从高血压出血性中风误诊误治探讨合理的降血压治疗
作者：郑小敏 周秀珍
单位：郑小敏(福建省急救中心， 福州 350001)；周秀珍(福建省立医院神经内科)
关键词：
中国急救医学000931 自1995年以来，我们共抢救了高血压危象136人，另有7例是高血压出血性中风被误诊为高血压危象而进行了快速降压治疗，造成了不良后果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男5例，女2例，年龄56～79岁。其中蛛网膜下腔出血2例，小脑出血2例 ，脑叶出血2例，脑干出血1例。所有病例都有高血压病史，发病时意识清楚，心肺无明显异 常，无明显神经定位体征，血压均比平日高出30%～50%，均被误诊为高血压危象而进行了快 速降压治疗。用药后发生意识不清3例，意识淡漠4例；心跳骤停1例；频发室早2例，心 动过缓 3例；呼吸频速3例，呼吸不规则1例。3例危重病例做了动脉血氧饱和度测定均降至50%～70% 的危险水平。好转5例，死亡2例。
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1.2 典型病例介绍
例1，女，56岁，情绪激动后出现头痛，头晕2小时，高血压病史7～8年，平日血压20～22. 7/12.7～14.7 kPa(150～170/95～110 mmHg)。查体：BP 220/120 mmHg，神清答切，面潮 红，颈略抵抗。HR 88次/分，律齐，双肺(-)，NS(-)，拟高血压危象留诊观察，予佩尔地平 10 mg静滴15～20滴/分钟。静滴1小时左右血压下降至9.3/5.3 kPa(70/40 mmHg)，病人意 识不清，面色苍白，大汗淋漓，脉细速，瞳孔略不等大，对光反射迟钝，颈有抵抗，克氏 征(+)，布氏(+)，双巴氏征(+)，眼底检查见双眼玻璃体膜下片状出血。立即停输佩尔地平 ，予多巴胺升压，但心跳逐渐减慢，出现室性逸搏并骤停，立即予心肺复苏获成功。临床诊 断：蛛网膜下腔出血，经抢救无效，次日死亡。
例2，男68岁，因头晕头痛并呕吐1小时入院，高血压病史5～6年，体检，BP 34.7/17.3 k Pa(260/130 mmHg)，神清，答切。颅N(-)四肢肌力正常，病理征(-)。拟高血压危象收观察 。予立其丁10 mg静滴降压。当血压降至16/12 kPa(120/90 mmHg)时，病人意识模糊，面色 苍白，额有冷汗，颈有抵抗，双眼可见水平眼震，双侧巴氏征(±)，立即予以升压。脑CT检 查示小脑小量出血，经抢救病人好转出院。
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2 讨论
2.1 高血压性出血性中风误诊为高血压危象的原因：从本资料我们发现，有高血压病史的 老年人，当发生蛛网膜下腔出血，小脑、脑干或脑叶出血时，如出血量不多，病初只有头晕 、头痛、呕吐，而意识清楚，并无明显定位体征，且血压明显升高时，容易被误诊为高血压 危象。老年人不典型出血性中风多因动脉硬化、动脉瘤破裂、出血速度慢、量少、且多伴脑 萎缩，可延迟出现颅高压表现。据临床观察及文献报道[1，2]，上述部位的出 血，部分病人没有神经定位体征，老年蛛网膜下腔出血有20%～30%病人无头痛及脑膜刺激征 ，甚至脑CT也未能确定诊断，而有些小量的小脑半球出血无任何体征，难以小脑体征的有无 来判断是否为小脑出血。近年随着CT和MRI的普及，发现了许多临床难以发现的不典型脑出 血病例，这些病灶多分布在脑叶，其次是小脑、丘脑、脑室、脑干等脑的“静区”[3 ，4]。亦有个别病例是由于医生经验不足而误诊。
2.2 快速降压对出血性中风的不良后果 由于脑的灌注压等于平均动脉压减去平均颅内压 的差，当颅内出血颅内压增高时，机体通过生理调节使平均动脉压升高以保证脑的血流灌注 ，而脑的血流量与脑的灌注压呈正比与脑的血管阻力呈反比。当用药物 强制降低血压时，如这种改变超过脑血管自动调节的下限时，脑血流量将随脑灌注压下降呈 线性减少，终将产生脑缺血，甚至脑梗死[5]。本组观察到，在快速降压中，病人 发生了意识丧失，呼吸、循环衰竭。有的血压虽“正常范围”，但低于患于本身基础血压， 就已发生意识不清。其次亦可使老年人原有的冠状动脉粥样硬化性心脏病进一步缺血，搏出 量减少，心律失常，甚至心肌梗死。
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2.3 对高血压性出血性中风的合理降血压治疗探讨 目前对脑出血的抗高血压治疗尚有争 议，但大多数文献认为血压持续升高可引起脑水肿与脑疝，并加重出血或再出血，因而主张 抗高血压治疗。笔者以为对于颅高压引起的血压增高，降颅压是根本。如脱水、利尿、镇静 剂、血肿穿刺引流、脑室穿刺外引流或腰穿刺放液等，只有颅内压下降了，血压才会自然下 降 。如盲目追求将血压降至“正常”水平是很危险的。Brott等[6]主张若血压低于24 .0/14 kPa则不必降压，若在24.0～30.7/14.0～16.0 kPa持续超过60分钟，或>30.7 /16.0 kPa超过20分钟则小心降压，但亦认为降颅压尤为重要。笔者认为有必要提出，对原 有高血压的病人就使其血压维持在比基础更高一些水平；对于蛛网膜下腔出血病人更要谨慎 。因为出血部位附近血管常剧烈痉挛，过低的血压必将加重其缺血导致恶性后果。因此，临 床对诊断高血压危象或脑病的病人要注意排除不典型出血性中风，在降压治疗过程中密切观 察，如病情无改善或恶化则应重新考虑诊断，并应迅速将血压恢复原先水平，及时行脑CT检 查以免误治。
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[参考文献]
[1]王秀田，谢秀芬，张勇.自发性蛛网膜下腔出血400例临床分析.实用内科 杂志，1995，15(1)：664.
[2]张挽时，徐家兴，李云伟，等.28例小脑出血的临床与CT分析.中华神经精神 科杂志，1991，24(4)：244.
[3]扬耀波，黎红华.无偏瘫型脑出血的临床与CT分析.临床神经病学，1995，8( 4)：228.
[4]宋丽华.不典型脑干出血的临床分析.临床神经病学杂志，1995，8(5 )：287.
[5]史玉泉.实用神经病学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1994.1 093.
[6]Brott T, Reed RL. Intensive care for acute in the community hospital setting the first 24 hours.Stroke, 1989, 20: 694.
[收稿：2000-02-18，修回：2000-06-25], 百拇医药
单位：郑小敏(福建省急救中心， 福州 350001)；周秀珍(福建省立医院神经内科)
关键词：
中国急救医学000931 自1995年以来，我们共抢救了高血压危象136人，另有7例是高血压出血性中风被误诊为高血压危象而进行了快速降压治疗，造成了不良后果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男5例，女2例，年龄56～79岁。其中蛛网膜下腔出血2例，小脑出血2例 ，脑叶出血2例，脑干出血1例。所有病例都有高血压病史，发病时意识清楚，心肺无明显异 常，无明显神经定位体征，血压均比平日高出30%～50%，均被误诊为高血压危象而进行了快 速降压治疗。用药后发生意识不清3例，意识淡漠4例；心跳骤停1例；频发室早2例，心 动过缓 3例；呼吸频速3例，呼吸不规则1例。3例危重病例做了动脉血氧饱和度测定均降至50%～70% 的危险水平。好转5例，死亡2例。
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1.2 典型病例介绍
例1，女，56岁，情绪激动后出现头痛，头晕2小时，高血压病史7～8年，平日血压20～22. 7/12.7～14.7 kPa(150～170/95～110 mmHg)。查体：BP 220/120 mmHg，神清答切，面潮 红，颈略抵抗。HR 88次/分，律齐，双肺(-)，NS(-)，拟高血压危象留诊观察，予佩尔地平 10 mg静滴15～20滴/分钟。静滴1小时左右血压下降至9.3/5.3 kPa(70/40 mmHg)，病人意 识不清，面色苍白，大汗淋漓，脉细速，瞳孔略不等大，对光反射迟钝，颈有抵抗，克氏 征(+)，布氏(+)，双巴氏征(+)，眼底检查见双眼玻璃体膜下片状出血。立即停输佩尔地平 ，予多巴胺升压，但心跳逐渐减慢，出现室性逸搏并骤停，立即予心肺复苏获成功。临床诊 断：蛛网膜下腔出血，经抢救无效，次日死亡。
例2，男68岁，因头晕头痛并呕吐1小时入院，高血压病史5～6年，体检，BP 34.7/17.3 k Pa(260/130 mmHg)，神清，答切。颅N(-)四肢肌力正常，病理征(-)。拟高血压危象收观察 。予立其丁10 mg静滴降压。当血压降至16/12 kPa(120/90 mmHg)时，病人意识模糊，面色 苍白，额有冷汗，颈有抵抗，双眼可见水平眼震，双侧巴氏征(±)，立即予以升压。脑CT检 查示小脑小量出血，经抢救病人好转出院。
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2 讨论
2.1 高血压性出血性中风误诊为高血压危象的原因：从本资料我们发现，有高血压病史的 老年人，当发生蛛网膜下腔出血，小脑、脑干或脑叶出血时，如出血量不多，病初只有头晕 、头痛、呕吐，而意识清楚，并无明显定位体征，且血压明显升高时，容易被误诊为高血压 危象。老年人不典型出血性中风多因动脉硬化、动脉瘤破裂、出血速度慢、量少、且多伴脑 萎缩，可延迟出现颅高压表现。据临床观察及文献报道[1，2]，上述部位的出 血，部分病人没有神经定位体征，老年蛛网膜下腔出血有20%～30%病人无头痛及脑膜刺激征 ，甚至脑CT也未能确定诊断，而有些小量的小脑半球出血无任何体征，难以小脑体征的有无 来判断是否为小脑出血。近年随着CT和MRI的普及，发现了许多临床难以发现的不典型脑出 血病例，这些病灶多分布在脑叶，其次是小脑、丘脑、脑室、脑干等脑的“静区”[3 ，4]。亦有个别病例是由于医生经验不足而误诊。
2.2 快速降压对出血性中风的不良后果 由于脑的灌注压等于平均动脉压减去平均颅内压 的差，当颅内出血颅内压增高时，机体通过生理调节使平均动脉压升高以保证脑的血流灌注 ，而脑的血流量与脑的灌注压呈正比与脑的血管阻力呈反比。当用药物 强制降低血压时，如这种改变超过脑血管自动调节的下限时，脑血流量将随脑灌注压下降呈 线性减少，终将产生脑缺血，甚至脑梗死[5]。本组观察到，在快速降压中，病人 发生了意识丧失，呼吸、循环衰竭。有的血压虽“正常范围”，但低于患于本身基础血压， 就已发生意识不清。其次亦可使老年人原有的冠状动脉粥样硬化性心脏病进一步缺血，搏出 量减少，心律失常，甚至心肌梗死。
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2.3 对高血压性出血性中风的合理降血压治疗探讨 目前对脑出血的抗高血压治疗尚有争 议，但大多数文献认为血压持续升高可引起脑水肿与脑疝，并加重出血或再出血，因而主张 抗高血压治疗。笔者以为对于颅高压引起的血压增高，降颅压是根本。如脱水、利尿、镇静 剂、血肿穿刺引流、脑室穿刺外引流或腰穿刺放液等，只有颅内压下降了，血压才会自然下 降 。如盲目追求将血压降至“正常”水平是很危险的。Brott等[6]主张若血压低于24 .0/14 kPa则不必降压，若在24.0～30.7/14.0～16.0 kPa持续超过60分钟，或>30.7 /16.0 kPa超过20分钟则小心降压，但亦认为降颅压尤为重要。笔者认为有必要提出，对原 有高血压的病人就使其血压维持在比基础更高一些水平；对于蛛网膜下腔出血病人更要谨慎 。因为出血部位附近血管常剧烈痉挛，过低的血压必将加重其缺血导致恶性后果。因此，临 床对诊断高血压危象或脑病的病人要注意排除不典型出血性中风，在降压治疗过程中密切观 察，如病情无改善或恶化则应重新考虑诊断，并应迅速将血压恢复原先水平，及时行脑CT检 查以免误治。
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[参考文献]
[1]王秀田，谢秀芬，张勇.自发性蛛网膜下腔出血400例临床分析.实用内科 杂志，1995，15(1)：664.
[2]张挽时，徐家兴，李云伟，等.28例小脑出血的临床与CT分析.中华神经精神 科杂志，1991，24(4)：244.
[3]扬耀波，黎红华.无偏瘫型脑出血的临床与CT分析.临床神经病学，1995，8( 4)：228.
[4]宋丽华.不典型脑干出血的临床分析.临床神经病学杂志，1995，8(5 )：287.
[5]史玉泉.实用神经病学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1994.1 093.
[6]Brott T, Reed RL. Intensive care for acute in the community hospital setting the first 24 hours.Stroke, 1989, 20: 694.
[收稿：2000-02-18，修回：2000-06-25], 百拇医药