骨外固定加压治疗胫骨干骨不连
作者：周仲安 李起鸿 杨柳
单位：第三军医大学西南医院骨科，重庆 400038
关键词：胫骨不连；骨外固定；加压治疗
中国矫形外科杂志000910
摘 要 目的：通过观察半环槽式外固定器治疗胫骨骨不连的治疗效果，评价加压外固定对骨损伤修复的作用。方法：采用半环槽式外固定器骨外加压固定治疗胫骨干骨不连49例(男37例，女12例)，骨不连时间为7～132个月。其中7例感染性骨不连偏侧性骨缺损者，行病灶清除开放性植骨；5例感染性骨不连行病灶清除、内固定物取出、小腿皮瓣转位；10例骨不连、骨缺损伴伤肢短缩者，行胫骨干骺端截骨或骨骺牵伸延长。结果：植骨全部成活，创面植皮获Ⅰ期愈合，肢体延长幅度4.5～13.5cm，平均7.5cm，达到预期目标，49例患者均于术后2.5～10个月，获得骨愈合，平均5.4个月。结论：骨外固定加压治疗胫骨干骨不连不仅具有确实的效果，而且有以下优点：(1)方法简便、创伤小、局部血运干扰少；(2)在局部感染的条件下仍可使用；(3)骨端始终保持有均匀的压应力和肢体功能锻炼时产生的生理应力刺激，有利于促进骨愈合；(4)可配合肢体延长联合使用，既治愈了骨不连，又均衡了双下肢长度，有利于肢体功能恢复。
, http://www.100md.com
中图分类号 R683.42 文献标识码 A
文章编号 1005-8478(2000)09-0866-03
The treatment of Tibialnon-union with Compressive External Fixtor.
ZHOU Zhong-an,LI Qi-hong,YANG Liu.
(Department of Orthopaedics,The Southwest Hospital,The Third Military Medical University.Chongqing,400038.)
Abstract Objective:Through observing the effect of half-ring fixator on the treatment of tibial non-union,to evaluate the compressive external fixation on the repairment of bone defect.Mothed:49 cases (37 cases male,12 cases female)of tibial non-union (the non-union occurred from 7 to 132 months)were treated by half-ring external fixator.meanwhile,7 cases accompanied by infection and bone defect treated with bone graft,5 cases accompanied by infection treated with internal fixtor remove and local flap transfer,10 cases accompanied by limbshorten treated with limb-lengthening at the same time of compressive fixation treatment.Result:18 cases of closed fracture with fixed failure.18 cases with infection(36.7%),10 case present,shorten limb with bone defect,the length of bone defect was from 2 to 10cm(mean 4.8cm).All cases were treated by half-ring external fixator with compnession.and opening bene graft were used in 7 cases with bone infection and defect,local transfered flap in 5 cases with bone exposure,bone lengthening in 10 case with limb shortening. Result:All cases had got perfect bone healing, healing time were from 2.5 months to 10 months.average 5.4 months.The limb shortening in 10 cases were corrected by bone lengthening,the length was from 4.5～13.5cm.average 7.5cm,the function of joint were improved.Conclusion:Compression external fixation is an effective method for treatment of tibial non-union.
, 百拇医药
Key words Tibial non-union External fixation Compressive fixation
骨不连是骨折常见的并发症之一。在高能所致的胫骨干骨折中常因原始创伤严重，初期处理不当，骨感染而发生骨折不连接。有文献报道，胫骨骨折后并发骨不连的发生率较高，特别是开放性胫骨骨折并发感染后，骨不连的发生率高达64%[1，2]，但随着对骨形成的生物学和生物力学认识的深入，骨不连治疗的成功率已有明显提高。因骨不连的治疗比较复杂，方法很多，如何选择认识不一。我们从1982年开始采用骨外固定治疗骨不连、感染性骨不连、骨缺损伴伤肢短缩性骨不连49例，取得了满意效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料 49例中男37例，女12例。年龄2～56岁，平均27岁。骨不连的时间7～132个月，平均18.4个月。闭合性骨折18例，开放性骨折31例(占总数的63.3%)。骨折并发骨感染18例(占总数36.7%，其中有3例为闭合性骨折切开内固定术后感染)。因固定不良和过早活动导致骨不连25例。院前曾接受过手术治疗者42例，其中1次者23例、2次者15例、3次者3例、4次者1例。入院时伴伤肢短缩者10例，缺损范围2～10cm，平均4.8cm。8例骨不连因多次手术切除硬化骨和植骨失败造成2～8cm骨缺损(平均为4.6cm)。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 本组49例均用半环槽式外固定器进行骨不连断端间加压外固定治疗。骨不连近心段穿放1～2组直径2～2.5mm的交叉克氏针，远心段穿放2组交叉克氏针。交叉角25°～45°。组装外固定器，使骨端紧密接触加压，术后1～2周再适当加压1～2次。如有成角或旋转畸形，在穿针前先行手法矫正。骨端不稳定，腓骨已愈合者，手术斜形截断腓骨或段切。术中不剥离骨膜或尽量少剥离，不打通髓腔，只适当修整硬化骨端，使之能接受轴向加压。7例感染性骨不连，曾多次行病灶死骨清除后造成偏侧性骨缺损，术中再次彻底清创，取自体松质骨植骨。5例因感染多次手术形成窦道瘢痕，软组织缺损，内固定物及骨外露的患者，在加压外固定后彻底清除感染病灶，取出内固定物，行小腿皮瓣转位修复创面。10例伴骨缺损伤肢短缩者，在采用加压外固定治疗骨不连的同时，行胫骨上干骺端截骨延长6例，胫骨下干骺端截骨延长1例，胫骨上下干骺端联合截骨延长1例，胫骨上、下骨骺牵伸延长各1例。
1.3 治疗结果 49例骨不连经骨外加压固定治疗，均于术后2.5～10个月获得骨性愈合，平均为5.4个月。局部切口表浅感染3例、针道感染1例，经换药、更换感染处钢针后愈合。7例骨感染偏侧性骨缺损骨不连，经开放性植骨，加速了缺损区骨愈合。5例感染性骨不连经病灶清除、取出内固定物、切除窦道瘢痕、小腿皮瓣转位后均获创面Ⅰ期愈合。10例伴缺损伤肢短缩者，经行胫骨干骺端截骨或骨骺牵伸延长，恢复了肢体长度，延长幅度4.5～13.5cm，平均7.5cm。骨不连与延长区骨愈合时间为3～10个月，病人跛行步态与关节功能较术前明显改善。(图1～3)
, 百拇医药
图1 男，5岁 图1A 术前 左胫骨开放性骨折骨感染伴骨缺损6cm。图1B 术后 左胫骨上干骺端截骨延长骨不连加压骨外固定。图1C 术后7个月 胫骨上端延长8cm骨延长区骨及骨不连均已愈合，拆除骨外固定。 图2 男，11岁 图2A 术前 右下肢短缩跛行5年，右胫骨骨不连短缩8cm。图2B 术后 右胫骨上干骺端截骨延长，右胫骨骨不连加压骨外固定。图2C 术后14个月 胫骨上端延长8.5cm骨延长区骨及骨不连均骨愈合，拆除骨外固定器后2个月信访照片。图3 男，46岁 图3A 术前 左胫骨开放性骨折伴骨缺损4.5cm，骨折不连接10个月。图3B 术后 左胫骨上端切开修整骨断端加压胫骨下干骺端截骨延长骨外固定术后1个半月延长4.5cm。图3C 术后6个月 左胫骨骨不连及骨延长区骨均愈合，拆除骨外固定。
2 讨 论
2.1骨不连的原因与预防 骨不连是多种不同因素联合作用的结果，除全身因素外，最主要的是不利于骨折愈合的应力作用，如肌肉收缩、肢体的重力、肢体活动时产生的剪力及旋转力。开放性骨折早期处理不当、骨感染、骨折固定不良和过早活动等都是导致骨不连发生的重要原因。因此在骨折治疗过程中应仔细寻找、分析那些不利于骨折愈合的因素，当骨折愈合时间延长时，首先应改善固定方式，改善固定与功能锻炼的关系。开放性骨折常伴有严重的软组织损伤，加上小腿局部软组织少、血循环差的解剖特点，极易并发感染及骨不连，治疗时应在彻底清创的基础上，用坚强内固定或骨外固定稳定骨折端。有软组织缺损者，应积极修复创面，但切勿在张力下勉强缝合创面，否则易引起血运障碍及组织坏死，导致骨感染及骨外露。一旦发生感染应尽早取出内固定，使用有效抗菌素，采用远离感染区闭合穿针加压外固定，该方法不仅有利于感染控制，也有利于骨折愈合[3，4]。
, 百拇医药
2.2 骨不连的治疗 骨不连的愈合主要取决于骨端的牢稳固定和生物活性两个因素。通过85Sr和99Tc同位素骨扫描证明[3，4]：大多数骨不连的骨端均有良好的血运，具有良好的成骨活性，骨不连的发生主要在于骨断端缺乏牢稳固定。骨外固定能有效控制骨断端间扭转及成角，而不影响伤肢的功能锻炼。早期下地适当负重，充分发挥肌肉收缩时产生于骨端的挤压作用，有利于骨断端间的接触紧密和持续嵌插。加压促进骨折愈合理论由Wolff最早提出，他认为压应力能改变间质细胞的电性和电化学环境，使间质细胞的成骨潜在能力被激活。同时加压的生物学效应还能改善细胞功能、增加局部血供、增加成骨细胞的活性[5]。
本组采用多平面半环槽式外固定器，使用直径为2.5mm的弹性钢针，既能牢稳固定骨折端，又能使骨端具有生理状态的应力刺激，有利于骨愈合。本组10例骨不连、骨缺损伴伤肢短缩的病人，在加压治疗骨不连的同时经行胫骨干骺端截骨延长和胫骨骨骺牵伸延长，恢复了伤肢长度，获得满意的效果。
, 百拇医药
上述资料表明：骨外加压固定治疗胫骨干骨不连具有确实的效果，并且还具有以下优点：(1)方法简便、创伤小、对局部血运干扰少；(2)在局部有感染的情况下仍可使用；(3)骨端始终保持均匀的压应力刺激和肢体功能锻炼时产生的生理应力刺激有利于促进骨愈合；(4)对感染性骨不连、骨缺损伴伤肢短缩可配合肢体延长联合使用，既治愈了骨不连，又均衡了下肢长度，改善了肢体功能。(本文附图见936页)
作者简介：周仲安(1945-)，男，湖南新化人，副主任医师，副教授。研究方向：脊柱疾病及骨折，四肢骨折、骨不连、骨缺损、肢体短缩、肢体延长等。电话：(023)65318301×7351
参考文献：
[1] Okhotsky VP,et al.The treatment of non-union and Pseudarthrosis of the long bong with thick nails[J].Injury,1978,10:92.
, 百拇医药
[2] Muller ME,et al.Treatment of non-union in fractures of long bones[J]. Clin Orthop,1979,138:141.
[3] 李起鸿，区伯平，吴继明，等.加压外固定治疗骨折不连接[J].中华骨科杂志，1987，7:247.
[4] 李起鸿，周仲安，马树枝，等.下肢短缩伴骨不连与骨缺损患者的加压外固定与肢体延长治疗[J].中华外科杂志，1990，3:161.
[5] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等主编.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1991，68.
(收稿：2000-03-21 修回：2000-04-18), http://www.100md.com
单位：第三军医大学西南医院骨科，重庆 400038
关键词：胫骨不连；骨外固定；加压治疗
中国矫形外科杂志000910
摘 要 目的：通过观察半环槽式外固定器治疗胫骨骨不连的治疗效果，评价加压外固定对骨损伤修复的作用。方法：采用半环槽式外固定器骨外加压固定治疗胫骨干骨不连49例(男37例，女12例)，骨不连时间为7～132个月。其中7例感染性骨不连偏侧性骨缺损者，行病灶清除开放性植骨；5例感染性骨不连行病灶清除、内固定物取出、小腿皮瓣转位；10例骨不连、骨缺损伴伤肢短缩者，行胫骨干骺端截骨或骨骺牵伸延长。结果：植骨全部成活，创面植皮获Ⅰ期愈合，肢体延长幅度4.5～13.5cm，平均7.5cm，达到预期目标，49例患者均于术后2.5～10个月，获得骨愈合，平均5.4个月。结论：骨外固定加压治疗胫骨干骨不连不仅具有确实的效果，而且有以下优点：(1)方法简便、创伤小、局部血运干扰少；(2)在局部感染的条件下仍可使用；(3)骨端始终保持有均匀的压应力和肢体功能锻炼时产生的生理应力刺激，有利于促进骨愈合；(4)可配合肢体延长联合使用，既治愈了骨不连，又均衡了双下肢长度，有利于肢体功能恢复。
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中图分类号 R683.42 文献标识码 A
文章编号 1005-8478(2000)09-0866-03
The treatment of Tibialnon-union with Compressive External Fixtor.
ZHOU Zhong-an,LI Qi-hong,YANG Liu.
(Department of Orthopaedics,The Southwest Hospital,The Third Military Medical University.Chongqing,400038.)
Abstract Objective:Through observing the effect of half-ring fixator on the treatment of tibial non-union,to evaluate the compressive external fixation on the repairment of bone defect.Mothed:49 cases (37 cases male,12 cases female)of tibial non-union (the non-union occurred from 7 to 132 months)were treated by half-ring external fixator.meanwhile,7 cases accompanied by infection and bone defect treated with bone graft,5 cases accompanied by infection treated with internal fixtor remove and local flap transfer,10 cases accompanied by limbshorten treated with limb-lengthening at the same time of compressive fixation treatment.Result:18 cases of closed fracture with fixed failure.18 cases with infection(36.7%),10 case present,shorten limb with bone defect,the length of bone defect was from 2 to 10cm(mean 4.8cm).All cases were treated by half-ring external fixator with compnession.and opening bene graft were used in 7 cases with bone infection and defect,local transfered flap in 5 cases with bone exposure,bone lengthening in 10 case with limb shortening. Result:All cases had got perfect bone healing, healing time were from 2.5 months to 10 months.average 5.4 months.The limb shortening in 10 cases were corrected by bone lengthening,the length was from 4.5～13.5cm.average 7.5cm,the function of joint were improved.Conclusion:Compression external fixation is an effective method for treatment of tibial non-union.
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Key words Tibial non-union External fixation Compressive fixation
骨不连是骨折常见的并发症之一。在高能所致的胫骨干骨折中常因原始创伤严重，初期处理不当，骨感染而发生骨折不连接。有文献报道，胫骨骨折后并发骨不连的发生率较高，特别是开放性胫骨骨折并发感染后，骨不连的发生率高达64%[1，2]，但随着对骨形成的生物学和生物力学认识的深入，骨不连治疗的成功率已有明显提高。因骨不连的治疗比较复杂，方法很多，如何选择认识不一。我们从1982年开始采用骨外固定治疗骨不连、感染性骨不连、骨缺损伴伤肢短缩性骨不连49例，取得了满意效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料 49例中男37例，女12例。年龄2～56岁，平均27岁。骨不连的时间7～132个月，平均18.4个月。闭合性骨折18例，开放性骨折31例(占总数的63.3%)。骨折并发骨感染18例(占总数36.7%，其中有3例为闭合性骨折切开内固定术后感染)。因固定不良和过早活动导致骨不连25例。院前曾接受过手术治疗者42例，其中1次者23例、2次者15例、3次者3例、4次者1例。入院时伴伤肢短缩者10例，缺损范围2～10cm，平均4.8cm。8例骨不连因多次手术切除硬化骨和植骨失败造成2～8cm骨缺损(平均为4.6cm)。
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1.2 治疗方法 本组49例均用半环槽式外固定器进行骨不连断端间加压外固定治疗。骨不连近心段穿放1～2组直径2～2.5mm的交叉克氏针，远心段穿放2组交叉克氏针。交叉角25°～45°。组装外固定器，使骨端紧密接触加压，术后1～2周再适当加压1～2次。如有成角或旋转畸形，在穿针前先行手法矫正。骨端不稳定，腓骨已愈合者，手术斜形截断腓骨或段切。术中不剥离骨膜或尽量少剥离，不打通髓腔，只适当修整硬化骨端，使之能接受轴向加压。7例感染性骨不连，曾多次行病灶死骨清除后造成偏侧性骨缺损，术中再次彻底清创，取自体松质骨植骨。5例因感染多次手术形成窦道瘢痕，软组织缺损，内固定物及骨外露的患者，在加压外固定后彻底清除感染病灶，取出内固定物，行小腿皮瓣转位修复创面。10例伴骨缺损伤肢短缩者，在采用加压外固定治疗骨不连的同时，行胫骨上干骺端截骨延长6例，胫骨下干骺端截骨延长1例，胫骨上下干骺端联合截骨延长1例，胫骨上、下骨骺牵伸延长各1例。
1.3 治疗结果 49例骨不连经骨外加压固定治疗，均于术后2.5～10个月获得骨性愈合，平均为5.4个月。局部切口表浅感染3例、针道感染1例，经换药、更换感染处钢针后愈合。7例骨感染偏侧性骨缺损骨不连，经开放性植骨，加速了缺损区骨愈合。5例感染性骨不连经病灶清除、取出内固定物、切除窦道瘢痕、小腿皮瓣转位后均获创面Ⅰ期愈合。10例伴缺损伤肢短缩者，经行胫骨干骺端截骨或骨骺牵伸延长，恢复了肢体长度，延长幅度4.5～13.5cm，平均7.5cm。骨不连与延长区骨愈合时间为3～10个月，病人跛行步态与关节功能较术前明显改善。(图1～3)
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图1 男，5岁 图1A 术前 左胫骨开放性骨折骨感染伴骨缺损6cm。图1B 术后 左胫骨上干骺端截骨延长骨不连加压骨外固定。图1C 术后7个月 胫骨上端延长8cm骨延长区骨及骨不连均已愈合，拆除骨外固定。 图2 男，11岁 图2A 术前 右下肢短缩跛行5年，右胫骨骨不连短缩8cm。图2B 术后 右胫骨上干骺端截骨延长，右胫骨骨不连加压骨外固定。图2C 术后14个月 胫骨上端延长8.5cm骨延长区骨及骨不连均骨愈合，拆除骨外固定器后2个月信访照片。图3 男，46岁 图3A 术前 左胫骨开放性骨折伴骨缺损4.5cm，骨折不连接10个月。图3B 术后 左胫骨上端切开修整骨断端加压胫骨下干骺端截骨延长骨外固定术后1个半月延长4.5cm。图3C 术后6个月 左胫骨骨不连及骨延长区骨均愈合，拆除骨外固定。
2 讨 论
2.1骨不连的原因与预防 骨不连是多种不同因素联合作用的结果，除全身因素外，最主要的是不利于骨折愈合的应力作用，如肌肉收缩、肢体的重力、肢体活动时产生的剪力及旋转力。开放性骨折早期处理不当、骨感染、骨折固定不良和过早活动等都是导致骨不连发生的重要原因。因此在骨折治疗过程中应仔细寻找、分析那些不利于骨折愈合的因素，当骨折愈合时间延长时，首先应改善固定方式，改善固定与功能锻炼的关系。开放性骨折常伴有严重的软组织损伤，加上小腿局部软组织少、血循环差的解剖特点，极易并发感染及骨不连，治疗时应在彻底清创的基础上，用坚强内固定或骨外固定稳定骨折端。有软组织缺损者，应积极修复创面，但切勿在张力下勉强缝合创面，否则易引起血运障碍及组织坏死，导致骨感染及骨外露。一旦发生感染应尽早取出内固定，使用有效抗菌素，采用远离感染区闭合穿针加压外固定，该方法不仅有利于感染控制，也有利于骨折愈合[3，4]。
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2.2 骨不连的治疗 骨不连的愈合主要取决于骨端的牢稳固定和生物活性两个因素。通过85Sr和99Tc同位素骨扫描证明[3，4]：大多数骨不连的骨端均有良好的血运，具有良好的成骨活性，骨不连的发生主要在于骨断端缺乏牢稳固定。骨外固定能有效控制骨断端间扭转及成角，而不影响伤肢的功能锻炼。早期下地适当负重，充分发挥肌肉收缩时产生于骨端的挤压作用，有利于骨断端间的接触紧密和持续嵌插。加压促进骨折愈合理论由Wolff最早提出，他认为压应力能改变间质细胞的电性和电化学环境，使间质细胞的成骨潜在能力被激活。同时加压的生物学效应还能改善细胞功能、增加局部血供、增加成骨细胞的活性[5]。
本组采用多平面半环槽式外固定器，使用直径为2.5mm的弹性钢针，既能牢稳固定骨折端，又能使骨端具有生理状态的应力刺激，有利于骨愈合。本组10例骨不连、骨缺损伴伤肢短缩的病人，在加压治疗骨不连的同时经行胫骨干骺端截骨延长和胫骨骨骺牵伸延长，恢复了伤肢长度，获得满意的效果。
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上述资料表明：骨外加压固定治疗胫骨干骨不连具有确实的效果，并且还具有以下优点：(1)方法简便、创伤小、对局部血运干扰少；(2)在局部有感染的情况下仍可使用；(3)骨端始终保持均匀的压应力刺激和肢体功能锻炼时产生的生理应力刺激有利于促进骨愈合；(4)对感染性骨不连、骨缺损伴伤肢短缩可配合肢体延长联合使用，既治愈了骨不连，又均衡了下肢长度，改善了肢体功能。(本文附图见936页)
作者简介：周仲安(1945-)，男，湖南新化人，副主任医师，副教授。研究方向：脊柱疾病及骨折，四肢骨折、骨不连、骨缺损、肢体短缩、肢体延长等。电话：(023)65318301×7351
参考文献：
[1] Okhotsky VP,et al.The treatment of non-union and Pseudarthrosis of the long bong with thick nails[J].Injury,1978,10:92.
, 百拇医药
[2] Muller ME,et al.Treatment of non-union in fractures of long bones[J]. Clin Orthop,1979,138:141.
[3] 李起鸿，区伯平，吴继明，等.加压外固定治疗骨折不连接[J].中华骨科杂志，1987，7:247.
[4] 李起鸿，周仲安，马树枝，等.下肢短缩伴骨不连与骨缺损患者的加压外固定与肢体延长治疗[J].中华外科杂志，1990，3:161.
[5] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等主编.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1991，68.
(收稿：2000-03-21 修回：2000-04-18), http://www.100md.com