健侧下肢组合血管皮瓣桥携游离(骨)皮瓣转移修复对侧下肢严重创伤
作者：宋一平 刘宏滨 孙俊 藏谋生 雷会宁 陈启忠 张传开 王善松 张庆涛 童迅
单位：解放军第97医院骨科，江苏徐州 221004
关键词：带蒂薄皮瓣；创伤；胫后血管；血管造影；皮瓣桥
中国矫形外科杂志000926 摘要 目的：探讨下肢严重创伤需行游离组织移植而患侧下肢无血管可供吻接时的修复方法。方法：健侧小腿胫后血管蒂与带蒂保留真皮下血管网皮瓣组成皮瓣桥，携带皮瓣或骨皮瓣转移修复患肢。结果：6周后经血管造影皮瓣与周围组织血运建立。断蒂后皮瓣与骨皮瓣一期成活，后期复查移植骨成活并且增粗。结论：下肢严重创伤无血管可供吻接时健侧胫后血管皮瓣桥可作为一种理想的供血途径，这为下肢严重创伤提供一种新的修复方法。
中图分类号 R683.42 文献标识码 B
, http://www.100md.com 文章编号 1005-8478(2000)09-0904-02
Severe low limb trauma reconstruction by free(bone)
flap bridged by posterior tibialvascular flaps from the healthy leg
SONG Yi-ping LIU Hong-bin SUN Jun ZANG Mou-sheng LEI Hui-ning， et al
下肢严重创伤后软组织缺损、骨外露伴血管损伤在临床上处理难度较大。我科收治3例下肢严重创伤患者，采用健侧下肢带胫后血管皮瓣桥携游离(骨)皮瓣转移重建骨支架、修复软组织缺损的创面，治疗效果满意，现报告如下：
1 病例报告
, 百拇医药
1.1 病例1，男性，34岁，因爆炸伤致左小腿开放性骨折于1997年11月3日入院，查体：左小腿自膝部向下至踝上皮肤软组织缺损30cm×18cm，膝关节开放外露，胫腓骨中下段骨折，足背动脉损伤。治疗：①左小腿清创。②切取侧胸皮瓣38cm×16cm。③取右小腿内侧带蒂保留真皮下血管网皮瓣10cm×8cm制成皮管备用。④游离出胫后血管12cm，在远端切断。⑤将胫后血管通过皮管与游离的侧胸皮瓣血管吻合。⑥侧胸皮瓣覆盖创面。⑦用2枚斯氏针分别于踝上10cm及跟骨贯穿平行固定双下肢。供区植皮。术后6周断蒂，皮瓣成活(图1～4)。
1.2 病例2，男性，30岁，煤矿工人。因被机器绞伤左小腿于1997年6月入院。检查：左小腿从膝下至踝关节30cm×10cm创面，胫骨下段粉碎骨折，部分缺损。腓骨大部分缺损。左踝开放性脱位。左足无血运。胫前后血管撕脱缺损。急诊手术，清创后，胫前、后动脉用移植的大隐静脉吻合修复其连续性。通血后左足血运恢复。取侧胸皮瓣33cm×11cm覆盖创面，右小腿取胫后动脉，近端离断，制成皮瓣桥，与侧胸皮瓣血管吻合，通血后皮瓣血运好。术后6周断蒂，皮瓣成活。
, http://www.100md.com
2 讨 论
2.1手术指征 该术式技术要求较高，操作难度大，术后观察护理工作繁重，手术创伤也较大，因而应严格掌握手术指征。一般应同时满足下列条件：①患肢严重创伤伴骨感染、骨缺损与软组织缺损必须采用游离组织瓣移植才能修复。②患肢无可供吻接的血管，有时血管存在，但因创伤、炎症、水肿等因素无法保证通血质量。③健侧小腿无损伤且血管正常。④患者能耐受手术创伤及长时间的卧床与体位固定。⑤术者须有娴熟的显微外科技术。
2.2 皮瓣的选择 皮瓣的选择主要根据患肢的伤情而选定。创面巨大选用侧胸皮瓣，覆盖完全且皮瓣薄外形好。伴有骨缺损时选用腓骨皮瓣能同时修复骨与软组织缺损。
2.3 皮瓣桥的设计 本组第1例患者采用带胫后血管的小腿内侧皮瓣，术中及术后发现小腿内侧皮瓣皮下脂肪较厚，作成皮管后包裹较紧且容易打折，因而影响静脉回流而产生血管危象。另外小腿内侧皮瓣切取不好容易造成皮瓣坏死。所以我们选用小腿内侧带蒂保留真皮下血管网皮瓣制成皮管包裹胫后血管蒂，此设计具有以下优点：①切取容易。②皮瓣薄，制成皮管后皮管宽松且不容易打折。③不影响血供。④手术时间短且创伤小。
, 百拇医药
2.4 断蒂时间 因创伤复杂携带的皆为复合组织瓣，断蒂时间也较长。为研究皮瓣血运建立情况从而确定断蒂时间，我们在皮瓣转移后第6周时进行血管造影。造影证实皮瓣与创基创缘之间血循环完全建立。因而确定6周断蒂是安全的。
2.5 术后及康复护理 采用双斯氏针平行固定固定确实，便于交换敷料，病人可行膝、髋关节活动。还可利用斯氏针将下肢悬吊，减轻肿胀，促进静脉回流同时可防止压疮的形成。术后应严密观察皮瓣的血运情况，出现危象及时探查。断蒂后除采用主动肢体功能锻炼外，以CPM机行关节被动锻炼，改变膝关节僵硬，促进肢体循环及消肿。
图1 术前情况 图2 带蒂薄皮瓣切取制备 图3 术后情况 图4 皮瓣成活良好。
作者简介：宋一平(1954-),男，山东淄博人，主任医师，主研方向：手、显外科，创伤骨科。电话：(0516)3462954×2040(办)
(收稿：2000-02-17), http://www.100md.com
单位：解放军第97医院骨科，江苏徐州 221004
关键词：带蒂薄皮瓣；创伤；胫后血管；血管造影；皮瓣桥
中国矫形外科杂志000926 摘要 目的：探讨下肢严重创伤需行游离组织移植而患侧下肢无血管可供吻接时的修复方法。方法：健侧小腿胫后血管蒂与带蒂保留真皮下血管网皮瓣组成皮瓣桥，携带皮瓣或骨皮瓣转移修复患肢。结果：6周后经血管造影皮瓣与周围组织血运建立。断蒂后皮瓣与骨皮瓣一期成活，后期复查移植骨成活并且增粗。结论：下肢严重创伤无血管可供吻接时健侧胫后血管皮瓣桥可作为一种理想的供血途径，这为下肢严重创伤提供一种新的修复方法。
中图分类号 R683.42 文献标识码 B
, http://www.100md.com 文章编号 1005-8478(2000)09-0904-02
Severe low limb trauma reconstruction by free(bone)
flap bridged by posterior tibialvascular flaps from the healthy leg
SONG Yi-ping LIU Hong-bin SUN Jun ZANG Mou-sheng LEI Hui-ning， et al
下肢严重创伤后软组织缺损、骨外露伴血管损伤在临床上处理难度较大。我科收治3例下肢严重创伤患者，采用健侧下肢带胫后血管皮瓣桥携游离(骨)皮瓣转移重建骨支架、修复软组织缺损的创面，治疗效果满意，现报告如下：
1 病例报告
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1.1 病例1，男性，34岁，因爆炸伤致左小腿开放性骨折于1997年11月3日入院，查体：左小腿自膝部向下至踝上皮肤软组织缺损30cm×18cm，膝关节开放外露，胫腓骨中下段骨折，足背动脉损伤。治疗：①左小腿清创。②切取侧胸皮瓣38cm×16cm。③取右小腿内侧带蒂保留真皮下血管网皮瓣10cm×8cm制成皮管备用。④游离出胫后血管12cm，在远端切断。⑤将胫后血管通过皮管与游离的侧胸皮瓣血管吻合。⑥侧胸皮瓣覆盖创面。⑦用2枚斯氏针分别于踝上10cm及跟骨贯穿平行固定双下肢。供区植皮。术后6周断蒂，皮瓣成活(图1～4)。
1.2 病例2，男性，30岁，煤矿工人。因被机器绞伤左小腿于1997年6月入院。检查：左小腿从膝下至踝关节30cm×10cm创面，胫骨下段粉碎骨折，部分缺损。腓骨大部分缺损。左踝开放性脱位。左足无血运。胫前后血管撕脱缺损。急诊手术，清创后，胫前、后动脉用移植的大隐静脉吻合修复其连续性。通血后左足血运恢复。取侧胸皮瓣33cm×11cm覆盖创面，右小腿取胫后动脉，近端离断，制成皮瓣桥，与侧胸皮瓣血管吻合，通血后皮瓣血运好。术后6周断蒂，皮瓣成活。
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2 讨 论
2.1手术指征 该术式技术要求较高，操作难度大，术后观察护理工作繁重，手术创伤也较大，因而应严格掌握手术指征。一般应同时满足下列条件：①患肢严重创伤伴骨感染、骨缺损与软组织缺损必须采用游离组织瓣移植才能修复。②患肢无可供吻接的血管，有时血管存在，但因创伤、炎症、水肿等因素无法保证通血质量。③健侧小腿无损伤且血管正常。④患者能耐受手术创伤及长时间的卧床与体位固定。⑤术者须有娴熟的显微外科技术。
2.2 皮瓣的选择 皮瓣的选择主要根据患肢的伤情而选定。创面巨大选用侧胸皮瓣，覆盖完全且皮瓣薄外形好。伴有骨缺损时选用腓骨皮瓣能同时修复骨与软组织缺损。
2.3 皮瓣桥的设计 本组第1例患者采用带胫后血管的小腿内侧皮瓣，术中及术后发现小腿内侧皮瓣皮下脂肪较厚，作成皮管后包裹较紧且容易打折，因而影响静脉回流而产生血管危象。另外小腿内侧皮瓣切取不好容易造成皮瓣坏死。所以我们选用小腿内侧带蒂保留真皮下血管网皮瓣制成皮管包裹胫后血管蒂，此设计具有以下优点：①切取容易。②皮瓣薄，制成皮管后皮管宽松且不容易打折。③不影响血供。④手术时间短且创伤小。
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2.4 断蒂时间 因创伤复杂携带的皆为复合组织瓣，断蒂时间也较长。为研究皮瓣血运建立情况从而确定断蒂时间，我们在皮瓣转移后第6周时进行血管造影。造影证实皮瓣与创基创缘之间血循环完全建立。因而确定6周断蒂是安全的。
2.5 术后及康复护理 采用双斯氏针平行固定固定确实，便于交换敷料，病人可行膝、髋关节活动。还可利用斯氏针将下肢悬吊，减轻肿胀，促进静脉回流同时可防止压疮的形成。术后应严密观察皮瓣的血运情况，出现危象及时探查。断蒂后除采用主动肢体功能锻炼外，以CPM机行关节被动锻炼，改变膝关节僵硬，促进肢体循环及消肿。
图1 术前情况 图2 带蒂薄皮瓣切取制备 图3 术后情况 图4 皮瓣成活良好。
作者简介：宋一平(1954-),男，山东淄博人，主任医师，主研方向：手、显外科，创伤骨科。电话：(0516)3462954×2040(办)
(收稿：2000-02-17), http://www.100md.com