早期股骨头缺血性坏死的手术治疗
作者：吴道存 于学忠 张成 崔文胜
单位：胜利油田胜北医院骨科，东营市德州路150号 257064
关键词：股骨头坏死；髓芯减压；手术；骨移植
中国矫形外科杂志000925 摘要 股骨头缺血性坏死的早期诊断和治疗对本病的预后意义极大。自1992年6月～1996年9月，我们对27例Ficat 0～Ⅲ期的34个髋关节行经颈开窗髓芯减压自体骨移植手术治疗，平均随访37月，以全国首届骨坏死会议百分法评定手术效果。疗效总体优良率70.1%，Ⅱ期以前优良率85.3%，治疗效果良好。本手术优点为能够有效降低骨内压，改善髓内微循坏；死骨清除直接彻底，松质骨植入利于骨的重建和预防关节软骨塌陷；CPM机应用利于关节软骨的修复，股骨头结构重建和关节功能恢复。本手术适用于股骨头缺血性坏死的早期病人，尤其是Ficat 0～Ⅱa期。
中图分类号 R681.8 文献标识码 B
, 百拇医药
文章编号 1005-8478(2000)09-0903-02
Surgical Treatment for Avascular Necrosis of Femoral Head at Early Stage
WU Dao-cun YU Xue-zhong ZHANG Cheng Cun Wen-sheng
自1992年6月～1996年9月，我们采用经颈开窗髓芯减压自体骨移植治疗Ficat 0～Ⅲ期的股骨头缺血性坏死27例34髋，疗效满意。
1 材料与方法
1.1 一般资料 27例病人，34个髋关节，7例为双侧股骨头坏死。其中男20例，女7例，年龄34～66岁，平均43.6岁，因其他疾病长期服用糖皮质激素病史者9例，长期饮酒史者17例，1例无明显致病危险因素。术前根据临床表现及影像学检查按Ficat分期：0期1髋，Ⅰ期17髋，Ⅱ期12髋(Ⅱa7髋，Ⅱb5髋)，Ⅲ期4髋。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 患者仰卧位，行持续硬膜外麻醉，取髋关节前外侧S～P切口，显露髋关节，自股骨颈开窗2cm×2cm大小，以刮匙及磨钻切除死骨，磨钻仔细磨至关节软骨面下骨面，彻底清除死骨，术中可见关节软骨面颜色灰暗、无光泽，Ⅱb及Ⅲ期病人软骨面有裂隙或稍微塌陷，按之有“乒乓球”感。以C型臂X线机透视观察与术前影像检查相比较观察死骨清除是否彻底。彻底清除死骨后，在术野内髂骨“揭盖”，取盖下足量松质骨及骨髓植入减压及开窗区，窗口仍以股骨颈开窗部皮质骨块覆盖，紧密缝合关节囊等软组织以固定开窗部。取骨部位以髂骨皮质骨折“揭盖”原位覆盖。术中注意保护股外侧皮神经及避免切断股直肌。术后无需行患肢牵引维持，第2d将患肢置于CPM机行髋关节被动功能锻炼1～2月，卧床2月，3月后下地不负重活动。
2 结 果
所有病人均获随访，随访时间27～56月，平均37月。随访内容包括髋关节疼痛情况、功能及关节活动度。随访时间为术后1月、3月、6月、1年，1年后每半年随访1次。随访发现2例Ⅲ期病人于术后2年及4年因病变进展致Ⅳ期而行全髋关节置换术。其他病人髋关节疼痛消失或仅轻微疼痛，髋关节功能明显改善。X线表现为病变无进展或囊性变、硬化灶塌陷死骨部分被新生骨替代，股骨头外形完整。所有病例均无开窗部位骨折发生。因随访时间不一，疗效判定均以最后随访时得分判断。疗效判定以全国首届骨坏死会议成人股骨头缺血性坏死疗效评价法(百分法)为评定标准。结果如下：
, 百拇医药
表1 34髋术前术后疗效评价表
术 前
术 后
临床评价
X线评价
总体评价
30.5
31.6
62.1
46
35.2
81.6
表2 各期病人术前术后疗效评价表 分 期
, 百拇医药
术 前
术 后
0
Ⅰ
Ⅱa
Ⅱb
Ⅲ
96
74
55
53
37
100
93
, 百拇医药
83
66
39.5
根据病人的最后疗效得分评定治疗效果。优90分，良75～89分，可60～74分，差40分。计算总体优良率为70.1%，Ⅱ期以前治疗优良率为85.3%，由表中也可以看出治疗前后患者临床评价及X线评价均高于术前，Ⅱ期以前病人治疗效果较好。
3 讨 论
早期诊断和治疗对本病的预后和最终结局有很大意义，随着人们对本病认识的提高和MRI对本病的诊断有很高的特异性和敏感性，使得本病的早期诊断成为可能，而早期治疗方法也较多，如髓芯减压术，髓芯减压术并植骨术，髓芯减压并电刺激治疗术，股骨头旋转截骨术，带血管蒂的骨移植术等，对各种治疗方法的评价褒贬不一，如髓芯减压术自1964年由Ficat和Arlet应用以来，对其有效性就有许多不同意见，Solomon以该方法作为治疗股骨头缺血性坏死的主要方法，而Camp和Colwell却认为该方法有明显的并发症[1](指股骨近端开窗处骨折)，Mont在对24个报告1 206个髋关节的此类手术效果从临床效果、影像学表现及是否需要行进一步其他手术治疗3个方面进行综合分析后得出结论，该方法对早期病人治疗效果良好，其临床有效率Ⅰ期84%，Ⅱ期65%，Ⅲ期47%[2]。尽管各家意见不一，但基本上一致认为该方法适于治疗早期病人，早期治疗能够有效延缓行全髋置换的时间。我们在传统的髓芯减压术式的基础上加以改良，采用经颈开窗髓芯减压并自体骨移植治疗早期股骨头坏死，我们认为本手术具有以下优点：(1)其治疗理论依据在于其发病机制，本手术髓腔与外界打通，能够有效降低骨内压，改善髓内微循环，患者术后疼痛消失便为骨内压降低的有力证据。(2)本手术能够更为直接彻底地清除死骨，植入自体松质骨便于周围正常骨组织的“爬行替代”，完成骨的重建过程，骨髓中的基质细胞也有较强的成骨能力。(3)股骨颈开窗处以原位开窗骨块植入，相当于局部微小骨折，术后经卧床休息后愈合良好，能有效地防止股骨颈开窗部位骨质强度减弱而发生骨折。另外，死骨去除后充分植入松质骨对关节软骨也起一定的支撑作用，防止关节软骨的进一步塌陷。(4)CPM机功能锻炼能够有效地增加关节软骨的营养，有利于关节软骨的修复和股骨头结构的重建，并防止病变的进展，有利于髋关节功能的恢复。
, 百拇医药
作者简介：吴道存(1944-),男，山东郓城人，主任医师。研究方向：矫形外科，脊柱外科。电话：(0546)8721797(办)
参考文献：
[1] Camp JF,Colwell CW, Jr, Core decompression of the fomoral head for osteonecrosis[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1986,68:1 313～1 319.
[2] Mont MA, Hungerford DS. Nonk-traumatic avascaular necrosis of femoral head[J]. J Bone Joint Surg(Am) 1995,77:459～474.
(收稿：1999-12-13 修回：2000-03-14), 百拇医药
单位：胜利油田胜北医院骨科，东营市德州路150号 257064
关键词：股骨头坏死；髓芯减压；手术；骨移植
中国矫形外科杂志000925 摘要 股骨头缺血性坏死的早期诊断和治疗对本病的预后意义极大。自1992年6月～1996年9月，我们对27例Ficat 0～Ⅲ期的34个髋关节行经颈开窗髓芯减压自体骨移植手术治疗，平均随访37月，以全国首届骨坏死会议百分法评定手术效果。疗效总体优良率70.1%，Ⅱ期以前优良率85.3%，治疗效果良好。本手术优点为能够有效降低骨内压，改善髓内微循坏；死骨清除直接彻底，松质骨植入利于骨的重建和预防关节软骨塌陷；CPM机应用利于关节软骨的修复，股骨头结构重建和关节功能恢复。本手术适用于股骨头缺血性坏死的早期病人，尤其是Ficat 0～Ⅱa期。
中图分类号 R681.8 文献标识码 B
, 百拇医药
文章编号 1005-8478(2000)09-0903-02
Surgical Treatment for Avascular Necrosis of Femoral Head at Early Stage
WU Dao-cun YU Xue-zhong ZHANG Cheng Cun Wen-sheng
自1992年6月～1996年9月，我们采用经颈开窗髓芯减压自体骨移植治疗Ficat 0～Ⅲ期的股骨头缺血性坏死27例34髋，疗效满意。
1 材料与方法
1.1 一般资料 27例病人，34个髋关节，7例为双侧股骨头坏死。其中男20例，女7例，年龄34～66岁，平均43.6岁，因其他疾病长期服用糖皮质激素病史者9例，长期饮酒史者17例，1例无明显致病危险因素。术前根据临床表现及影像学检查按Ficat分期：0期1髋，Ⅰ期17髋，Ⅱ期12髋(Ⅱa7髋，Ⅱb5髋)，Ⅲ期4髋。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 患者仰卧位，行持续硬膜外麻醉，取髋关节前外侧S～P切口，显露髋关节，自股骨颈开窗2cm×2cm大小，以刮匙及磨钻切除死骨，磨钻仔细磨至关节软骨面下骨面，彻底清除死骨，术中可见关节软骨面颜色灰暗、无光泽，Ⅱb及Ⅲ期病人软骨面有裂隙或稍微塌陷，按之有“乒乓球”感。以C型臂X线机透视观察与术前影像检查相比较观察死骨清除是否彻底。彻底清除死骨后，在术野内髂骨“揭盖”，取盖下足量松质骨及骨髓植入减压及开窗区，窗口仍以股骨颈开窗部皮质骨块覆盖，紧密缝合关节囊等软组织以固定开窗部。取骨部位以髂骨皮质骨折“揭盖”原位覆盖。术中注意保护股外侧皮神经及避免切断股直肌。术后无需行患肢牵引维持，第2d将患肢置于CPM机行髋关节被动功能锻炼1～2月，卧床2月，3月后下地不负重活动。
2 结 果
所有病人均获随访，随访时间27～56月，平均37月。随访内容包括髋关节疼痛情况、功能及关节活动度。随访时间为术后1月、3月、6月、1年，1年后每半年随访1次。随访发现2例Ⅲ期病人于术后2年及4年因病变进展致Ⅳ期而行全髋关节置换术。其他病人髋关节疼痛消失或仅轻微疼痛，髋关节功能明显改善。X线表现为病变无进展或囊性变、硬化灶塌陷死骨部分被新生骨替代，股骨头外形完整。所有病例均无开窗部位骨折发生。因随访时间不一，疗效判定均以最后随访时得分判断。疗效判定以全国首届骨坏死会议成人股骨头缺血性坏死疗效评价法(百分法)为评定标准。结果如下：
, 百拇医药
表1 34髋术前术后疗效评价表
术 前
术 后
临床评价
X线评价
总体评价
30.5
31.6
62.1
46
35.2
81.6
表2 各期病人术前术后疗效评价表 分 期
, 百拇医药
术 前
术 后
0
Ⅰ
Ⅱa
Ⅱb
Ⅲ
96
74
55
53
37
100
93
, 百拇医药
83
66
39.5
根据病人的最后疗效得分评定治疗效果。优90分，良75～89分，可60～74分，差40分。计算总体优良率为70.1%，Ⅱ期以前治疗优良率为85.3%，由表中也可以看出治疗前后患者临床评价及X线评价均高于术前，Ⅱ期以前病人治疗效果较好。
3 讨 论
早期诊断和治疗对本病的预后和最终结局有很大意义，随着人们对本病认识的提高和MRI对本病的诊断有很高的特异性和敏感性，使得本病的早期诊断成为可能，而早期治疗方法也较多，如髓芯减压术，髓芯减压术并植骨术，髓芯减压并电刺激治疗术，股骨头旋转截骨术，带血管蒂的骨移植术等，对各种治疗方法的评价褒贬不一，如髓芯减压术自1964年由Ficat和Arlet应用以来，对其有效性就有许多不同意见，Solomon以该方法作为治疗股骨头缺血性坏死的主要方法，而Camp和Colwell却认为该方法有明显的并发症[1](指股骨近端开窗处骨折)，Mont在对24个报告1 206个髋关节的此类手术效果从临床效果、影像学表现及是否需要行进一步其他手术治疗3个方面进行综合分析后得出结论，该方法对早期病人治疗效果良好，其临床有效率Ⅰ期84%，Ⅱ期65%，Ⅲ期47%[2]。尽管各家意见不一，但基本上一致认为该方法适于治疗早期病人，早期治疗能够有效延缓行全髋置换的时间。我们在传统的髓芯减压术式的基础上加以改良，采用经颈开窗髓芯减压并自体骨移植治疗早期股骨头坏死，我们认为本手术具有以下优点：(1)其治疗理论依据在于其发病机制，本手术髓腔与外界打通，能够有效降低骨内压，改善髓内微循环，患者术后疼痛消失便为骨内压降低的有力证据。(2)本手术能够更为直接彻底地清除死骨，植入自体松质骨便于周围正常骨组织的“爬行替代”，完成骨的重建过程，骨髓中的基质细胞也有较强的成骨能力。(3)股骨颈开窗处以原位开窗骨块植入，相当于局部微小骨折，术后经卧床休息后愈合良好，能有效地防止股骨颈开窗部位骨质强度减弱而发生骨折。另外，死骨去除后充分植入松质骨对关节软骨也起一定的支撑作用，防止关节软骨的进一步塌陷。(4)CPM机功能锻炼能够有效地增加关节软骨的营养，有利于关节软骨的修复和股骨头结构的重建，并防止病变的进展，有利于髋关节功能的恢复。
, 百拇医药
作者简介：吴道存(1944-),男，山东郓城人，主任医师。研究方向：矫形外科，脊柱外科。电话：(0546)8721797(办)
参考文献：
[1] Camp JF,Colwell CW, Jr, Core decompression of the fomoral head for osteonecrosis[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1986,68:1 313～1 319.
[2] Mont MA, Hungerford DS. Nonk-traumatic avascaular necrosis of femoral head[J]. J Bone Joint Surg(Am) 1995,77:459～474.
(收稿：1999-12-13 修回：2000-03-14), 百拇医药