努力提高胰头癌外科治疗的效果
努力提高胰头癌外科治疗的效果
钟守先
关键词：胰头癌 外科治疗
胰头癌是一种极难治疗的恶性肿瘤,外科治疗目前仍是唯一有效的治疗方法，然其手术切除率低，并发症多，创伤大，死亡率高，而远期效果又很差。美国外科医师学会统计1983～1984年间胰腺癌外科治疗的情况，其切除率为11.9%，手术死亡率8.9%，5年生存率为4.0%。我国黄志强教授1989年统计了一些医院中80年代1?005例的胰头癌外科治疗的情况，手术死亡率为20%，5年生存率仅4.1%。然而近年来国内外的报道，在手术切除率、手术死亡率、并发症发生率和远期疗效方面都有了不同程度的改善，这一成果的确来之不易，但尚不理想。本文回顾了近20年来国内外治疗胰头癌的情况并提出一些设想以期提高胰头癌的治疗效果。
一、进一步提高胰头癌根治术的早期疗效
, 百拇医药
以往评价胰头癌根治术疗效的主要标志是手术死亡率。目前在世界范围内手术死亡率在大医院中几乎都下降到5%左右，有了明显的进展。其原因是多方面的，如重视了围手术期的处理、医用材料及手术器械的改善、肠内外营养的发展、抗生素的进步等，特别是外科技术的提高，也许这种手术比较集中地由有经验的外科医师进行操作也是一个重要的原因，因为有不少连续行Whipple's术而无手术死亡的报道(表1)。
表1 部分学者在不同时期连续行胰十二指肠切除术无手术死亡的情况[1]
学者
报道时间
学院
连续手术例数
Howard
, 百拇医药
1968年
Philadelphia
41
Warren
1973年
Lahey Clinic
56
钟守先
1985年
北京协和医院
51
Trede
1991年
, http://www.100md.com
Mannheim
144
Warshaw
1995年
M.G.H
160
Yeo,Cameron
1997年
Johns Hopkins
190
但是，毕竟尚有5%左右的手术死亡率，而在有些医院死亡率更高， 这和术后胰瘘和出血两种主要并发症的高发生率有关。因此必须重视防止并发症的发生。
, http://www.100md.com
胰腺空肠吻合口瘘的发生率据目前的统计在13%左右，而一旦发生这种情况，可造成17%左右的病人死亡[1]。这比以前已有了明显的进步，然而近年来也有不少报道这一并发症的发生率更低的情况，如Trede 1997年报道557例中胰肠吻合口瘘52例(9.4%)，其中死亡7例(13%)。北京协和医院1980～1996年310例Whipple's手术后发生胰腺空肠吻合口瘘19例(6.0%)，死亡3例(15.7%)。胰腺空肠吻合瘘发生率下降的原因主要是：(1)重视吻合技术，无论是端端套入、端侧粘膜对粘膜或是其他吻合方法，防止瘘的关键是保证吻合口空肠的血运良好，吻合口缝合仔细，特别是胰管空肠吻合时应用了无创的细针严密缝合。(2)重视吻合口附近肠襻内的引流减压，因部分病人吻合口附近的肠襻在术后可能有运动功能的紊乱，腔内胆汁、胰液和肠液的淤积、压力增高，加上各种消化酶的激活，使吻合口难以愈合而裂开。(3)重视术后病人的周身情况及应用了控制胃酸、减少胰液和肠液分泌等药物。这些综合措施确实在减少吻合口瘘上起了很大的作用。即使发生了瘘，因有了减压的措施，并有肠内外营养支持，亦易于在短期内愈合，使这一并发症的死亡率有所下降。
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另一并发症是出血，这也是一种危险性极大的并发症。目前其发生率仍占10%左右，一旦发生，其死亡率占1/3。出血分为胃肠道出血和腹膜后手术野的出血。胃肠道出血无论是吻合口(胰腺空肠或胃空肠)出血，或是胃肠道应激性溃疡出血，多数病例可在急诊内窥镜下确诊并经保守治疗后好转，只有少数病例因出血量大，需再次手术结扎血管止血。另一类为手术野的出血，这类出血往往是由于病人凝血功能较差，后腹膜结扎止血不彻底，特别是胰钩突部有小的血管未结扎好或脱落，造成活跃的出血。如果每分钟的出血量大于2～3 ml时，保守治疗常常效果不佳，需要手术止血。但有些病例因出血部位深在，前面又有多个吻合口及肠襻遮挡，出血的小血管回缩入组织难以找到，所以要求在可疑出血的地方缝扎止血，否则预后危险。另一种大出血往往与瘘或腹腔内感染有关，大的血管被腐蚀而突然溃破出血，可以破入腹腔造成内出血，也可破入肠腔而为消化道出血，这类病人必须立即再次手术，只有结扎了出血血管才能治愈。
术后出血是造成胰十二指肠切除术后并发症死亡的一个重要原因，但是以往不像重视预防胰瘘那样重视防止出血，以致这一并发症仍时有发生。因此要求在术中必须仔细止血，不能单纯要求缩短手术时间，是可以减少这一并发症的。
, 百拇医药
二、提高胰头癌根治术的晚期疗效
长期存活率是评价外科治疗胰头癌的最重要标志。然长期以来术后的5年生存率却很低，90年代以前的文献报道最高的为7.1%[2]。经过10年的努力，仍然进步不大，但毕竟有个别报道：远期疗效有了进展，有的5年生存率可达到20%～30%(表2)。
表2 胰头癌胰十二指肠切除术后长期存活率情况[1]
学者
报道时间
医院
病例数
5年生存率
(%)
, 百拇医药
Cooperman
1981年
Columbia N.Y
70
7.1
Lerut
1984年
Insel Spital.Bern
25
6.0
Jones
1985年
, http://www.100md.com
Toronto
28
7.0
Crace
1986年
UCLA
37
3.0
Conolly
1987年
Chicago Univ
89
3.4
, 百拇医药
钟守先
1991年
北京协和医院
82
7.1
Sarr
1993年
Mayo Clinic
104
10.0
Baumel
1994年
Coll.Franch Series
, 百拇医药
555
15.0
Klempnauer
1995年
M.H.Hannover
107
13.8
Yeo
1995年
Johns Hopkins
201
21.0
, 百拇医药 Trede
1997年
Mannheim
153
27.0
取得此进展的主要因素是胰头癌的早期诊断和手术切除的彻底性。
1.早期诊断：发现早期的病例显然是提高远期疗效的最有效方法。因为长期生存率与胰腺癌的分期是密切相关的(表3)。表3 胰腺癌UICC分期与5年生存率[3]
分期
T
N
, http://www.100md.com M
5年生存率(%)
1期
T1-T2
N0
M0
20～40
2期
T3
N0
M0
10～25
3期
, http://www.100md.com 任何T
N1
M0
10～15
4期
任何T
N0-N1
M1
0～8
由于近年来诊断技术的迅速发展，特别是内腔镜的超声、穿刺和对胰液、穿刺组织的Ki-ras基因等检查的开展,都提高了胰腺癌的检出, 使一些病人获得较早的诊断和治疗,并取得较好的治疗效果，如日本的103例小于直径2.0 cm的胰头癌获得30.3%的五年生存率。但是问题在于早期的胰腺癌没有任何症状, 或只有很轻微的消化道症状,病人根本不来就医，以后出现了一些特异性的症状，也只是先去内科或其他科就医。所以大部分病人来外科就医时病情已属2、3期甚至4期。因此，要通过早期诊断以提高长期存活率在相当长的一段时期内可能是困难的。故要求我们能寻找出更有效的发现早期病例的方法。
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2.提高切除胰头癌的彻底性：另一个提高疗效的重要原因是重视对2期、3期胰头癌的外科治疗。因为大多数的病人已属晚期，只有重视手术的彻底性，达到合理的切除范围，才能提高疗效。事实上，目前远期疗效之所以能提高主要是由于手术彻底而取得的[4]。Trede报道他们的98例胰头癌未切净或有镜下癌组织残存的病例，平均存活期只有10个月，最长存活只有2年，而153例外观上癌灶完全切除的病例其5年生存率可达30%。曾天定报道对30例2、3期胰头癌行包括部分门静脉切除的较彻底的手术，不但提高了手术切除率，并且提高了5年生存率。随访的27例中，12例死亡，平均生存期为18.6个月，存活的15例中有3例生存5年以上。
传统的Whipple手术的切除范围往往未能切净癌灶。1985年我们对已往按Whipple术切除的42例胰头癌标本的病理检查结果进行了分析，发现有33.3 %的病人在胰切面、门静脉壁及胰钩部或胆总管断端有癌组织残存[5]。1993年Willett等报道他们对切除标本进行仔细的复查，发现51%的病人其标本切缘呈阳性(包括38%的胰周软组织阳性)。有癌组织残留的病人术后生存一般不超过1年半。因此极大多数胰外科中心主张要“整块”切除，并在术后进行多种辅助治疗[6]。也就是说为了达到根治的目的需要在Whipple手术的基础上适当地扩大切除范围。
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鉴于胰腺癌的生物学特性，如易于向胰外组织浸润，较早发生血液或淋巴的转移。虽然手术时未发现，然隐匿的癌灶在尸体检验时可检查到其发生率很高，腹膜后可达58%，肝内的也很高。因此，对扩大的切除范围及其手术指征难以确定。经过十余年来的全胰切除及区域性切除的经验总结，对4期的胰头癌行扩大手术是徒劳的认识已无争议。然而，对2、3期的胰头癌进行扩大范围的切除，包括易被累及的淋巴结站的清扫是必要的，并且这种手术范围也适合于较小的胰头癌[6]。事实证明这些有较好疗效的报道都是重视了手术切除的彻底性而获得的[7]。我们认为合理的切除范围应包括：
1.肝总管以下的胆管、胆囊及其周围的淋巴结。
2.肝总动脉右下侧的软组织及淋巴结，腹腔动脉干周围的淋巴结。
3.远端1/2胃及Treitz韧带以下10?cm左右的空肠。我们一般不主张保留幽门，因为影响切除癌灶的彻底性。
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4.胰头颈及钩部。一般认为癌细胞在胰小叶间或胰管内蔓延大多在癌灶边缘3?cm之内。因此在门静脉左侧1.5?cm处断胰，多可将癌灶切净。切除胰钩必须包括钩尖。切除肠系膜上动脉右侧的软组织，应包括肠系膜上动脉及结肠中动脉根部的淋巴结。
5.部分后腹膜。要清除上界在肝下，下界至肾前的腹膜及软组织，包括腹主动脉周围的部分淋巴结。
6.如果癌组织只局部侵犯到门静脉，可以局部切除一部分静脉壁或一小段门静脉。
虽然，我们较早开展了扩大的Whipple手术，但总的效果不够理想，主要原因是选择的病例较晚。但积极地开展外科治疗毕竟提高了疗效，近年来1年生存率由43.0%提高到75.0%，2年及5年生存率亦分别从21.0%及7.1%提高到32.0%和9.8%。而能生存5年以上的都是UICC分期1期的病例。
三、开展综合性的治疗，期望进一步提高远期疗效
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胰头癌术后易于局部复发(胰床、腹膜后)及胰腺周围和肝转移。这是癌组织本身的生物学特性所决定的，也是远期疗效差的根本原因。因此，单靠手术已很难再进一步提高疗效，必须寻找更有效的方法。综合治疗将是一个最有发展前景的方法，已有报道将化学药物治疗(化疗)、放射治疗(放疗)、免疫治疗等作为手术前后的辅助治疗的报道，特别是术后辅助联合放化疗明显延长了平均生存期，其五年生存率亦有增长[8]。常用的方法是放置永久性化疗器进行局部灌注化疗，这样可较有效地控制肝转移，并对残留胰腺的转移也有一定的作用；而术后的放疗则可直接作用于胰床和后腹膜，延缓或控制局部复发；放化疗的联合可起到互补和增强的作用。Ishikawa于1994年报道20例胰头癌根治术后加肝动脉、门静脉双插管灌注化疗，其五年生存达54%。Beger于1998年报道26例术后加动脉插管化疗，四年生存率为48%。
更重要的是要寻求对病人损害小，疗效更好的药物和方法。近来有一种Gemzar的化疗药物，其副作用较小，可抑制胰腺癌的发展而延长生存期。免疫治疗的方法很多，目前尚无特殊有效的理想方法，但是可预见不久的将来可能会研究出很有效的自身免疫的治疗方法以改进治疗胰头癌的预后。基因治疗是根治肿瘤的最根本办法，目前虽然有了一些苗头，如抑制促癌的Ki-ras基因，或激活抗癌基因p16、p53、DPC4等可明显减弱胰腺癌细胞生长的速度，但目前尚在实验研究阶段，难以在临床应用。
, 百拇医药
作者单位：钟守先(中国医学科学院北京协和医院外科 100730)
参考文献
[1]Trede M,Saeger HD,Schwall G，et al.Resection of pancreatic cancer-surgical achievements. Langenbecks Arch Surg，1998，383:121-128.
[2]钟守先.扩大的Whipple手术的适应证和技术要求.实用肿瘤杂志,1991，6:5-7.
[3]Hermanek P,Sobin LH.UICC TNM classification of malignant tumors. 4th ed.Springer-Verlag. New York.1987.
, 百拇医药
[4]Yeo CJ,Cameron JL,Lillemoe KD,et al. Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas. 201 patients.Ann Surg，1995，221:721-731;discussion,731-733.
[5]钟守先,曾宪九,蔡力行.胰十二指肠切除术若干问题的探讨. 中华外科杂志，1985，23:721-726.
[6]Ozakih.Modern surgical treatment of pancreatic cancer. Int J Pancreatol，1994，16:121.
[7]Warshaw AL,Castillo CF.Pancreatic carcinoma.N Engl J Med,1992，326:455-465.
[8]Link KH, Formentini A, Leder G, et al. Resection and rediochemotherapy of pancreatic cancer-the future? Langenbecks Arch Surg,1998,383:134-144., 百拇医药
钟守先
关键词：胰头癌 外科治疗
胰头癌是一种极难治疗的恶性肿瘤,外科治疗目前仍是唯一有效的治疗方法，然其手术切除率低，并发症多，创伤大，死亡率高，而远期效果又很差。美国外科医师学会统计1983～1984年间胰腺癌外科治疗的情况，其切除率为11.9%，手术死亡率8.9%，5年生存率为4.0%。我国黄志强教授1989年统计了一些医院中80年代1?005例的胰头癌外科治疗的情况，手术死亡率为20%，5年生存率仅4.1%。然而近年来国内外的报道，在手术切除率、手术死亡率、并发症发生率和远期疗效方面都有了不同程度的改善，这一成果的确来之不易，但尚不理想。本文回顾了近20年来国内外治疗胰头癌的情况并提出一些设想以期提高胰头癌的治疗效果。
一、进一步提高胰头癌根治术的早期疗效
, 百拇医药
以往评价胰头癌根治术疗效的主要标志是手术死亡率。目前在世界范围内手术死亡率在大医院中几乎都下降到5%左右，有了明显的进展。其原因是多方面的，如重视了围手术期的处理、医用材料及手术器械的改善、肠内外营养的发展、抗生素的进步等，特别是外科技术的提高，也许这种手术比较集中地由有经验的外科医师进行操作也是一个重要的原因，因为有不少连续行Whipple's术而无手术死亡的报道(表1)。
表1 部分学者在不同时期连续行胰十二指肠切除术无手术死亡的情况[1]
学者
报道时间
学院
连续手术例数
Howard
, 百拇医药
1968年
Philadelphia
41
Warren
1973年
Lahey Clinic
56
钟守先
1985年
北京协和医院
51
Trede
1991年
, http://www.100md.com
Mannheim
144
Warshaw
1995年
M.G.H
160
Yeo,Cameron
1997年
Johns Hopkins
190
但是，毕竟尚有5%左右的手术死亡率，而在有些医院死亡率更高， 这和术后胰瘘和出血两种主要并发症的高发生率有关。因此必须重视防止并发症的发生。
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胰腺空肠吻合口瘘的发生率据目前的统计在13%左右，而一旦发生这种情况，可造成17%左右的病人死亡[1]。这比以前已有了明显的进步，然而近年来也有不少报道这一并发症的发生率更低的情况，如Trede 1997年报道557例中胰肠吻合口瘘52例(9.4%)，其中死亡7例(13%)。北京协和医院1980～1996年310例Whipple's手术后发生胰腺空肠吻合口瘘19例(6.0%)，死亡3例(15.7%)。胰腺空肠吻合瘘发生率下降的原因主要是：(1)重视吻合技术，无论是端端套入、端侧粘膜对粘膜或是其他吻合方法，防止瘘的关键是保证吻合口空肠的血运良好，吻合口缝合仔细，特别是胰管空肠吻合时应用了无创的细针严密缝合。(2)重视吻合口附近肠襻内的引流减压，因部分病人吻合口附近的肠襻在术后可能有运动功能的紊乱，腔内胆汁、胰液和肠液的淤积、压力增高，加上各种消化酶的激活，使吻合口难以愈合而裂开。(3)重视术后病人的周身情况及应用了控制胃酸、减少胰液和肠液分泌等药物。这些综合措施确实在减少吻合口瘘上起了很大的作用。即使发生了瘘，因有了减压的措施，并有肠内外营养支持，亦易于在短期内愈合，使这一并发症的死亡率有所下降。
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另一并发症是出血，这也是一种危险性极大的并发症。目前其发生率仍占10%左右，一旦发生，其死亡率占1/3。出血分为胃肠道出血和腹膜后手术野的出血。胃肠道出血无论是吻合口(胰腺空肠或胃空肠)出血，或是胃肠道应激性溃疡出血，多数病例可在急诊内窥镜下确诊并经保守治疗后好转，只有少数病例因出血量大，需再次手术结扎血管止血。另一类为手术野的出血，这类出血往往是由于病人凝血功能较差，后腹膜结扎止血不彻底，特别是胰钩突部有小的血管未结扎好或脱落，造成活跃的出血。如果每分钟的出血量大于2～3 ml时，保守治疗常常效果不佳，需要手术止血。但有些病例因出血部位深在，前面又有多个吻合口及肠襻遮挡，出血的小血管回缩入组织难以找到，所以要求在可疑出血的地方缝扎止血，否则预后危险。另一种大出血往往与瘘或腹腔内感染有关，大的血管被腐蚀而突然溃破出血，可以破入腹腔造成内出血，也可破入肠腔而为消化道出血，这类病人必须立即再次手术，只有结扎了出血血管才能治愈。
术后出血是造成胰十二指肠切除术后并发症死亡的一个重要原因，但是以往不像重视预防胰瘘那样重视防止出血，以致这一并发症仍时有发生。因此要求在术中必须仔细止血，不能单纯要求缩短手术时间，是可以减少这一并发症的。
, 百拇医药
二、提高胰头癌根治术的晚期疗效
长期存活率是评价外科治疗胰头癌的最重要标志。然长期以来术后的5年生存率却很低，90年代以前的文献报道最高的为7.1%[2]。经过10年的努力，仍然进步不大，但毕竟有个别报道：远期疗效有了进展，有的5年生存率可达到20%～30%(表2)。
表2 胰头癌胰十二指肠切除术后长期存活率情况[1]
学者
报道时间
医院
病例数
5年生存率
(%)
, 百拇医药
Cooperman
1981年
Columbia N.Y
70
7.1
Lerut
1984年
Insel Spital.Bern
25
6.0
Jones
1985年
, http://www.100md.com
Toronto
28
7.0
Crace
1986年
UCLA
37
3.0
Conolly
1987年
Chicago Univ
89
3.4
, 百拇医药
钟守先
1991年
北京协和医院
82
7.1
Sarr
1993年
Mayo Clinic
104
10.0
Baumel
1994年
Coll.Franch Series
, 百拇医药
555
15.0
Klempnauer
1995年
M.H.Hannover
107
13.8
Yeo
1995年
Johns Hopkins
201
21.0
, 百拇医药 Trede
1997年
Mannheim
153
27.0
取得此进展的主要因素是胰头癌的早期诊断和手术切除的彻底性。
1.早期诊断：发现早期的病例显然是提高远期疗效的最有效方法。因为长期生存率与胰腺癌的分期是密切相关的(表3)。表3 胰腺癌UICC分期与5年生存率[3]
分期
T
N
, http://www.100md.com M
5年生存率(%)
1期
T1-T2
N0
M0
20～40
2期
T3
N0
M0
10～25
3期
, http://www.100md.com 任何T
N1
M0
10～15
4期
任何T
N0-N1
M1
0～8
由于近年来诊断技术的迅速发展，特别是内腔镜的超声、穿刺和对胰液、穿刺组织的Ki-ras基因等检查的开展,都提高了胰腺癌的检出, 使一些病人获得较早的诊断和治疗,并取得较好的治疗效果，如日本的103例小于直径2.0 cm的胰头癌获得30.3%的五年生存率。但是问题在于早期的胰腺癌没有任何症状, 或只有很轻微的消化道症状,病人根本不来就医，以后出现了一些特异性的症状，也只是先去内科或其他科就医。所以大部分病人来外科就医时病情已属2、3期甚至4期。因此，要通过早期诊断以提高长期存活率在相当长的一段时期内可能是困难的。故要求我们能寻找出更有效的发现早期病例的方法。
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2.提高切除胰头癌的彻底性：另一个提高疗效的重要原因是重视对2期、3期胰头癌的外科治疗。因为大多数的病人已属晚期，只有重视手术的彻底性，达到合理的切除范围，才能提高疗效。事实上，目前远期疗效之所以能提高主要是由于手术彻底而取得的[4]。Trede报道他们的98例胰头癌未切净或有镜下癌组织残存的病例，平均存活期只有10个月，最长存活只有2年，而153例外观上癌灶完全切除的病例其5年生存率可达30%。曾天定报道对30例2、3期胰头癌行包括部分门静脉切除的较彻底的手术，不但提高了手术切除率，并且提高了5年生存率。随访的27例中，12例死亡，平均生存期为18.6个月，存活的15例中有3例生存5年以上。
传统的Whipple手术的切除范围往往未能切净癌灶。1985年我们对已往按Whipple术切除的42例胰头癌标本的病理检查结果进行了分析，发现有33.3 %的病人在胰切面、门静脉壁及胰钩部或胆总管断端有癌组织残存[5]。1993年Willett等报道他们对切除标本进行仔细的复查，发现51%的病人其标本切缘呈阳性(包括38%的胰周软组织阳性)。有癌组织残留的病人术后生存一般不超过1年半。因此极大多数胰外科中心主张要“整块”切除，并在术后进行多种辅助治疗[6]。也就是说为了达到根治的目的需要在Whipple手术的基础上适当地扩大切除范围。
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鉴于胰腺癌的生物学特性，如易于向胰外组织浸润，较早发生血液或淋巴的转移。虽然手术时未发现，然隐匿的癌灶在尸体检验时可检查到其发生率很高，腹膜后可达58%，肝内的也很高。因此，对扩大的切除范围及其手术指征难以确定。经过十余年来的全胰切除及区域性切除的经验总结，对4期的胰头癌行扩大手术是徒劳的认识已无争议。然而，对2、3期的胰头癌进行扩大范围的切除，包括易被累及的淋巴结站的清扫是必要的，并且这种手术范围也适合于较小的胰头癌[6]。事实证明这些有较好疗效的报道都是重视了手术切除的彻底性而获得的[7]。我们认为合理的切除范围应包括：
1.肝总管以下的胆管、胆囊及其周围的淋巴结。
2.肝总动脉右下侧的软组织及淋巴结，腹腔动脉干周围的淋巴结。
3.远端1/2胃及Treitz韧带以下10?cm左右的空肠。我们一般不主张保留幽门，因为影响切除癌灶的彻底性。
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4.胰头颈及钩部。一般认为癌细胞在胰小叶间或胰管内蔓延大多在癌灶边缘3?cm之内。因此在门静脉左侧1.5?cm处断胰，多可将癌灶切净。切除胰钩必须包括钩尖。切除肠系膜上动脉右侧的软组织，应包括肠系膜上动脉及结肠中动脉根部的淋巴结。
5.部分后腹膜。要清除上界在肝下，下界至肾前的腹膜及软组织，包括腹主动脉周围的部分淋巴结。
6.如果癌组织只局部侵犯到门静脉，可以局部切除一部分静脉壁或一小段门静脉。
虽然，我们较早开展了扩大的Whipple手术，但总的效果不够理想，主要原因是选择的病例较晚。但积极地开展外科治疗毕竟提高了疗效，近年来1年生存率由43.0%提高到75.0%，2年及5年生存率亦分别从21.0%及7.1%提高到32.0%和9.8%。而能生存5年以上的都是UICC分期1期的病例。
三、开展综合性的治疗，期望进一步提高远期疗效
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胰头癌术后易于局部复发(胰床、腹膜后)及胰腺周围和肝转移。这是癌组织本身的生物学特性所决定的，也是远期疗效差的根本原因。因此，单靠手术已很难再进一步提高疗效，必须寻找更有效的方法。综合治疗将是一个最有发展前景的方法，已有报道将化学药物治疗(化疗)、放射治疗(放疗)、免疫治疗等作为手术前后的辅助治疗的报道，特别是术后辅助联合放化疗明显延长了平均生存期，其五年生存率亦有增长[8]。常用的方法是放置永久性化疗器进行局部灌注化疗，这样可较有效地控制肝转移，并对残留胰腺的转移也有一定的作用；而术后的放疗则可直接作用于胰床和后腹膜，延缓或控制局部复发；放化疗的联合可起到互补和增强的作用。Ishikawa于1994年报道20例胰头癌根治术后加肝动脉、门静脉双插管灌注化疗，其五年生存达54%。Beger于1998年报道26例术后加动脉插管化疗，四年生存率为48%。
更重要的是要寻求对病人损害小，疗效更好的药物和方法。近来有一种Gemzar的化疗药物，其副作用较小，可抑制胰腺癌的发展而延长生存期。免疫治疗的方法很多，目前尚无特殊有效的理想方法，但是可预见不久的将来可能会研究出很有效的自身免疫的治疗方法以改进治疗胰头癌的预后。基因治疗是根治肿瘤的最根本办法，目前虽然有了一些苗头，如抑制促癌的Ki-ras基因，或激活抗癌基因p16、p53、DPC4等可明显减弱胰腺癌细胞生长的速度，但目前尚在实验研究阶段，难以在临床应用。
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作者单位：钟守先(中国医学科学院北京协和医院外科 100730)
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