纵隔镜在纵隔肿物诊断中的临床价值
纵隔镜在纵隔肿物诊断中的临床价值
刘向阳 张大为 张汝刚 汪良骏 赵峻
摘 要 目的 探讨纵隔镜在纵隔肿物诊断中的价值。方法 采用标准的纵隔镜检查术和扩大的纵隔镜检查术，对胸部CT等检查发现的纵隔肿物实施检查，获取气管周围、胸骨后、隆凸下以及双侧肺门等部位的肿物组织送病理检查。结果 60例患者中，有58例获得明确的病理诊断。其中恶性病变占51.7%(30/58)，良性病变占48.3%(28/58)。恶性病变中以小细胞未分化癌为多见，占恶性病变的36.7%(11/30)；其次为恶性淋巴瘤、转移性腺癌、转移性鳞癌等。良性病变中以淋巴结结核为多见，占良性病变的57.1%(16/28)；其次为结节病等。采用标准纵隔镜检查术的病例占93.3%(56/60)，获取肿物组织以2R区和4R区为最多，占86.7%(52/60)。结论 纵隔镜检查术是一种有价值的检查手段，可使一般常规检查难于确诊的纵隔肿物获取明确的病理诊断，以指导正确的治疗。
, 百拇医药
关键词：纵隔肿瘤/诊断；纵隔肿瘤/外科学；纵隔镜检查
我科1991年12月～1998年5月间为60例纵隔肿物的患者实行了纵隔镜检查术(mediastin-oscopy)，现报告如下。
材料与方法
一、一般资料
全组男37例，女23例。年龄13～67岁，平均44.1岁。在30例恶性病变中，男21例，平均年龄46.9岁；女9例，平均年龄39.3岁。28例良性病变中，男女各14例，平均年龄分别是41.5岁和43.6岁。另有2例男性患者纵隔镜检查未获取明确病理诊断。
适应证：(1)胸部CT和(或)MRI仅显示中纵隔及前纵隔肿物，主要指2R区、4R区、2L区、4L区、7区、10R区以及6区、5区和10L区的肿大淋巴结(图1)[1，2]，未发现肺及其他器官、部位病变者。(2)同时有肺部病变，但其他检查(如痰细胞学检查，纤维支气管镜检查或经皮肺穿刺或纵隔穿刺等)未能明确诊断为肺癌者。(3)部分临床已诊断为肺癌但无病理证实者，CT发现纵隔淋巴结肿大，为确定其病理类型(小细胞或非小细胞肺癌)及分期(即N2或N3)，以决定是否施行手术治疗。(4)无麻醉及手术禁忌者。
, 百拇医药
本组有17例伴有肺部病变，13例合并明显的上腔静脉压迫综合征，1例有声带麻痹，4例术前曾接受过化疗或放疗，2例曾有过恶性肿瘤病史。
二、检查方式选择
1.标准纵隔镜检查术(standard cervical mediastinoscopy, SCM)[3]：适应于肿物位于气管周围、右肺门及隆凸下者(2R、4R、2L、4L、10R和7区)。经颈部领式切口入气管前间隙，沿此间隙向下推进，显露上述区域的肿大淋巴结或纵隔肿物，并咬取活检。但SCM不能显露前纵隔、左肺门及主动脉窗等区域。由于纵隔的淋巴结主要分布于气管周围、双侧肺门、隆凸下及主动脉窗等处，而气管周围淋巴结肿大在临床上最为常见，是SCM显露最满意、取材最理想的部位，也是SCM的最佳检查区域。本组93.3%(56/60)的患者施行SCM。
, 百拇医药
图1 纵隔淋巴结分区示意图
2.扩大的纵隔检查术(extended media-stinoscopy)[4]：当肿物位于前纵隔或主动脉窗和左肺门处(6，5，10L区)，SCM不能到达此区域，经颈部切口入胸骨后间隙或经左右两侧胸骨旁第2或第3肋间切口，进入前纵隔或主动脉窗及左右肺门(注意尽可能避免损伤胸膜)，可比较满意的显露这些区域的肿物。由于临床上对前纵隔肿物采取纵隔穿刺活检，而单纯的主动脉窗及左肺门区肿物不多见，若伴有左肺病变，临床判断可手术切除时，即可直接开胸手术，故施行此类检查的患者较少。本组仅有4例患者做此检查，占6.7%(4/60)。这4例患者中有3例并发严重的上腔静脉压迫综合征，其中1例术前2 d出现严重的呼吸困难，用氮芥静脉注射症状缓解后，接受纵隔镜检查，其病理报告为胚胎癌；另外2例分别是淋巴母细胞瘤、小细胞未分化癌。4例中还有1例是恶性胸腺瘤。
结果
, 百拇医药
本组60例中有58例获得明确病理诊断，其中恶性病变30例，占51.7%；良性病变28例，占48.3%(表1)；另有2例患者未获明确诊断，其中1例术前已化疗3周期，术中渗血多，取材不满意，病理报告为肉芽肿组织及变性组织，但临床仍考虑为恶性病变；另1例显露范围不够，咬取的淋巴结报告为慢性炎症，后经开胸手术证实为右肺上叶低分化鳞癌并有肺门及纵隔淋巴结转移。30例恶性病变中，有12例合并明显的上腔静脉压迫综合征，伴呼吸困难；1例有声带麻痹。良性病变中也有1例合并上腔静脉压迫综合征，病理报告为淋巴结结核或结节病待鉴别，现临床仍在继续追踪引起的上腔静脉压迫综合征的原因。本组患者在术前影像学及临床诊断上大多考虑为恶性疾病，第一诊断为恶性淋巴瘤或淋巴结转移性癌的占绝大多数。尤其是在28例良性病变中，有近90%的患者术前第一诊断为恶性淋巴瘤或淋巴结转移癌。本组有4例患者术前已在外院接受过化疗或放疗，其中包括2例良性病患者(1例淋巴结结核患者已在外院按恶性淋巴瘤化疗达6周期，另1例结节病患者也按淋巴瘤化疗2周期)。
表1 58例纵隔镜检查病理结果
, http://www.100md.com
病理诊断
例数
百分比(%)
恶性病变
小细胞未分化癌
11
36.7
恶性淋巴瘤
6
20.0
转移性腺癌
5
16.5
, 百拇医药
转移性鳞癌
3
10.0
恶性胸腺瘤
2
6.7
转移性分化差癌
1
3.3
胚胎癌
1
3.3
恶性胸膜间皮瘤
, 百拇医药
1
3.3
小计
30
51.7
良性病变
淋巴结结核
16
57.1
结节病
8
28.6
淋巴结结核或结节病
, 百拇医药
1
3.6
巨大淋巴结增生
1
3.6
淋巴结广泛滤泡增生
1
3.6
纵隔囊肿
1
3.6
小计
28
, http://www.100md.com
48.3
从获取病变组织的部位统计，以2R和4R区为最多，占86.7%(52/60)；6区3例；2L区2例；10 R区、5区和7区各1例。
讨论
一、纵隔肿物容易误诊的原因
纵隔内结构复杂，组织来源多样，包括3个胚层来源的多系统组织结构，现已知的良恶性肿瘤已达10余种，是人体结构中发生肿瘤类型最复杂的区域[5]，也是影像诊断误诊率较高的部位。除一些常见的纵隔肿瘤，如胸腺瘤、畸胎瘤、神经源性肿瘤等有一定的好发部位和影像学特征易于临床诊断外，其他类型的肿瘤仅依靠影像诊断有一定困难。
发生在纵隔内淋巴系统的肿物情况最为复杂，有良性病变(如淋巴结结核、结节病、淋巴结增生等)[6]和恶性病变(恶性淋巴瘤及各种淋巴结转移癌)。由于它们的影像表现有许多类似之处，仅靠影像诊断难于确诊。而此处的肿物难于进行纵隔穿刺活检或通过支气管镜检查获取病理组织，是诸多纵隔肿瘤中最易误诊的类别，也是目前临床诊断的一个难点。
, 百拇医药
虽然CT和MRI使临床的诊断水平达到了一个新的高度，但胸部CT或MRI仍有其局限性，它不能取代病理检查确定肿物的性质。过去有学者提出用CT测量淋巴结的大小来估计肺癌患者淋巴结转移的可能性，若淋巴结直径>1 cm者应考虑为淋巴结转移癌可能性大。但这一标准经临床验证不准确，在若干例肺癌手术清扫的淋巴结病理切片中，>1 cm的很多不是转移性淋巴结，而<1 cm的也有转移性淋巴结。因而仅依靠CT诊断来确定纵隔肿大淋巴结的性质是不够的，不能仅以CT诊断为依据盲目进行放化疗。
二、纵隔镜检查的应用范围与临床价值
胸片或胸部CT发现纵隔淋巴结肿大，同时有或无肺部病变或其他部位病变，经痰细胞学、支气管镜、肺穿刺或纵隔穿刺(或判断无法进行穿刺)等检查均未能明确诊断，对是否进行开胸探查尚有顾虑或争议，尤其是良恶性不能确定的病变或疑为恶性淋巴瘤(穿刺检查难于进一步分型)的患者，可根据CT指示的病变部位，实施纵隔镜检查，明确纵隔肿大淋巴结的性质，这对决定是否进行开胸手术或采取其他治疗措施有重要价值。对影像诊断已较肯定的肺癌患者，先进行纵隔镜检查可确定病理类型，判断其属N2或是N3，对是否实施手术治疗或先进行化疗或化疗+放疗后再实行手术治疗等有决定性作用。对各类已接受根治性手术治疗的肿瘤患者，复查中发现纵隔淋巴结肿大而其他部位无异常发现时，应考虑实施纵隔镜检查以明确其性质。本组有1例结肠癌和1例乳腺癌患者，术后复查发现纵隔淋巴结肿大，影像诊断考虑为纵隔淋巴结转移癌，经纵隔镜检查证实为良性病变，避免了仅依靠影像诊断而进行放化疗给患者带来的损害。
, 百拇医药
从本组纵隔镜检查结果分析可以看出：(1)纵隔镜检查的最佳适应证是各种原因引起的纵隔淋巴结肿大。本组中与淋巴系统有关的病变约占91.7%(55/60)。(2)最佳检查区域是中纵隔，即气管周围(包括部分隆凸下和右肺门处)，尤其是右侧气管旁。本组86.7%(52/60)的病理组织取至2R和4R区。扩大的纵隔镜检查术已使检查范围扩展到前纵隔、主动脉窗及左肺门等处。(3)本组最有价值的结果是使一些影像诊断疑为恶性肿瘤的病例确诊为良性病变，避免了仅靠影像诊断盲目治疗造成的误诊误治，也使其他肿瘤患者获得明确的病理诊断，接受了合理规范的治疗。以上结果无疑使我们对影像诊断在纵隔肿物中的诊断价值有了新的认识。但纵隔镜检查术有一定的局限性，它不能到达后纵隔和下纵隔，如发现这些部位的肿大淋巴结或其他肿物，可考虑进行胸腔镜检查术。
我们认为对纵隔肿物，在实施治疗前，应采取一切可能的手段获得明确的病理诊断，以指导合理的治疗，避免误诊误治给患者带来的危害。纵隔镜检查术为我们提供一种极有价值的诊断手段，它的创伤较开胸探查或胸腔镜检查小，费用少，诊断准确率高，适用于许多纵隔肿物的检查，尤其是气管周围的肿物。但纵隔镜检查也是一种创伤性检查，有一定的风险，尤其是对合并严重上腔静脉综合征的患者，应严格掌握适应证。为保证纵隔镜检查结果的可靠性，术中应做快速冰冻活检。本组虽无严重并发症，但不能掉以轻心，应高度重视每一例检查者，以防发生难以控制的大出血。
, 百拇医药
作者单位：刘向阳(100021北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院胸外科)
张大为(100021北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院胸外科)
张汝刚(100021北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院胸外科)
汪良骏(100021北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院胸外科)
赵峻(100021北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院胸外科)
参考文献
1，刘向阳，张汝刚，张大为.纵隔镜检查诊断中纵隔肿物的价值.中华外科杂志，1995，33：510-512.
, 百拇医药
2，Miller JD, Gorenstein LA, Patterson GA. Staging：the key to rational management of lung cancer. Ann Thorac Surg，1992，53：170-178.
3，Carlens E. Mediastinoscopy. Dis Chest，1959，36：343-352.
4，Ginsberg RJ, Rice TW, Goldberg M, et al. Extended cervical mediastinoscopy：a single procedure for bronchogenic carcinoma of the left upper lobe. J Thorac Cardiovasc Surg, 1987,94：673-681.
5，刘复生，刘彤华，主编.肿瘤病理学.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997.464-484.
6，刘向阳，张大为，林冬梅，等.应用纵隔镜检查术诊断纵隔淋巴结结核和结节病.中华结核和呼吸杂志，1999，22:156-158., 百拇医药
刘向阳 张大为 张汝刚 汪良骏 赵峻
摘 要 目的 探讨纵隔镜在纵隔肿物诊断中的价值。方法 采用标准的纵隔镜检查术和扩大的纵隔镜检查术，对胸部CT等检查发现的纵隔肿物实施检查，获取气管周围、胸骨后、隆凸下以及双侧肺门等部位的肿物组织送病理检查。结果 60例患者中，有58例获得明确的病理诊断。其中恶性病变占51.7%(30/58)，良性病变占48.3%(28/58)。恶性病变中以小细胞未分化癌为多见，占恶性病变的36.7%(11/30)；其次为恶性淋巴瘤、转移性腺癌、转移性鳞癌等。良性病变中以淋巴结结核为多见，占良性病变的57.1%(16/28)；其次为结节病等。采用标准纵隔镜检查术的病例占93.3%(56/60)，获取肿物组织以2R区和4R区为最多，占86.7%(52/60)。结论 纵隔镜检查术是一种有价值的检查手段，可使一般常规检查难于确诊的纵隔肿物获取明确的病理诊断，以指导正确的治疗。
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关键词：纵隔肿瘤/诊断；纵隔肿瘤/外科学；纵隔镜检查
我科1991年12月～1998年5月间为60例纵隔肿物的患者实行了纵隔镜检查术(mediastin-oscopy)，现报告如下。
材料与方法
一、一般资料
全组男37例，女23例。年龄13～67岁，平均44.1岁。在30例恶性病变中，男21例，平均年龄46.9岁；女9例，平均年龄39.3岁。28例良性病变中，男女各14例，平均年龄分别是41.5岁和43.6岁。另有2例男性患者纵隔镜检查未获取明确病理诊断。
适应证：(1)胸部CT和(或)MRI仅显示中纵隔及前纵隔肿物，主要指2R区、4R区、2L区、4L区、7区、10R区以及6区、5区和10L区的肿大淋巴结(图1)[1，2]，未发现肺及其他器官、部位病变者。(2)同时有肺部病变，但其他检查(如痰细胞学检查，纤维支气管镜检查或经皮肺穿刺或纵隔穿刺等)未能明确诊断为肺癌者。(3)部分临床已诊断为肺癌但无病理证实者，CT发现纵隔淋巴结肿大，为确定其病理类型(小细胞或非小细胞肺癌)及分期(即N2或N3)，以决定是否施行手术治疗。(4)无麻醉及手术禁忌者。
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本组有17例伴有肺部病变，13例合并明显的上腔静脉压迫综合征，1例有声带麻痹，4例术前曾接受过化疗或放疗，2例曾有过恶性肿瘤病史。
二、检查方式选择
1.标准纵隔镜检查术(standard cervical mediastinoscopy, SCM)[3]：适应于肿物位于气管周围、右肺门及隆凸下者(2R、4R、2L、4L、10R和7区)。经颈部领式切口入气管前间隙，沿此间隙向下推进，显露上述区域的肿大淋巴结或纵隔肿物，并咬取活检。但SCM不能显露前纵隔、左肺门及主动脉窗等区域。由于纵隔的淋巴结主要分布于气管周围、双侧肺门、隆凸下及主动脉窗等处，而气管周围淋巴结肿大在临床上最为常见，是SCM显露最满意、取材最理想的部位，也是SCM的最佳检查区域。本组93.3%(56/60)的患者施行SCM。
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图1 纵隔淋巴结分区示意图
2.扩大的纵隔检查术(extended media-stinoscopy)[4]：当肿物位于前纵隔或主动脉窗和左肺门处(6，5，10L区)，SCM不能到达此区域，经颈部切口入胸骨后间隙或经左右两侧胸骨旁第2或第3肋间切口，进入前纵隔或主动脉窗及左右肺门(注意尽可能避免损伤胸膜)，可比较满意的显露这些区域的肿物。由于临床上对前纵隔肿物采取纵隔穿刺活检，而单纯的主动脉窗及左肺门区肿物不多见，若伴有左肺病变，临床判断可手术切除时，即可直接开胸手术，故施行此类检查的患者较少。本组仅有4例患者做此检查，占6.7%(4/60)。这4例患者中有3例并发严重的上腔静脉压迫综合征，其中1例术前2 d出现严重的呼吸困难，用氮芥静脉注射症状缓解后，接受纵隔镜检查，其病理报告为胚胎癌；另外2例分别是淋巴母细胞瘤、小细胞未分化癌。4例中还有1例是恶性胸腺瘤。
结果
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本组60例中有58例获得明确病理诊断，其中恶性病变30例，占51.7%；良性病变28例，占48.3%(表1)；另有2例患者未获明确诊断，其中1例术前已化疗3周期，术中渗血多，取材不满意，病理报告为肉芽肿组织及变性组织，但临床仍考虑为恶性病变；另1例显露范围不够，咬取的淋巴结报告为慢性炎症，后经开胸手术证实为右肺上叶低分化鳞癌并有肺门及纵隔淋巴结转移。30例恶性病变中，有12例合并明显的上腔静脉压迫综合征，伴呼吸困难；1例有声带麻痹。良性病变中也有1例合并上腔静脉压迫综合征，病理报告为淋巴结结核或结节病待鉴别，现临床仍在继续追踪引起的上腔静脉压迫综合征的原因。本组患者在术前影像学及临床诊断上大多考虑为恶性疾病，第一诊断为恶性淋巴瘤或淋巴结转移性癌的占绝大多数。尤其是在28例良性病变中，有近90%的患者术前第一诊断为恶性淋巴瘤或淋巴结转移癌。本组有4例患者术前已在外院接受过化疗或放疗，其中包括2例良性病患者(1例淋巴结结核患者已在外院按恶性淋巴瘤化疗达6周期，另1例结节病患者也按淋巴瘤化疗2周期)。
表1 58例纵隔镜检查病理结果
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病理诊断
例数
百分比(%)
恶性病变
小细胞未分化癌
11
36.7
恶性淋巴瘤
6
20.0
转移性腺癌
5
16.5
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转移性鳞癌
3
10.0
恶性胸腺瘤
2
6.7
转移性分化差癌
1
3.3
胚胎癌
1
3.3
恶性胸膜间皮瘤
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1
3.3
小计
30
51.7
良性病变
淋巴结结核
16
57.1
结节病
8
28.6
淋巴结结核或结节病
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1
3.6
巨大淋巴结增生
1
3.6
淋巴结广泛滤泡增生
1
3.6
纵隔囊肿
1
3.6
小计
28
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48.3
从获取病变组织的部位统计，以2R和4R区为最多，占86.7%(52/60)；6区3例；2L区2例；10 R区、5区和7区各1例。
讨论
一、纵隔肿物容易误诊的原因
纵隔内结构复杂，组织来源多样，包括3个胚层来源的多系统组织结构，现已知的良恶性肿瘤已达10余种，是人体结构中发生肿瘤类型最复杂的区域[5]，也是影像诊断误诊率较高的部位。除一些常见的纵隔肿瘤，如胸腺瘤、畸胎瘤、神经源性肿瘤等有一定的好发部位和影像学特征易于临床诊断外，其他类型的肿瘤仅依靠影像诊断有一定困难。
发生在纵隔内淋巴系统的肿物情况最为复杂，有良性病变(如淋巴结结核、结节病、淋巴结增生等)[6]和恶性病变(恶性淋巴瘤及各种淋巴结转移癌)。由于它们的影像表现有许多类似之处，仅靠影像诊断难于确诊。而此处的肿物难于进行纵隔穿刺活检或通过支气管镜检查获取病理组织，是诸多纵隔肿瘤中最易误诊的类别，也是目前临床诊断的一个难点。
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虽然CT和MRI使临床的诊断水平达到了一个新的高度，但胸部CT或MRI仍有其局限性，它不能取代病理检查确定肿物的性质。过去有学者提出用CT测量淋巴结的大小来估计肺癌患者淋巴结转移的可能性，若淋巴结直径>1 cm者应考虑为淋巴结转移癌可能性大。但这一标准经临床验证不准确，在若干例肺癌手术清扫的淋巴结病理切片中，>1 cm的很多不是转移性淋巴结，而<1 cm的也有转移性淋巴结。因而仅依靠CT诊断来确定纵隔肿大淋巴结的性质是不够的，不能仅以CT诊断为依据盲目进行放化疗。
二、纵隔镜检查的应用范围与临床价值
胸片或胸部CT发现纵隔淋巴结肿大，同时有或无肺部病变或其他部位病变，经痰细胞学、支气管镜、肺穿刺或纵隔穿刺(或判断无法进行穿刺)等检查均未能明确诊断，对是否进行开胸探查尚有顾虑或争议，尤其是良恶性不能确定的病变或疑为恶性淋巴瘤(穿刺检查难于进一步分型)的患者，可根据CT指示的病变部位，实施纵隔镜检查，明确纵隔肿大淋巴结的性质，这对决定是否进行开胸手术或采取其他治疗措施有重要价值。对影像诊断已较肯定的肺癌患者，先进行纵隔镜检查可确定病理类型，判断其属N2或是N3，对是否实施手术治疗或先进行化疗或化疗+放疗后再实行手术治疗等有决定性作用。对各类已接受根治性手术治疗的肿瘤患者，复查中发现纵隔淋巴结肿大而其他部位无异常发现时，应考虑实施纵隔镜检查以明确其性质。本组有1例结肠癌和1例乳腺癌患者，术后复查发现纵隔淋巴结肿大，影像诊断考虑为纵隔淋巴结转移癌，经纵隔镜检查证实为良性病变，避免了仅依靠影像诊断而进行放化疗给患者带来的损害。
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从本组纵隔镜检查结果分析可以看出：(1)纵隔镜检查的最佳适应证是各种原因引起的纵隔淋巴结肿大。本组中与淋巴系统有关的病变约占91.7%(55/60)。(2)最佳检查区域是中纵隔，即气管周围(包括部分隆凸下和右肺门处)，尤其是右侧气管旁。本组86.7%(52/60)的病理组织取至2R和4R区。扩大的纵隔镜检查术已使检查范围扩展到前纵隔、主动脉窗及左肺门等处。(3)本组最有价值的结果是使一些影像诊断疑为恶性肿瘤的病例确诊为良性病变，避免了仅靠影像诊断盲目治疗造成的误诊误治，也使其他肿瘤患者获得明确的病理诊断，接受了合理规范的治疗。以上结果无疑使我们对影像诊断在纵隔肿物中的诊断价值有了新的认识。但纵隔镜检查术有一定的局限性，它不能到达后纵隔和下纵隔，如发现这些部位的肿大淋巴结或其他肿物，可考虑进行胸腔镜检查术。
我们认为对纵隔肿物，在实施治疗前，应采取一切可能的手段获得明确的病理诊断，以指导合理的治疗，避免误诊误治给患者带来的危害。纵隔镜检查术为我们提供一种极有价值的诊断手段，它的创伤较开胸探查或胸腔镜检查小，费用少，诊断准确率高，适用于许多纵隔肿物的检查，尤其是气管周围的肿物。但纵隔镜检查也是一种创伤性检查，有一定的风险，尤其是对合并严重上腔静脉综合征的患者，应严格掌握适应证。为保证纵隔镜检查结果的可靠性，术中应做快速冰冻活检。本组虽无严重并发症，但不能掉以轻心，应高度重视每一例检查者，以防发生难以控制的大出血。
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作者单位：刘向阳(100021北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院胸外科)
张大为(100021北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院胸外科)
张汝刚(100021北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院胸外科)
汪良骏(100021北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院胸外科)
赵峻(100021北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院胸外科)
参考文献
1，刘向阳，张汝刚，张大为.纵隔镜检查诊断中纵隔肿物的价值.中华外科杂志，1995，33：510-512.
, 百拇医药
2，Miller JD, Gorenstein LA, Patterson GA. Staging：the key to rational management of lung cancer. Ann Thorac Surg，1992，53：170-178.
3，Carlens E. Mediastinoscopy. Dis Chest，1959，36：343-352.
4，Ginsberg RJ, Rice TW, Goldberg M, et al. Extended cervical mediastinoscopy：a single procedure for bronchogenic carcinoma of the left upper lobe. J Thorac Cardiovasc Surg, 1987,94：673-681.
5，刘复生，刘彤华，主编.肿瘤病理学.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997.464-484.
6，刘向阳，张大为，林冬梅，等.应用纵隔镜检查术诊断纵隔淋巴结结核和结节病.中华结核和呼吸杂志，1999，22:156-158., 百拇医药