年龄与髋关节发育不良复位后髋臼发育、股骨头中心复位关系的研究
年龄与髋关节发育不良复位后髋臼发育、股骨头中心复位关系的研究
朱建 杨丽萍 胡劲 梁建风
摘要 目的：婴幼儿髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)目前最有效、最简捷的方法是采用闭合复位治疗。通过对3周岁以下不同年龄段、单侧DDH患儿闭合复位治疗结果进行分析，探讨年龄因素对DDH闭合复位治疗疗效及预后的影响。方法：自1982～1996年采用闭合复位治疗3周岁以下DDH413例(共545髋)，随机选用<1周岁、1～2周岁、>2周岁的单侧完全性DDH各30例。测定(量)各病例复位前及复位后6、12、24个月患侧、正常侧髋臼指数(the acetabular index，AI)、髋臼指数深宽比[the ratio of depth to width of AI，AI(D/W)]和治疗后12、24个月股骨头中心距离差数百分比(centre-head distance discrepancy，CHDD)。结果：各年龄组单侧DDH经闭合复位治疗后24个月时，各组患侧髋臼与正常侧髋臼AI差值中位数:<1岁组4°，1～2岁组5.5°，>2岁组8°。患侧髋臼与正常侧髋臼AI(D/W)间平均差值:<1岁组2.60%，1～2岁组5.25%，>2岁组12.03%。各组CHDD差值中位数:<1岁组2%，1～2岁组3%，>2岁组1%。结论：在3周岁以下DDH闭合复位治疗中，各年龄组患侧髋臼AI的下降和其治疗时基数起点有关。患侧髋臼AI(D/W)变化，不仅和其治疗前基数有关，还与年龄因素相关。<2岁者其CHDD变化较大，>2岁者CHDD变化小。将治疗后12个月CHDD≤6%作为判断单侧DDH预后的指标仍存有疑问，以CHDD≤9%为指标，更符合临床实际观察结果。
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关键词：年龄因素 髋脱位,先天性 髋臼
髋关节发育不良(developmentaldysplasiaofthehip，DDH)是目前儿童肢体畸形中最常见的疾病之一。目前对DDH的治疗分为保守疗法与手术疗法两种。保守疗法即闭合复位，主要应用于6个月～3周岁婴幼儿。
DDH闭合复位疗效主要取决于患侧股骨头的中心复位及患侧髋臼发育不良复位后的改善程度。而年龄对中心复位及髋臼发育影响方面的研究结果，各家报道不一。国外Chen等[1]1994年报告DDH复位时年龄因素对股骨头中心复位及髋臼发育很重要，年龄小于18个月者，优良率为85%，大于18个月者，优良率为65%。而Harris等[2]却报告只要DDH同心复位，髋臼发育与复位时的年龄无关。许瑞江等[3]也报告了30例DDH患者复位治疗6个月时各年龄组患侧髋臼髋臼指数(theacetabularindex,AI)发育存在着差异，但随时间的延长，差异逐渐减小。报道结论的不同，对DDH患儿临床治疗时机选择和预后估计会产生一定负面影响。因此通过临床实例研究，了解和掌握年龄因素对DDH复位治疗后患侧髋臼发育及患侧股骨头中心复位的确切关系，为今后临床实际工作提供较为可靠的依据。
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通过研究对临床上3周岁以下(<1周岁、1～2周岁、>2周岁)各年龄段单侧DDH(共90例)患儿闭合复位治疗后2年间其髋臼发育的改善，股骨头中心复位情况动态变化观察和统计分析，进而探讨年龄因素对DDH闭合复位的疗效关系。
资料与方法
一、临床资料
我院自1982年2月～1996年11月，采用闭合复位治疗3周岁以下DDH患儿413例(共545髋)。为了便于比较，本研究按Perkin标准作为诊断标准，随机选择以上复位治疗病例中:<1周岁单侧完全性DDH30例，其中男12例，女18例，左侧19例，右侧11例，平均年龄9.5个月；1～2周岁单侧完全性DDH30例，其中男9例，女21例，左侧20例，右侧10例，平均年龄17.0个月；>2周岁单侧完全性DDH30例，其中男13例，女17例，左侧17例，右侧13例，平均年龄26.9个月；共90例。
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二、治疗方法
本组90例DDH患儿均在基础麻醉加骶管麻醉下行患肢内收肌肌腱切断、松解术，手法复位及蛙式石膏或聚氨脂绷带蛙式位固定。对2周岁以上或首次手法复位困难者，在内收肌松解后，先行患肢胶布牵引两周，牵引重量为体重的1/7～1/5，再行手法复位及双下肢蛙式位固定。其后2～3个月更换为双下肢有限制动“人”字位固定。固定时间共6～9个月。各病例均分别在复位治疗前，复位后即刻、3、6、9、12及24个月摄骨盆X线正位片。以上病例均获2年以上随访。
三、数据测量方法、标准与时间
对以上各病例治疗前后不同时期X线骨盆平片进行相关数据测定。并测定同期对侧正常髋臼数据作为配对对照。
测量髋臼发育指标采用1998年新华医院所推荐的髋臼指数(AI)及联合髋臼指数深宽比[theratioofdepthtowidthoftheacetabularindex，AI(D/W)]的方法[4]。参考值AI(D/W)>20%为髋臼发育正常，AI(D/W)<15%为髋臼发育欠佳。测定所有病例复位前及复位后6、12、24个月患髋，正常髋X线片AI值及AI(D/W)值。
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股骨头的中心复位测定采用Chen等[1]提出的单侧DDH复位治疗后股骨头中心距离差数百分比(centre-headdistancediscrepancy，CHDD)测量法:复位后1年CHDD≤6%，疗效满意，CHDD>6%效果不佳。范丁安等[5]测量法:复位后1年CHDD≤9%，疗效满意，CHDD>9%疗效不佳。测定所有病例复位后12、24个月X线片CHDD值。
四、统计学方法
对测得的各AI指标、AI(D/W)指标选用统计学协方差分析处理，对AI组间差值和CHDD指标选用统计学非参数检验(Wilcoxon法)，CHDD值人数分布选用卡方检验。
结果
一、复位治疗期间各组AI、AI(D/W)、CHDD数据测量值
, 百拇医药
测量值见表1。表1数据显示:各年龄组DDH经闭合复位治疗24个月后，患侧髋臼AI值平均下降幅度明显大于正常侧，其下降速度在复位后1年内较显著。各组患侧髋臼AI(D/W)值增加；<1岁组、1～2岁组要大于正常侧，>2岁组小于正常侧。<1岁组、1～2岁组、>2岁组CHDD从治疗后1～2年分别平均下降了2%、3%、1%。
二、复位治疗24个月时各组患髋与正常髋间AI差值中位数，AI(D/W)平均差值测量
结果见表2。
三、复位治疗后12、24个月各组CHDD值人数分布
结果见表3。
表1 治疗前后X线片观察项目AI(x±s,度)、AI(D/W)(x±s,%)、CHDD中位数(由小至大,%)
, 百拇医药
年龄组
分类
项目
治疗前
6个月
12个月
24个月
24个月平均差值
<1岁
脱位髋
AI
34.63±4.25
26.93±5.07
, 百拇医药
22.93±5.97
22.40±5.81
12.23±6.77
AI(D/W)
12.33±1.15
14.76±1.17
17.28±0.92
19.72±1.12
7.38±1.16
正常髋
AI
22.97±3.02
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19.33±2.64
17.53±2.32
17.40±2.13
5.57±2.44
AI(D/W)
18.08±1.53
19.2±0.83
20.12±1.10
22.32±.0.81
4.23±1.57
CHDD
-
, 百拇医药
-
5.0(2-36)
2.0(0-36)
2.0(0-6)
1～2岁
脱位髋
AI
34.00±4.64
28.23±4.69
24.13±5.00
23.83±5.01
10.17±4.46
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AI(D/W)
11.67±1.15
14.08±1.20
16.65±1.15
18.65±1.09
6.98±1.03
正常髋
AI
22.23±3.02
19.07±2.50
17.347±2.25
17.20±2.11
, 百拇医药
5.03±2.19
AI(D/W)
19.22±1.51
21.09±1.11
23.13±0.99
23.90±0.72
4.68±1.16
CHDD
-
-
7.5(1-20)
4.0(0-14)
, 百拇医药
3.0(-3-11)
>2岁
脱位髋
AI
37.37±4.84
30.57±4.54
27.23±5.24
26.93±.25
10.80±.37
AI(D/W)
10.47±1.78
11.79±2.57
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13.15±2.82
14.30±3.34
3.83±2.08*
正常髋
AI
21.43±2.27
19.07±2.00
17.53±1.87
17.30±1.70
4.13±.06
AI(D/W)
21.52±1.18
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22.58±1.19
23.63±1.03
26.33±1.70
4.82±0.95
CHDD
-
-
7.0(2-13)
5.0(2-16)
1.0(-7-7)*
注:＃协方差分析:FAI=54，PAI<0.01；FAI(D/W)=170.1，PAI(D/W)<0.01;非参数检验(Wilcoxon法)PCHDD<0.05
, 百拇医药
表2 治疗24个月各组患髋、正常髋间AI差值中位数
(小至大，%)、AI(D/W)(x+s，%)平均差值
年龄组
项目
平均差值或中位数
<1岁
AI
4.0(0，29)
AI(D/W)
2.60±1.39
1～2岁
AI
, 百拇医药
5.5(0，9)
AI(D/W)
5.25±1.21
>2岁
AI
8.0(2，23)
AI(D/W)
12.03±3.22
注:非参数检验(Wilcoxon法)，P>0.05
协方差分析:F=170.1P<0.01表3各组治疗后12、24个月CHDD值人数分布(例)
年龄组
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治疗后12个月
治疗后24个月
≤6%
6.1%～9%
>9%
≤6%
6.1%～9%
>9%
<1岁
21
5
4
26
, 百拇医药
1
3
1～2岁
13
10
7
23
4
3
>2岁
13
9
8
22
, 百拇医药
1
7
总计
47
24
19
71
6
13
注:卡方检验:①CHDD≤6%为指标时:χ2=14.2，P<0.01
②CHDD≤9%为指标时:χ2=1.368，P>0.05
讨论
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一、AI分析
表1数据结果显示闭合复位治疗后24个月各年龄组AI变化为:<1岁组患侧髋臼AI值下降是正常侧髋臼的2.20倍；1～2岁组为2.02倍；>2岁组为2.62倍。考虑到各观察资料的起始条件(治疗前AI值)和年龄因素，选用统计学协方差分析(F=54,P<0.01)。结果显示：三个年龄组在治疗后其患侧髋臼AI值下降与治疗前起始条件有关，和年龄无关。同时表2数据显示治疗后24个月各组之间患侧髋臼与正常侧髋臼间AI差值比较在统计学上差异无显著性意义[非参数检验(Wilcoxon法)，P>0.05]。以上表明各组患髋AI值的变化只与其治疗前基数起点有关，各组患髋AI值下降速度和幅度均大于正常侧，变化以复位后1年内较显著，但相对变化速度和幅度各年龄组间差异无显著性意义(P>0.05)。
二、AI(D/W)分析
表1数据结果显示复位治疗后24个月各年龄组AI(D/W)变化为:<1岁组患髋AI(D/W)平均增长是正常髋的1.74倍，1～2岁组为1.49倍。>2岁组为0.79倍。表2数据显示:治疗后24个月各组患侧髋臼与正常侧髋臼间AI(D/W)平均差值：<1岁组2.6%，1～2岁组5.25%，>2岁组12.03%。用统计学协方差分析(F=170.1，P<0.01)，结果显示各组患侧髋臼AI(D/W)增加速度、幅度不仅和其治疗前起始条件有关，又与治疗时年龄因素相关。复位治疗24个月后各年龄组患侧髋臼AI(D/W)均数与正常侧髋臼AI(D/W)均数差值和年龄因素成正相关，患侧髋臼AI(D/W)相对增长速度及增加的幅度和年龄因素成负相关，即年龄小组表现出复位治疗后其AI(D/W)相对增长速度快，增加幅度大，最终和正常侧髋臼AI(D/W)间差值更小的结果，年龄大组则反之。表1数据还显示出>2岁组复位后，其患侧髋臼AI(D/W)增长速度和幅度要小于同组正常侧，两年后其患侧AI(D/W)平均为14.3%(<15%为髋臼发育不良)，仍有髋臼发育不良的存在。可见在DDH治疗中患侧髋臼发育改善方面AI(D/W)受年龄因素的影响比AI更显著。
, 百拇医药
三、CHDD分析
表1数据显示治疗后12～24个月时各年龄组CHDD中位数差值:<1岁组为2%，1～2岁组为3%，>2岁组为1%。用统计学非参数检验(Wilcoxon法)显示:<1岁组，1～2岁组和>2岁组之间其CHDD变化差异有显著性意义(P<0.05)。可见<1岁组和1～2岁组其CHDD变化较大，转变概率高。>2岁组其CHDD变化小，其转变的概率也低。
四、CHDD标准问题
自Chen等1994年提出用CHDD作为判定单侧DDH预后的指标后，其概念已在小儿矫形外科领域应用，但对单侧DDH复位后1年以CHDD等于6%作为评定预后的标准国内却存在着不同的看法[3,6]，本资料表3结果按Chen等标准:三个年龄组90例单侧DDH复位治疗后12个月时CHDD>6%，共43例，24个月后降至19例，且复位治疗12个月时CHDD>6%的43例中在24个月后CHDD回复≤6%的有24例，其髋关节功能恢复良好并和治疗后12个月时CHDD≤6%DDH者之间并无髋关节功能及髋臼改善方面的显著差异。本资料观察结果，既不符合Chen等所描述的单侧DDH复位治疗后12个月时CHDD>6%的患髋后期随访中78%髋关节发育仍差的情况，也不符合本资料表3统计结论(χ2=14.2，P<0.01)。我们选用范丁安等[5]提出CHDD等于9%的标准时，本组资料复位治疗三个年龄组90例单侧DDH12个月时CHDD>9%者三组共19例，24个月后降至13例(其中由12个月时CHDD>9%者中转变为≤9%者7例，由12个月CHDD≤9%者中转变为>9%者1例)。这19例的随访不良率为63%。本组资料12个月时CHDD≤9%71例，24个月时随访优良率98.6%，按本组资料随访结果并结合表3进行了统计学处理(χ2=1.368，P>0.05)，显示出临床上应用CHDD≤9%的标准更符合临床实际观察结果。
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五、本资料中各年龄组治疗后并发股骨头缺血性坏死分别为:<1岁组4髋，1～2岁组2髋，>2岁组3髋。结果表明为防止并发股骨头缺血性坏死，对2周岁以上DDH患儿采取复位前牵引，仍是一种有效的措施。同时，<1周岁组并发缺血性坏死发生率并不低于其他组，提示在复位治疗中，可能因忽视了1周岁以下患儿身体发育较快，长期下肢固定使髋臼、股骨头间产生较大的压力，而导致相应较高的缺血性坏死发生率。因而对<1周岁DDH患儿采用2～3个月更换一次固定石膏尚有欠妥之处，有待今后进一步改进。
作者单位：朱建(310003杭州，浙江大学医学院附属儿童医院骨科)
杨丽萍(310003杭州，浙江大学医学院附属儿童医院骨科)
胡劲(310003杭州，浙江大学医学院附属儿童医院骨科)
梁建风(310003杭州，浙江大学医学院附属儿童医院骨科)
, 百拇医药
参考文献
1，Chen IH, Kwo HN, Lubicky JP. Prognosticating factors in acetabular development following reduction of developmental dysplasis of the hip. J Pediatr Orthop, 1994, 14:3-8.
2，Harris NH, Lloyd-Roberts GC, Gallien R. Acetabular development in congenital dislocation of the hip: with special reference to the indications for acetabuloplasty and pelvic or femoral readignment osteotomy. J Bone Joint Surg(Br)，1975, 57:46-52.
3，许瑞江,赫荣国,房伦光,等.发育性髋脱位闭合复位后髋臼发育的初步观察.中华小儿外科杂志,1995,16:218-220.
4，陈博昌,王志刚,蔡海青,等.发育性髋关节脱位闭合复位期间X线参数的变化观察.中华小儿外科杂志,1998,19:289-291.
5，范丁安,张建立,王承武.用股骨头中心至身体中心线距离之差比辅助判断DDH预后的新指标.中华小儿外科杂志,1997,18:242.
6，马瑞雪,吉士俊,周永德,等.发育性髋脱位手法复位后髋臼发育不良的演变规律.中华小儿外科杂志，1997,18:264-266., http://www.100md.com
朱建 杨丽萍 胡劲 梁建风
摘要 目的：婴幼儿髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)目前最有效、最简捷的方法是采用闭合复位治疗。通过对3周岁以下不同年龄段、单侧DDH患儿闭合复位治疗结果进行分析，探讨年龄因素对DDH闭合复位治疗疗效及预后的影响。方法：自1982～1996年采用闭合复位治疗3周岁以下DDH413例(共545髋)，随机选用<1周岁、1～2周岁、>2周岁的单侧完全性DDH各30例。测定(量)各病例复位前及复位后6、12、24个月患侧、正常侧髋臼指数(the acetabular index，AI)、髋臼指数深宽比[the ratio of depth to width of AI，AI(D/W)]和治疗后12、24个月股骨头中心距离差数百分比(centre-head distance discrepancy，CHDD)。结果：各年龄组单侧DDH经闭合复位治疗后24个月时，各组患侧髋臼与正常侧髋臼AI差值中位数:<1岁组4°，1～2岁组5.5°，>2岁组8°。患侧髋臼与正常侧髋臼AI(D/W)间平均差值:<1岁组2.60%，1～2岁组5.25%，>2岁组12.03%。各组CHDD差值中位数:<1岁组2%，1～2岁组3%，>2岁组1%。结论：在3周岁以下DDH闭合复位治疗中，各年龄组患侧髋臼AI的下降和其治疗时基数起点有关。患侧髋臼AI(D/W)变化，不仅和其治疗前基数有关，还与年龄因素相关。<2岁者其CHDD变化较大，>2岁者CHDD变化小。将治疗后12个月CHDD≤6%作为判断单侧DDH预后的指标仍存有疑问，以CHDD≤9%为指标，更符合临床实际观察结果。
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关键词：年龄因素 髋脱位,先天性 髋臼
髋关节发育不良(developmentaldysplasiaofthehip，DDH)是目前儿童肢体畸形中最常见的疾病之一。目前对DDH的治疗分为保守疗法与手术疗法两种。保守疗法即闭合复位，主要应用于6个月～3周岁婴幼儿。
DDH闭合复位疗效主要取决于患侧股骨头的中心复位及患侧髋臼发育不良复位后的改善程度。而年龄对中心复位及髋臼发育影响方面的研究结果，各家报道不一。国外Chen等[1]1994年报告DDH复位时年龄因素对股骨头中心复位及髋臼发育很重要，年龄小于18个月者，优良率为85%，大于18个月者，优良率为65%。而Harris等[2]却报告只要DDH同心复位，髋臼发育与复位时的年龄无关。许瑞江等[3]也报告了30例DDH患者复位治疗6个月时各年龄组患侧髋臼髋臼指数(theacetabularindex,AI)发育存在着差异，但随时间的延长，差异逐渐减小。报道结论的不同，对DDH患儿临床治疗时机选择和预后估计会产生一定负面影响。因此通过临床实例研究，了解和掌握年龄因素对DDH复位治疗后患侧髋臼发育及患侧股骨头中心复位的确切关系，为今后临床实际工作提供较为可靠的依据。
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通过研究对临床上3周岁以下(<1周岁、1～2周岁、>2周岁)各年龄段单侧DDH(共90例)患儿闭合复位治疗后2年间其髋臼发育的改善，股骨头中心复位情况动态变化观察和统计分析，进而探讨年龄因素对DDH闭合复位的疗效关系。
资料与方法
一、临床资料
我院自1982年2月～1996年11月，采用闭合复位治疗3周岁以下DDH患儿413例(共545髋)。为了便于比较，本研究按Perkin标准作为诊断标准，随机选择以上复位治疗病例中:<1周岁单侧完全性DDH30例，其中男12例，女18例，左侧19例，右侧11例，平均年龄9.5个月；1～2周岁单侧完全性DDH30例，其中男9例，女21例，左侧20例，右侧10例，平均年龄17.0个月；>2周岁单侧完全性DDH30例，其中男13例，女17例，左侧17例，右侧13例，平均年龄26.9个月；共90例。
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二、治疗方法
本组90例DDH患儿均在基础麻醉加骶管麻醉下行患肢内收肌肌腱切断、松解术，手法复位及蛙式石膏或聚氨脂绷带蛙式位固定。对2周岁以上或首次手法复位困难者，在内收肌松解后，先行患肢胶布牵引两周，牵引重量为体重的1/7～1/5，再行手法复位及双下肢蛙式位固定。其后2～3个月更换为双下肢有限制动“人”字位固定。固定时间共6～9个月。各病例均分别在复位治疗前，复位后即刻、3、6、9、12及24个月摄骨盆X线正位片。以上病例均获2年以上随访。
三、数据测量方法、标准与时间
对以上各病例治疗前后不同时期X线骨盆平片进行相关数据测定。并测定同期对侧正常髋臼数据作为配对对照。
测量髋臼发育指标采用1998年新华医院所推荐的髋臼指数(AI)及联合髋臼指数深宽比[theratioofdepthtowidthoftheacetabularindex，AI(D/W)]的方法[4]。参考值AI(D/W)>20%为髋臼发育正常，AI(D/W)<15%为髋臼发育欠佳。测定所有病例复位前及复位后6、12、24个月患髋，正常髋X线片AI值及AI(D/W)值。
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股骨头的中心复位测定采用Chen等[1]提出的单侧DDH复位治疗后股骨头中心距离差数百分比(centre-headdistancediscrepancy，CHDD)测量法:复位后1年CHDD≤6%，疗效满意，CHDD>6%效果不佳。范丁安等[5]测量法:复位后1年CHDD≤9%，疗效满意，CHDD>9%疗效不佳。测定所有病例复位后12、24个月X线片CHDD值。
四、统计学方法
对测得的各AI指标、AI(D/W)指标选用统计学协方差分析处理，对AI组间差值和CHDD指标选用统计学非参数检验(Wilcoxon法)，CHDD值人数分布选用卡方检验。
结果
一、复位治疗期间各组AI、AI(D/W)、CHDD数据测量值
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测量值见表1。表1数据显示:各年龄组DDH经闭合复位治疗24个月后，患侧髋臼AI值平均下降幅度明显大于正常侧，其下降速度在复位后1年内较显著。各组患侧髋臼AI(D/W)值增加；<1岁组、1～2岁组要大于正常侧，>2岁组小于正常侧。<1岁组、1～2岁组、>2岁组CHDD从治疗后1～2年分别平均下降了2%、3%、1%。
二、复位治疗24个月时各组患髋与正常髋间AI差值中位数，AI(D/W)平均差值测量
结果见表2。
三、复位治疗后12、24个月各组CHDD值人数分布
结果见表3。
表1 治疗前后X线片观察项目AI(x±s,度)、AI(D/W)(x±s,%)、CHDD中位数(由小至大,%)
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年龄组
分类
项目
治疗前
6个月
12个月
24个月
24个月平均差值
<1岁
脱位髋
AI
34.63±4.25
26.93±5.07
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22.93±5.97
22.40±5.81
12.23±6.77
AI(D/W)
12.33±1.15
14.76±1.17
17.28±0.92
19.72±1.12
7.38±1.16
正常髋
AI
22.97±3.02
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17.53±2.32
17.40±2.13
5.57±2.44
AI(D/W)
18.08±1.53
19.2±0.83
20.12±1.10
22.32±.0.81
4.23±1.57
CHDD
-
, 百拇医药
-
5.0(2-36)
2.0(0-36)
2.0(0-6)
1～2岁
脱位髋
AI
34.00±4.64
28.23±4.69
24.13±5.00
23.83±5.01
10.17±4.46
, http://www.100md.com
AI(D/W)
11.67±1.15
14.08±1.20
16.65±1.15
18.65±1.09
6.98±1.03
正常髋
AI
22.23±3.02
19.07±2.50
17.347±2.25
17.20±2.11
, 百拇医药
5.03±2.19
AI(D/W)
19.22±1.51
21.09±1.11
23.13±0.99
23.90±0.72
4.68±1.16
CHDD
-
-
7.5(1-20)
4.0(0-14)
, 百拇医药
3.0(-3-11)
>2岁
脱位髋
AI
37.37±4.84
30.57±4.54
27.23±5.24
26.93±.25
10.80±.37
AI(D/W)
10.47±1.78
11.79±2.57
, http://www.100md.com
13.15±2.82
14.30±3.34
3.83±2.08*
正常髋
AI
21.43±2.27
19.07±2.00
17.53±1.87
17.30±1.70
4.13±.06
AI(D/W)
21.52±1.18
, http://www.100md.com
22.58±1.19
23.63±1.03
26.33±1.70
4.82±0.95
CHDD
-
-
7.0(2-13)
5.0(2-16)
1.0(-7-7)*
注:＃协方差分析:FAI=54，PAI<0.01；FAI(D/W)=170.1，PAI(D/W)<0.01;非参数检验(Wilcoxon法)PCHDD<0.05
, 百拇医药
表2 治疗24个月各组患髋、正常髋间AI差值中位数
(小至大，%)、AI(D/W)(x+s，%)平均差值
年龄组
项目
平均差值或中位数
<1岁
AI
4.0(0，29)
AI(D/W)
2.60±1.39
1～2岁
AI
, 百拇医药
5.5(0，9)
AI(D/W)
5.25±1.21
>2岁
AI
8.0(2，23)
AI(D/W)
12.03±3.22
注:非参数检验(Wilcoxon法)，P>0.05
协方差分析:F=170.1P<0.01表3各组治疗后12、24个月CHDD值人数分布(例)
年龄组
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治疗后12个月
治疗后24个月
≤6%
6.1%～9%
>9%
≤6%
6.1%～9%
>9%
<1岁
21
5
4
26
, 百拇医药
1
3
1～2岁
13
10
7
23
4
3
>2岁
13
9
8
22
, 百拇医药
1
7
总计
47
24
19
71
6
13
注:卡方检验:①CHDD≤6%为指标时:χ2=14.2，P<0.01
②CHDD≤9%为指标时:χ2=1.368，P>0.05
讨论
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一、AI分析
表1数据结果显示闭合复位治疗后24个月各年龄组AI变化为:<1岁组患侧髋臼AI值下降是正常侧髋臼的2.20倍；1～2岁组为2.02倍；>2岁组为2.62倍。考虑到各观察资料的起始条件(治疗前AI值)和年龄因素，选用统计学协方差分析(F=54,P<0.01)。结果显示：三个年龄组在治疗后其患侧髋臼AI值下降与治疗前起始条件有关，和年龄无关。同时表2数据显示治疗后24个月各组之间患侧髋臼与正常侧髋臼间AI差值比较在统计学上差异无显著性意义[非参数检验(Wilcoxon法)，P>0.05]。以上表明各组患髋AI值的变化只与其治疗前基数起点有关，各组患髋AI值下降速度和幅度均大于正常侧，变化以复位后1年内较显著，但相对变化速度和幅度各年龄组间差异无显著性意义(P>0.05)。
二、AI(D/W)分析
表1数据结果显示复位治疗后24个月各年龄组AI(D/W)变化为:<1岁组患髋AI(D/W)平均增长是正常髋的1.74倍，1～2岁组为1.49倍。>2岁组为0.79倍。表2数据显示:治疗后24个月各组患侧髋臼与正常侧髋臼间AI(D/W)平均差值：<1岁组2.6%，1～2岁组5.25%，>2岁组12.03%。用统计学协方差分析(F=170.1，P<0.01)，结果显示各组患侧髋臼AI(D/W)增加速度、幅度不仅和其治疗前起始条件有关，又与治疗时年龄因素相关。复位治疗24个月后各年龄组患侧髋臼AI(D/W)均数与正常侧髋臼AI(D/W)均数差值和年龄因素成正相关，患侧髋臼AI(D/W)相对增长速度及增加的幅度和年龄因素成负相关，即年龄小组表现出复位治疗后其AI(D/W)相对增长速度快，增加幅度大，最终和正常侧髋臼AI(D/W)间差值更小的结果，年龄大组则反之。表1数据还显示出>2岁组复位后，其患侧髋臼AI(D/W)增长速度和幅度要小于同组正常侧，两年后其患侧AI(D/W)平均为14.3%(<15%为髋臼发育不良)，仍有髋臼发育不良的存在。可见在DDH治疗中患侧髋臼发育改善方面AI(D/W)受年龄因素的影响比AI更显著。
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三、CHDD分析
表1数据显示治疗后12～24个月时各年龄组CHDD中位数差值:<1岁组为2%，1～2岁组为3%，>2岁组为1%。用统计学非参数检验(Wilcoxon法)显示:<1岁组，1～2岁组和>2岁组之间其CHDD变化差异有显著性意义(P<0.05)。可见<1岁组和1～2岁组其CHDD变化较大，转变概率高。>2岁组其CHDD变化小，其转变的概率也低。
四、CHDD标准问题
自Chen等1994年提出用CHDD作为判定单侧DDH预后的指标后，其概念已在小儿矫形外科领域应用，但对单侧DDH复位后1年以CHDD等于6%作为评定预后的标准国内却存在着不同的看法[3,6]，本资料表3结果按Chen等标准:三个年龄组90例单侧DDH复位治疗后12个月时CHDD>6%，共43例，24个月后降至19例，且复位治疗12个月时CHDD>6%的43例中在24个月后CHDD回复≤6%的有24例，其髋关节功能恢复良好并和治疗后12个月时CHDD≤6%DDH者之间并无髋关节功能及髋臼改善方面的显著差异。本资料观察结果，既不符合Chen等所描述的单侧DDH复位治疗后12个月时CHDD>6%的患髋后期随访中78%髋关节发育仍差的情况，也不符合本资料表3统计结论(χ2=14.2，P<0.01)。我们选用范丁安等[5]提出CHDD等于9%的标准时，本组资料复位治疗三个年龄组90例单侧DDH12个月时CHDD>9%者三组共19例，24个月后降至13例(其中由12个月时CHDD>9%者中转变为≤9%者7例，由12个月CHDD≤9%者中转变为>9%者1例)。这19例的随访不良率为63%。本组资料12个月时CHDD≤9%71例，24个月时随访优良率98.6%，按本组资料随访结果并结合表3进行了统计学处理(χ2=1.368，P>0.05)，显示出临床上应用CHDD≤9%的标准更符合临床实际观察结果。
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五、本资料中各年龄组治疗后并发股骨头缺血性坏死分别为:<1岁组4髋，1～2岁组2髋，>2岁组3髋。结果表明为防止并发股骨头缺血性坏死，对2周岁以上DDH患儿采取复位前牵引，仍是一种有效的措施。同时，<1周岁组并发缺血性坏死发生率并不低于其他组，提示在复位治疗中，可能因忽视了1周岁以下患儿身体发育较快，长期下肢固定使髋臼、股骨头间产生较大的压力，而导致相应较高的缺血性坏死发生率。因而对<1周岁DDH患儿采用2～3个月更换一次固定石膏尚有欠妥之处，有待今后进一步改进。
作者单位：朱建(310003杭州，浙江大学医学院附属儿童医院骨科)
杨丽萍(310003杭州，浙江大学医学院附属儿童医院骨科)
胡劲(310003杭州，浙江大学医学院附属儿童医院骨科)
梁建风(310003杭州，浙江大学医学院附属儿童医院骨科)
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参考文献
1，Chen IH, Kwo HN, Lubicky JP. Prognosticating factors in acetabular development following reduction of developmental dysplasis of the hip. J Pediatr Orthop, 1994, 14:3-8.
2，Harris NH, Lloyd-Roberts GC, Gallien R. Acetabular development in congenital dislocation of the hip: with special reference to the indications for acetabuloplasty and pelvic or femoral readignment osteotomy. J Bone Joint Surg(Br)，1975, 57:46-52.
3，许瑞江,赫荣国,房伦光,等.发育性髋脱位闭合复位后髋臼发育的初步观察.中华小儿外科杂志,1995,16:218-220.
4，陈博昌,王志刚,蔡海青,等.发育性髋关节脱位闭合复位期间X线参数的变化观察.中华小儿外科杂志,1998,19:289-291.
5，范丁安,张建立,王承武.用股骨头中心至身体中心线距离之差比辅助判断DDH预后的新指标.中华小儿外科杂志,1997,18:242.
6，马瑞雪,吉士俊,周永德,等.发育性髋脱位手法复位后髋臼发育不良的演变规律.中华小儿外科杂志，1997,18:264-266., http://www.100md.com