控制性降压在麻醉中的应用
作者：杨建平 陈军 须挺 嵇富海 成浩 史小红
单位：(215006 苏州大学附属第一医院麻醉科)
关键词：控制性降压；拉贝洛尔；硝普钠；麻醉
江苏医药001010 【摘要】 目的 观察硝普钠(SNP)或SNP复合拉贝洛尔(La)在硬膜外阻滞和全麻时的控制性降压效应。方法 80例ASAⅠ～Ⅱ级手术病人，根据麻醉方法和所用降压药物的不同分为四组(均n＝20)，组Ⅰ、Ⅱ为全髋置换术在硬膜外阻滞加控制性降压下手术；组Ⅲ、Ⅳ为颅脑外科在全麻加控制性降压下手术。麻醉平稳后，组Ⅰ、Ⅲ静注La 0.2～0.4mg/kg，5min后以SNP维持平均动脉压(MAP)在7.3～8.7kPa间。组Ⅱ、Ⅳ则以SNP降压。结果 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组血压易于控制，Ⅳ组停滴SNP后MAP最高(P<0.05)；各监测时点Ⅳ组心率最快(P<0.05)，与Ⅲ组比SNP用量增加46%(P<0.05)。结论 SNP复合小剂量La控制性降压可减小SNP用量；反射性心动过速、反跳性高血压发生率明显减少；低血压状态易于维持，复压过程平稳；硬膜外阻滞和全麻相比，控制性降压用药量减少。降低控制性降压麻醉的副作用。
, http://www.100md.com
Clinical use of controlled hypotension during anesthesia
YANG Jianping CHEN Jun XU Ting et al
(Department of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Suzhou University， Suzhou 215006)
【Abstract】 Objective To compare the controlled hypotensive effects of sodium nitropruside(SNP) and SNP with labetalol(La)in general or epidural anesthesia.Methods Eighty patients were divided into four groups accourding to different anesthesia methods and hypotensive agents.In group Ⅰ (n＝20) controlled hypotension was induced by 0.2mg/kg La and SNP during epidural anesthesia.In group Ⅱ(n＝20) controlled hypotension was induced by only SNP during epidural anesthesia.In group Ⅲ(n＝20) controlled hypotension wsa induced by 0.3-0.4mg/kg labetalol and SNP during general anesthesia.In group Ⅳ(n＝20)controlled hypotension was induced by SNP during general anesthesia.Results The blood pressure was more easily lowered and maintained in group Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ and the MAP after discontinuing of SNP was the highest (P<0.05)in group Ⅳ；The HR at each measurement point was the fastest (P<0.05)in group Ⅳ and the dose requirement of SNP in group Ⅳ increase by 46% as compared with that in group Ⅲ(P<0.05).The dose requirement of SNP and La in group Ⅰ decrease as compared with that in group Ⅲ(P<0.05).Conclusion SNP with La induces easily adjustable hypotension without compensatory tachycardia and rebound hypotension.The epidural anesthesia can decrease the dose of SNP and La，and enforce the hypotensive action of SNP with La and reduce the incidence of its complication.
, 百拇医药
【Key words】 Controlled hypotension Labetalol Sodium nitroprusside Anesthesia
控制性降压麻醉已应用于多种手术过程，主要目的是减少术中失血。我们根据蒋豪等[1，2]控制性降压的方法和药物选择意见，以及硬膜外阻滞下控制性降压的动物实验资料，试用小剂量La复合SNP于临床控制性降压麻醉，现报告如下。
资料和方法
ASAⅠ～Ⅱ级手术病人80例，根据麻醉方法和控制性降压期间所用降压药物的不同分为4组(各20例)。组Ⅰ、Ⅱ为全髋置换术病人，组Ⅲ、Ⅳ为颅脑手术病人。各组年龄、体重、麻醉和控制性降压方法组Ⅰ、ⅢLa用量见表1，各组SNP用量见表2。
4组麻醉前用药均为苯巴比妥钠0.1g加阿托品0.5mg。组Ⅰ、Ⅱ硬膜外穿刺选L2～3间隙，向头端置管3～4cm，局麻药为1.6%利多卡因加0.2%丁卡因混合液(含肾上腺素1∶20万)。辅助药为哌替啶50mg加氟哌啶5mg肌注，必要时静注氯胺酮10～15mg和安定2.5～5mg。术中持续面罩吸氧。组Ⅲ、Ⅳ先后静注安定0.2mg/kg、芬太尼4～6μg/kg、2.5%硫贲妥钠4～5mg/kg和琥珀胆碱1.5mg/kg诱导麻醉，气管内插管，接Ohmeda麻醉机进行机械通气，调节通气量使PETCO2在4.8～6.0kPa间。间断静注芬太尼和潘库溴铵，持续吸入O2∶N2＝40∶60维持麻醉。
, 百拇医药
表1 4组(各20例)病人一般情况(
±s)
组Ⅰ
组Ⅱ
组Ⅲ
组Ⅳ
病例数
20
20
20
20
年龄(y)
38±11
, 百拇医药
35±14
33±10
36±13
体重(kg)
54±8.6
53±10.1
56±11.0
52±9.5
麻醉方法
硬膜外
硬膜外
全麻
全麻
, 百拇医药
降压药物
SNP+La
SNP
SNP+La
SNP
降压时间(min)
182±11
187±20
178±10
188±18
La用量(mg)
10.8±0.4
, 百拇医药 26.4±2.5
表2 4组(各20例)病人控制性降压期间SNP
用量(μg.kg-1.min-1，±s)
第一小时
第二小时
第三小时
组Ⅰ
1.06±0.18
1.04±0.13
1.07±0.12
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组Ⅱ
2.44±0.21*
2.52±0.19*
2.58±0.21* ＃
组Ⅲ
3.16±0.4
3.10±0.31
3.05±0.22
组Ⅳ
3.92±0.40△
4.72±0.51△#
, http://www.100md.com
5.69±0.45△#
与组Ⅰ比*P<0.01，与组Ⅲ比△P<0.01，与同组比#P<0.05
组Ⅰ硬膜外阻滞起效后，静注La 0.2mg/kg，5min后静滴0.1mg/ml SNP；组Ⅲ麻醉诱导循环功能平稳后，静注La 0.3～0.4mg/kg，5min后再静滴0.1mg/ml SNP。两组心率超过90bmp时，静注La 2.5～5.0mg。组Ⅱ、组Ⅳ单纯静滴SNP降压。4组降压期间均调节SNP滴速维持 MAP 在7.3～8.7kPa间。
术中监测心电图、心率、心律；桡动脉穿刺持续监测血压；右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压(CVP)；以及持续监测SpO2。4组病人分别在麻醉前、全麻诱导或硬膜外注药后20min、注La后、滴SNP30、60min后、停SNP后10、30min记录以上参数。各组数据均以±s表示，组内比较采用方差分析，组间比较采用t检验。
, 百拇医药
结果
4组病人年龄、体重和控制性降压时间均无统计学差异(见表1)。
组Ⅰ大部分病例应用一次剂量La后，缓慢静滴SNP即能控制心率和血压在适当水平；组Ⅲ大部分病例需应用3～4次La复合SNP才能有效地控制血压和心率在适当水平。先注La，再以SNP控制性降压者(组Ⅰ、Ⅲ)SNP用量明显少于组Ⅱ、Ⅳ(P<0.01)，见表2。
4组降压中的副反应见表3。
表3 4组(各20例)病人降压中副作用
Ⅰ组
Ⅱ组
Ⅲ组
Ⅳ组
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反跳性高血压
0
2
2
14
快速耐药性
0
4
2
12
心动过速
0
6
2
, 百拇医药
15
心动过缓
2
0
0
0
心肌缺血
0
0
0
6
室性早搏
0
2
, 百拇医药
1
8
血压剧降
1
1
0
1
讨论
控制性低血压的目的是减少手术失血，降低血管张力，降低颅内压，提供清晰的手术视野，利于手术顺利进行。SNP是目前最常用的降压药物之一，其降压效应最强，作用时效短，静滴可降低体循环和肺循环阻力，回心血量下降，但对心肌收缩力和心排血量影响不大。动物和人体研究证实SNP缺点有(1)反跳性高血压：文献报道45%[3]，本文全麻单用SNP组高达70%，其原因与降压期间血液内肾素-血管紧张素及儿茶酚胺水平升高有关。反跳性血压和肺动脉压升高，使术后创面渗血增多，心衰、肺水肿和脑溢血的威胁潜在，对原有心功能不全、高血压和脑血管疾病者极为不利。(2)快速耐药性：本研究Ⅳ组SNP降压期间60%的病人需不断增加SNP的用量才能使血压持续控制在预定水平。快速耐药性的发生与降压期间血浆儿茶酚胺，肾素-血管紧张素的增高部分抵消了SNP的扩血管作用有关，亦可能与二硫化物的聚积有关。快速耐药性的发生势必增加SNP用量，血液内氰化物(CN)含量亦相应增加，不利于氧的运输和在组织细胞的利用。(3)反射性心动过速：SNP降压期间75%的病人发生室上性心动过速。压力感受器反射活动的增强，体内儿茶酚胺含量增加，均能导致SNP降压期间反射性心动过速，心肌耗氧量增加，严重者导致心搏骤停[3]。
, 百拇医药
SNP在体内迅速离解出CN，超量的CN使细胞氧化磷酸化过程受阻，细胞能量代谢障碍可致机体中毒甚至死亡[3]。SNP复合小剂量La者，SNP用量明显下降，减少了CN中毒的机会。La是α、β受体阻滞剂，已应用于麻醉中控制性降压。动物实验和人体研究均提示，单独用药量小，降压效应差，用药量过大则有负性频率和负性肌力作用[4，5]。同时，La作用时效较长，复压需时长，且难以将血压降至预期的低水平，单独应用可控性差[6]。
单用SNP可扩张小动脉，降低外周血管阻力，起到控制性降压的效果，但SNP在扩张外周血管的同时，往往心率增快、心肌收缩力增强而使降压发生困难。联合应用SNP加La，在降低外周血管和肺血管张力的同时，利用La的β受体阻滞作用，一定程度上降低心肌收缩力和心率，La还能使肾素-血管紧张素分泌减少。使控制性降压更顺利且无明显副作用。本文资料表明，SNP复合小剂量La控制性降压，可降低两者用药量，降压过程中无反射性心动过速，心排血量合理下降，易于维持低血压状态。复压过程平稳，无反跳性高血压发生。
, 百拇医药
硬膜外阻滞期间，外周血管阻力下降，如果麻醉平面达T1～5，可阻滞支配心脏的交感神经使心肌收缩力下降，心率减慢。和全麻相比，能明显减少降压药物的用量，且使控制性降压过程平稳，尤其在SNP复合小剂量La者，SNP用量明显下降，无一例发生反射性心动过速和反跳性高血压，降压持续3小时，未见心肌缺血的心电图改变。
因此，SNP复合小剂量La控制性降压，能减少SNP用量，降低单独应用SNP降压时副作用的发生率。硬膜外阻滞麻醉和全麻相比，可减少SNP和La的用量，使降压过程更加平稳。
参考文献
1，蒋豪，姜桢，吴珏.控制性低血压在全髋置换术中的应用.临床麻醉学杂志，1987；3：76-78.
2，薛张纲，蒋豪，吴珏.硝普钠复合控制性降压血流动力学效应的实验研究.临床麻醉学杂志，1990，6：252-254.
, 百拇医药
3，文亮，毕敏.硝普钠控制性降压及其并发症.中华麻醉学杂志，1991，11：33-34.
4，刘凡，刘恩桥，程津新，等.柳胺苄心定对静脉复合麻醉犬血流动力学及心肌力学的影响.中华麻醉学杂志，1988，8：149-151.
5，Goldberg ME，McNulty SE，Azad SS，et al.A comparison of labetalol and nitroprusside for induced hypotension during major surgery.Anesth Analg，1990，70：537-540.
6，Tovonen J，Virtanen H，Kaukinen S.Deliberate hypotension induced by labetalol with halothane or isoflurane for middle-ear surgery.Acta Anaesthesiol Scand，1989，33：283-287.
收稿：2000-02-01
修回：2000-05-29, 百拇医药
单位：(215006 苏州大学附属第一医院麻醉科)
关键词：控制性降压；拉贝洛尔；硝普钠；麻醉
江苏医药001010 【摘要】 目的 观察硝普钠(SNP)或SNP复合拉贝洛尔(La)在硬膜外阻滞和全麻时的控制性降压效应。方法 80例ASAⅠ～Ⅱ级手术病人，根据麻醉方法和所用降压药物的不同分为四组(均n＝20)，组Ⅰ、Ⅱ为全髋置换术在硬膜外阻滞加控制性降压下手术；组Ⅲ、Ⅳ为颅脑外科在全麻加控制性降压下手术。麻醉平稳后，组Ⅰ、Ⅲ静注La 0.2～0.4mg/kg，5min后以SNP维持平均动脉压(MAP)在7.3～8.7kPa间。组Ⅱ、Ⅳ则以SNP降压。结果 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组血压易于控制，Ⅳ组停滴SNP后MAP最高(P<0.05)；各监测时点Ⅳ组心率最快(P<0.05)，与Ⅲ组比SNP用量增加46%(P<0.05)。结论 SNP复合小剂量La控制性降压可减小SNP用量；反射性心动过速、反跳性高血压发生率明显减少；低血压状态易于维持，复压过程平稳；硬膜外阻滞和全麻相比，控制性降压用药量减少。降低控制性降压麻醉的副作用。
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Clinical use of controlled hypotension during anesthesia
YANG Jianping CHEN Jun XU Ting et al
(Department of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Suzhou University， Suzhou 215006)
【Abstract】 Objective To compare the controlled hypotensive effects of sodium nitropruside(SNP) and SNP with labetalol(La)in general or epidural anesthesia.Methods Eighty patients were divided into four groups accourding to different anesthesia methods and hypotensive agents.In group Ⅰ (n＝20) controlled hypotension was induced by 0.2mg/kg La and SNP during epidural anesthesia.In group Ⅱ(n＝20) controlled hypotension was induced by only SNP during epidural anesthesia.In group Ⅲ(n＝20) controlled hypotension wsa induced by 0.3-0.4mg/kg labetalol and SNP during general anesthesia.In group Ⅳ(n＝20)controlled hypotension was induced by SNP during general anesthesia.Results The blood pressure was more easily lowered and maintained in group Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ and the MAP after discontinuing of SNP was the highest (P<0.05)in group Ⅳ；The HR at each measurement point was the fastest (P<0.05)in group Ⅳ and the dose requirement of SNP in group Ⅳ increase by 46% as compared with that in group Ⅲ(P<0.05).The dose requirement of SNP and La in group Ⅰ decrease as compared with that in group Ⅲ(P<0.05).Conclusion SNP with La induces easily adjustable hypotension without compensatory tachycardia and rebound hypotension.The epidural anesthesia can decrease the dose of SNP and La，and enforce the hypotensive action of SNP with La and reduce the incidence of its complication.
, 百拇医药
【Key words】 Controlled hypotension Labetalol Sodium nitroprusside Anesthesia
控制性降压麻醉已应用于多种手术过程，主要目的是减少术中失血。我们根据蒋豪等[1，2]控制性降压的方法和药物选择意见，以及硬膜外阻滞下控制性降压的动物实验资料，试用小剂量La复合SNP于临床控制性降压麻醉，现报告如下。
资料和方法
ASAⅠ～Ⅱ级手术病人80例，根据麻醉方法和控制性降压期间所用降压药物的不同分为4组(各20例)。组Ⅰ、Ⅱ为全髋置换术病人，组Ⅲ、Ⅳ为颅脑手术病人。各组年龄、体重、麻醉和控制性降压方法组Ⅰ、ⅢLa用量见表1，各组SNP用量见表2。
4组麻醉前用药均为苯巴比妥钠0.1g加阿托品0.5mg。组Ⅰ、Ⅱ硬膜外穿刺选L2～3间隙，向头端置管3～4cm，局麻药为1.6%利多卡因加0.2%丁卡因混合液(含肾上腺素1∶20万)。辅助药为哌替啶50mg加氟哌啶5mg肌注，必要时静注氯胺酮10～15mg和安定2.5～5mg。术中持续面罩吸氧。组Ⅲ、Ⅳ先后静注安定0.2mg/kg、芬太尼4～6μg/kg、2.5%硫贲妥钠4～5mg/kg和琥珀胆碱1.5mg/kg诱导麻醉，气管内插管，接Ohmeda麻醉机进行机械通气，调节通气量使PETCO2在4.8～6.0kPa间。间断静注芬太尼和潘库溴铵，持续吸入O2∶N2＝40∶60维持麻醉。
, 百拇医药
表1 4组(各20例)病人一般情况(
±s)组Ⅰ
组Ⅱ
组Ⅲ
组Ⅳ
病例数
20
20
20
20
年龄(y)
38±11
, 百拇医药
35±14
33±10
36±13
体重(kg)
54±8.6
53±10.1
56±11.0
52±9.5
麻醉方法
硬膜外
硬膜外
全麻
全麻
, 百拇医药
降压药物
SNP+La
SNP
SNP+La
SNP
降压时间(min)
182±11
187±20
178±10
188±18
La用量(mg)
10.8±0.4
, 百拇医药 26.4±2.5
表2 4组(各20例)病人控制性降压期间SNP
用量(μg.kg-1.min-1，
±s)第一小时
第二小时
第三小时
组Ⅰ
1.06±0.18
1.04±0.13
1.07±0.12
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组Ⅱ
2.44±0.21*
2.52±0.19*
2.58±0.21* ＃
组Ⅲ
3.16±0.4
3.10±0.31
3.05±0.22
组Ⅳ
3.92±0.40△
4.72±0.51△#
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5.69±0.45△#
与组Ⅰ比*P<0.01，与组Ⅲ比△P<0.01，与同组比#P<0.05
组Ⅰ硬膜外阻滞起效后，静注La 0.2mg/kg，5min后静滴0.1mg/ml SNP；组Ⅲ麻醉诱导循环功能平稳后，静注La 0.3～0.4mg/kg，5min后再静滴0.1mg/ml SNP。两组心率超过90bmp时，静注La 2.5～5.0mg。组Ⅱ、组Ⅳ单纯静滴SNP降压。4组降压期间均调节SNP滴速维持 MAP 在7.3～8.7kPa间。
术中监测心电图、心率、心律；桡动脉穿刺持续监测血压；右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压(CVP)；以及持续监测SpO2。4组病人分别在麻醉前、全麻诱导或硬膜外注药后20min、注La后、滴SNP30、60min后、停SNP后10、30min记录以上参数。各组数据均以
±s表示，组内比较采用方差分析，组间比较采用t检验。, 百拇医药
结果
4组病人年龄、体重和控制性降压时间均无统计学差异(见表1)。
组Ⅰ大部分病例应用一次剂量La后，缓慢静滴SNP即能控制心率和血压在适当水平；组Ⅲ大部分病例需应用3～4次La复合SNP才能有效地控制血压和心率在适当水平。先注La，再以SNP控制性降压者(组Ⅰ、Ⅲ)SNP用量明显少于组Ⅱ、Ⅳ(P<0.01)，见表2。
4组降压中的副反应见表3。
表3 4组(各20例)病人降压中副作用
Ⅰ组
Ⅱ组
Ⅲ组
Ⅳ组
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反跳性高血压
0
2
2
14
快速耐药性
0
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心动过速
0
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15
心动过缓
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心肌缺血
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室性早搏
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1
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血压剧降
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讨论
控制性低血压的目的是减少手术失血，降低血管张力，降低颅内压，提供清晰的手术视野，利于手术顺利进行。SNP是目前最常用的降压药物之一，其降压效应最强，作用时效短，静滴可降低体循环和肺循环阻力，回心血量下降，但对心肌收缩力和心排血量影响不大。动物和人体研究证实SNP缺点有(1)反跳性高血压：文献报道45%[3]，本文全麻单用SNP组高达70%，其原因与降压期间血液内肾素-血管紧张素及儿茶酚胺水平升高有关。反跳性血压和肺动脉压升高，使术后创面渗血增多，心衰、肺水肿和脑溢血的威胁潜在，对原有心功能不全、高血压和脑血管疾病者极为不利。(2)快速耐药性：本研究Ⅳ组SNP降压期间60%的病人需不断增加SNP的用量才能使血压持续控制在预定水平。快速耐药性的发生与降压期间血浆儿茶酚胺，肾素-血管紧张素的增高部分抵消了SNP的扩血管作用有关，亦可能与二硫化物的聚积有关。快速耐药性的发生势必增加SNP用量，血液内氰化物(CN)含量亦相应增加，不利于氧的运输和在组织细胞的利用。(3)反射性心动过速：SNP降压期间75%的病人发生室上性心动过速。压力感受器反射活动的增强，体内儿茶酚胺含量增加，均能导致SNP降压期间反射性心动过速，心肌耗氧量增加，严重者导致心搏骤停[3]。
, 百拇医药
SNP在体内迅速离解出CN，超量的CN使细胞氧化磷酸化过程受阻，细胞能量代谢障碍可致机体中毒甚至死亡[3]。SNP复合小剂量La者，SNP用量明显下降，减少了CN中毒的机会。La是α、β受体阻滞剂，已应用于麻醉中控制性降压。动物实验和人体研究均提示，单独用药量小，降压效应差，用药量过大则有负性频率和负性肌力作用[4，5]。同时，La作用时效较长，复压需时长，且难以将血压降至预期的低水平，单独应用可控性差[6]。
单用SNP可扩张小动脉，降低外周血管阻力，起到控制性降压的效果，但SNP在扩张外周血管的同时，往往心率增快、心肌收缩力增强而使降压发生困难。联合应用SNP加La，在降低外周血管和肺血管张力的同时，利用La的β受体阻滞作用，一定程度上降低心肌收缩力和心率，La还能使肾素-血管紧张素分泌减少。使控制性降压更顺利且无明显副作用。本文资料表明，SNP复合小剂量La控制性降压，可降低两者用药量，降压过程中无反射性心动过速，心排血量合理下降，易于维持低血压状态。复压过程平稳，无反跳性高血压发生。
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硬膜外阻滞期间，外周血管阻力下降，如果麻醉平面达T1～5，可阻滞支配心脏的交感神经使心肌收缩力下降，心率减慢。和全麻相比，能明显减少降压药物的用量，且使控制性降压过程平稳，尤其在SNP复合小剂量La者，SNP用量明显下降，无一例发生反射性心动过速和反跳性高血压，降压持续3小时，未见心肌缺血的心电图改变。
因此，SNP复合小剂量La控制性降压，能减少SNP用量，降低单独应用SNP降压时副作用的发生率。硬膜外阻滞麻醉和全麻相比，可减少SNP和La的用量，使降压过程更加平稳。
参考文献
1，蒋豪，姜桢，吴珏.控制性低血压在全髋置换术中的应用.临床麻醉学杂志，1987；3：76-78.
2，薛张纲，蒋豪，吴珏.硝普钠复合控制性降压血流动力学效应的实验研究.临床麻醉学杂志，1990，6：252-254.
, 百拇医药
3，文亮，毕敏.硝普钠控制性降压及其并发症.中华麻醉学杂志，1991，11：33-34.
4，刘凡，刘恩桥，程津新，等.柳胺苄心定对静脉复合麻醉犬血流动力学及心肌力学的影响.中华麻醉学杂志，1988，8：149-151.
5，Goldberg ME，McNulty SE，Azad SS，et al.A comparison of labetalol and nitroprusside for induced hypotension during major surgery.Anesth Analg，1990，70：537-540.
6，Tovonen J，Virtanen H，Kaukinen S.Deliberate hypotension induced by labetalol with halothane or isoflurane for middle-ear surgery.Acta Anaesthesiol Scand，1989，33：283-287.
收稿：2000-02-01
修回：2000-05-29, 百拇医药