急性白血病纤溶异常的初步探讨
作者：陆化 葛峥 张建富 吴雨洁 张继斌 盛瑞兰 敖忠芳
单位：(210029 南京医科大学第一附属医院)
关键词：急性白血病；纤维蛋白溶解(纤溶)；出血
江苏医药001025 【摘要】 目的 探讨急性白血病(AL)的纤维蛋白溶解(纤溶)变化。方法 临床分析41例AL患者的出血表现及实验检测血小板计数(BPC)、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)、D-二聚体(D-D)、纤溶酶原活性(PL∶A)、α2-纤溶酶抑制物活性(α2-PI∶A)、组织型纤溶酶原激活物活性(t-PA∶A)、纤溶酶原激活物抑制物活性(PAI∶A)。结果 32%有出血，以皮肤粘膜为主，部分为内脏或颅内出血。BPC明显减少，FDP阳性率为29%，D-D、t-PA∶A和PAI∶A明显高于正常；D-D发病期明显高于完全缓解(CR)期；α2-PI∶A在急性早幼粒细胞白血病(APL)明显低于对照组，出血组低于不出血组。PL∶A无明显改变。结论 AL的纤溶异常以继发性纤溶亢进为主，是引起AL出血的主要原因之一。CR后纤溶仍处激活状态。
, 百拇医药
出血可发生于任何类型的AL，发生率38%～80%，是致死的重要原因之一。AL引起出血的原因十分复杂，除血小板减少、白血病细胞浸润血管壁、感染等因素外，多数患者尤其是APL因白血病细胞释放促凝物质引起的DIC或释放纤溶激活剂引起的原发性纤溶亢进所致。所以纤溶异常是AL的一个重要特征。FDP、D-D、PL∶A、α2-PI∶A、t-PA∶A、PAI∶A等是反映体内纤溶状态的敏感指标，本研究通过对纤溶指标的系统检测，初步探讨AL的纤溶变化。
材料和方法
一、对象：(1)对照组20例，均为健康志愿者。男17名，女3名，平均年龄25.5±9.3(18～49)岁。(2)AL组41例，本院1998年7月～1999年3月住院病例。按FAB标准(部分病例结合免疫分型，其中APL均经分子生物学证实有PML-RARα融合基因)分型，急性淋巴细胞白血病(ALL)9例(初治5例，复发1例，CR 3例)，急性非淋巴细胞白血病(ANLL)32例，其中APL14例(初治6例，复发1例，CR7例)，M1型4例(初治2例，复发1例，CR1例)，M2型10例(初治6例，复发1例，CR 3例)，M6型1例为初治，慢粒急粒变3例。发病期(初治或复发)共27例，CR期14例。
, 百拇医药
二、方法：(1)晨采肘静脉血，置塑料管中按0.13mol/L枸橼酸钠1∶9抗凝，离心3000r/min×10min，分离血浆置-80℃保存待测。检测t-PA∶A用200μl血浆加等体积酸化液混合，-80℃低温保存。(2)FDP(乳胶凝集法)试剂盒由贝特公司提供，D-D(ELISA法)、PL∶A、α2-PI∶A、t-PA∶A、PAI∶A(发色底物法)试剂盒由太阳生物技术公司提供，BPC由Hemacell分析仪检测。(3)统计学处理采用t检验，部分数据偏态分部资料进行秩和检验(D-D)。
结果
一、出血现象：41例AL患者中13例(32%)有出血现象，均为发病期。其中4例为APL(28.6%)，占出血总数31%。表现为皮肤瘀点、瘀斑13例，口腔粘膜、眼底出血各4例，鼻衄、球结膜出血、月经过多各3例，颅内出血2例，消化道出血1例。
二、AL类型与纤溶指标变化见表1。(1)41例AL患者D-D、t-PA∶A和PAI∶A均明显高于对照组(P<0.001)。(2)ALL和APL患者α2-PI∶A明显低于对照组。(3)PL∶A均无明显变化。
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表1 AL类型与纤溶指标变化(
±s)
例数
D-D(mg/L)
PL∶A(IU/ml)
α2-PI∶A(%)
t-PA∶A(IU/ml)
PAI∶A(AU/ml)
对照组
20
0.10±0.17
, 百拇医药
4.58±1.72
89.20±9.19
0.43±0.11
0.47±0.12
AL组
41
1.69±2.98
4.48±2.49
82.78±27.02
0.58±0.12
0.85±0.17
, 百拇医药
ANLL
32
1.84±3.24
4.81±2.52
86.38±26.91
0.57±0.12
0.86±0.17
ALL
9
1.15±1.82
3.29±2.08
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70.00±24.68＃
0.63±0.08
0.82±0.16
APL
14
1.86±3.50
5.34±2.43
75.78±23.16△
0.57±0.10
0.89±0.13
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与对照组比P<0.001，＃P<0.005，△P<0.05 三、AL临床分期及病情与BPC及纤溶指标变化见表2。BPC，发病期较CR期明显减少，出血者较不出血者明显减少；D-D，发病期较CR期明显增高；α2-PI∶A，出血者较不出血者明显减低。
四、41例AL患者中FDP阳性12例，其中发病期10例(6例同时伴D-D增高)，CR期2例。
表2 AL临床分期及病情与BPC及纤溶指标变化(±s)
CR期(n＝14)
发病期(n＝27)
不出血(n＝13)
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出血(n＝14)
BPC(×109/L)
149.21±32.89
58.56±42.48△
80.71±46.74
34.69±18.79＃
D-D(mg/L)
0.53±0.79
2.29±3.49△
1.15±1.67
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3.52±4.51
PL∶A(IU/L)
3.68±2.32
4.89±2.51
4.47±2.39
5.36±2.66
α2-PI∶A(%)
81.57±22.29
83.40±29.55
91.86±23.76
74.53±33.32＃
, 百拇医药
t-PA∶A(IU/L)
0.59±0.09
0.57±0.40
0.54±0.16
0.61±0.10
PAI∶A(AU/L)
0.86±0.13
0.85±0.19
0.89±0.16
0.81±0.21
与CR期比△P<0.001，与不出血者比＃P<0.05讨论
, 百拇医药
本文检测41例AL患者的有关纤溶指标，发现其变化与AL的类型、AL的状态以及是否伴有出血存在一定关系。
一、t-PA∶A与PAI∶A的变化：组织型纤溶酶原激活物(t-PA)主要由血管内皮细胞和组织细胞合成，是纤溶系统中纤溶酶的特异性激活物，其血液含量或活性能直接反映纤溶系统功能[1]。t-PA的抑制物，纤溶酶原激活物抑制物(PAI)具有抑制t-PA活性的功能。目前认为t-PA和PAI是纤溶系统的关键物质，如果这一对生理活性物质平衡失调，则造成纤溶功能紊乱，引起血栓或出血。有关AL血浆t-PA和PAI活性的变化，国内外文献报道结果不一，有些学者发现AL患者t-PA活性增高PAI正常[2～4]，而另一些则PAI活性明显升高。本组血浆t-PA∶A及PAI∶A均明显升高，其原因可能与白血病细胞对内皮细胞的浸润和损伤有关，同时白血病细胞也可能自身释放t-PA[5]，尤其在化疗过程中，白血病细胞裂解伴随大量的纤溶酶原激活物释放而激活纤溶系统。t-PA活性的升高，使其抑制物PAI产生，纤溶处于高水平的平衡状态。CR后二者均未恢复，提示纤溶仍为激活状态。
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二、PL∶A与α2-PI∶A的变化：纤溶酶原是一种在肝脏合成的β2-球蛋白，可被纤溶酶原激活物激活后转变为纤溶酶。α2-PI是由肝脏合成的糖蛋白，它是血浆中游离纤溶酶最主要的生理性抑制物，在调节纤溶功能中起着主要作用。缺乏α2-PI时会引起纤溶活性增强而出血。AL时PL∶A和α2-PI∶A的变化研究目前较少且结果不同，PL∶A可无明显变化或明显减低，α2-PI∶A多数报道在AL明显减低[3，6]。本文AL患者PL∶A无显著变化，但α2-PI∶A减低，尤在APL组和ALL组变化明显(P<0.05)。α2-PI∶A在发病期中出血者比不出血者明显降低，这可能与AL体内纤溶发生而致α2-PI消耗增多有关。ANLL组中APL(75.78%±23.16%)比其它型(96.95%±26.08%)明显降低(P<0.05)，提示APL纤溶活性更高。
, 百拇医药
三、D-D和FDP的变化：D-D是交联纤维蛋白的特异性降解终产物，D-D水平的升高标志机体凝血和纤溶系统的双重激活，是继发性纤溶亢进的敏感和特异指标，FDP反映机体纤溶活性的总水平[2]。本文D-D异常升高者占36.59%(15/41)，FDP阳性率29%，且发病与CR期比较差异显著，发病期中出血比不出血者升高明显，其中APL病例D-D和FDP变化更为突出，6例初治和1例复发型APL D-D与FDP100%异常，FDP最高≥160μg/ml，D-D升高的水平显著高于ANLL的其它类型(P<0.05)，这与APL易出血和伴DIC相吻合。此两项指标的异常说明AL有继发性纤溶亢进。
参考文献
1，赵海霞，徐德胜.组织性纤溶酶原激活物研究进展.国外医学输血及血液分册，1995，18：19-23.
2，仇倩瑶，沈丹文，曾晓颖，等.恶性血液病中D-D二聚体及FDP的检测.上海第二医科大学学报，1997，17：354-356.
, 百拇医药
3，Francesco F，Castaman G.The pathophysiology and treatment of hemorrhagic syndrome of APL.Leukemia，1994，8：20-24.
4，王长青，吕联煌，张学敏.急性白血病患者血浆、细胞内纤溶酶原激活物及抑制物的变化及其临床意义.中华血液学杂志，1992，13：471-473.
5，Tallman MS.Deciphering the pathogenesis of coagulation dysfunction in leukemia.Leukemia Reserch，1996，20：13-16.
6，储海燕，王鸿利，诸江，等.α2纤溶酶抑制物和APP检测及其临床应用.中华血液学杂志，1998，19：488-489.
收稿：2000-02-13
修回：2000-03-30, 百拇医药
单位：(210029 南京医科大学第一附属医院)
关键词：急性白血病；纤维蛋白溶解(纤溶)；出血
江苏医药001025 【摘要】 目的 探讨急性白血病(AL)的纤维蛋白溶解(纤溶)变化。方法 临床分析41例AL患者的出血表现及实验检测血小板计数(BPC)、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)、D-二聚体(D-D)、纤溶酶原活性(PL∶A)、α2-纤溶酶抑制物活性(α2-PI∶A)、组织型纤溶酶原激活物活性(t-PA∶A)、纤溶酶原激活物抑制物活性(PAI∶A)。结果 32%有出血，以皮肤粘膜为主，部分为内脏或颅内出血。BPC明显减少，FDP阳性率为29%，D-D、t-PA∶A和PAI∶A明显高于正常；D-D发病期明显高于完全缓解(CR)期；α2-PI∶A在急性早幼粒细胞白血病(APL)明显低于对照组，出血组低于不出血组。PL∶A无明显改变。结论 AL的纤溶异常以继发性纤溶亢进为主，是引起AL出血的主要原因之一。CR后纤溶仍处激活状态。
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出血可发生于任何类型的AL，发生率38%～80%，是致死的重要原因之一。AL引起出血的原因十分复杂，除血小板减少、白血病细胞浸润血管壁、感染等因素外，多数患者尤其是APL因白血病细胞释放促凝物质引起的DIC或释放纤溶激活剂引起的原发性纤溶亢进所致。所以纤溶异常是AL的一个重要特征。FDP、D-D、PL∶A、α2-PI∶A、t-PA∶A、PAI∶A等是反映体内纤溶状态的敏感指标，本研究通过对纤溶指标的系统检测，初步探讨AL的纤溶变化。
材料和方法
一、对象：(1)对照组20例，均为健康志愿者。男17名，女3名，平均年龄25.5±9.3(18～49)岁。(2)AL组41例，本院1998年7月～1999年3月住院病例。按FAB标准(部分病例结合免疫分型，其中APL均经分子生物学证实有PML-RARα融合基因)分型，急性淋巴细胞白血病(ALL)9例(初治5例，复发1例，CR 3例)，急性非淋巴细胞白血病(ANLL)32例，其中APL14例(初治6例，复发1例，CR7例)，M1型4例(初治2例，复发1例，CR1例)，M2型10例(初治6例，复发1例，CR 3例)，M6型1例为初治，慢粒急粒变3例。发病期(初治或复发)共27例，CR期14例。
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二、方法：(1)晨采肘静脉血，置塑料管中按0.13mol/L枸橼酸钠1∶9抗凝，离心3000r/min×10min，分离血浆置-80℃保存待测。检测t-PA∶A用200μl血浆加等体积酸化液混合，-80℃低温保存。(2)FDP(乳胶凝集法)试剂盒由贝特公司提供，D-D(ELISA法)、PL∶A、α2-PI∶A、t-PA∶A、PAI∶A(发色底物法)试剂盒由太阳生物技术公司提供，BPC由Hemacell分析仪检测。(3)统计学处理采用t检验，部分数据偏态分部资料进行秩和检验(D-D)。
结果
一、出血现象：41例AL患者中13例(32%)有出血现象，均为发病期。其中4例为APL(28.6%)，占出血总数31%。表现为皮肤瘀点、瘀斑13例，口腔粘膜、眼底出血各4例，鼻衄、球结膜出血、月经过多各3例，颅内出血2例，消化道出血1例。
二、AL类型与纤溶指标变化见表1。(1)41例AL患者D-D、t-PA∶A和PAI∶A均明显高于对照组(P<0.001)。(2)ALL和APL患者α2-PI∶A明显低于对照组。(3)PL∶A均无明显变化。
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表1 AL类型与纤溶指标变化(
±s)例数
D-D(mg/L)
PL∶A(IU/ml)
α2-PI∶A(%)
t-PA∶A(IU/ml)
PAI∶A(AU/ml)
对照组
20
0.10±0.17
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4.58±1.72
89.20±9.19
0.43±0.11
0.47±0.12
AL组
41
1.69±2.98
4.48±2.49
82.78±27.02
0.58±0.12
0.85±0.17
, 百拇医药
ANLL
32
1.84±3.24
4.81±2.52
86.38±26.91
0.57±0.12
0.86±0.17
ALL
9
1.15±1.82
3.29±2.08
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70.00±24.68＃
0.63±0.08
0.82±0.16
APL
14
1.86±3.50
5.34±2.43
75.78±23.16△
0.57±0.10
0.89±0.13
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与对照组比P<0.001，＃P<0.005，△P<0.05 三、AL临床分期及病情与BPC及纤溶指标变化见表2。BPC，发病期较CR期明显减少，出血者较不出血者明显减少；D-D，发病期较CR期明显增高；α2-PI∶A，出血者较不出血者明显减低。
四、41例AL患者中FDP阳性12例，其中发病期10例(6例同时伴D-D增高)，CR期2例。
表2 AL临床分期及病情与BPC及纤溶指标变化(
±s)CR期(n＝14)
发病期(n＝27)
不出血(n＝13)
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出血(n＝14)
BPC(×109/L)
149.21±32.89
58.56±42.48△
80.71±46.74
34.69±18.79＃
D-D(mg/L)
0.53±0.79
2.29±3.49△
1.15±1.67
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3.52±4.51
PL∶A(IU/L)
3.68±2.32
4.89±2.51
4.47±2.39
5.36±2.66
α2-PI∶A(%)
81.57±22.29
83.40±29.55
91.86±23.76
74.53±33.32＃
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t-PA∶A(IU/L)
0.59±0.09
0.57±0.40
0.54±0.16
0.61±0.10
PAI∶A(AU/L)
0.86±0.13
0.85±0.19
0.89±0.16
0.81±0.21
与CR期比△P<0.001，与不出血者比＃P<0.05讨论
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本文检测41例AL患者的有关纤溶指标，发现其变化与AL的类型、AL的状态以及是否伴有出血存在一定关系。
一、t-PA∶A与PAI∶A的变化：组织型纤溶酶原激活物(t-PA)主要由血管内皮细胞和组织细胞合成，是纤溶系统中纤溶酶的特异性激活物，其血液含量或活性能直接反映纤溶系统功能[1]。t-PA的抑制物，纤溶酶原激活物抑制物(PAI)具有抑制t-PA活性的功能。目前认为t-PA和PAI是纤溶系统的关键物质，如果这一对生理活性物质平衡失调，则造成纤溶功能紊乱，引起血栓或出血。有关AL血浆t-PA和PAI活性的变化，国内外文献报道结果不一，有些学者发现AL患者t-PA活性增高PAI正常[2～4]，而另一些则PAI活性明显升高。本组血浆t-PA∶A及PAI∶A均明显升高，其原因可能与白血病细胞对内皮细胞的浸润和损伤有关，同时白血病细胞也可能自身释放t-PA[5]，尤其在化疗过程中，白血病细胞裂解伴随大量的纤溶酶原激活物释放而激活纤溶系统。t-PA活性的升高，使其抑制物PAI产生，纤溶处于高水平的平衡状态。CR后二者均未恢复，提示纤溶仍为激活状态。
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二、PL∶A与α2-PI∶A的变化：纤溶酶原是一种在肝脏合成的β2-球蛋白，可被纤溶酶原激活物激活后转变为纤溶酶。α2-PI是由肝脏合成的糖蛋白，它是血浆中游离纤溶酶最主要的生理性抑制物，在调节纤溶功能中起着主要作用。缺乏α2-PI时会引起纤溶活性增强而出血。AL时PL∶A和α2-PI∶A的变化研究目前较少且结果不同，PL∶A可无明显变化或明显减低，α2-PI∶A多数报道在AL明显减低[3，6]。本文AL患者PL∶A无显著变化，但α2-PI∶A减低，尤在APL组和ALL组变化明显(P<0.05)。α2-PI∶A在发病期中出血者比不出血者明显降低，这可能与AL体内纤溶发生而致α2-PI消耗增多有关。ANLL组中APL(75.78%±23.16%)比其它型(96.95%±26.08%)明显降低(P<0.05)，提示APL纤溶活性更高。
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三、D-D和FDP的变化：D-D是交联纤维蛋白的特异性降解终产物，D-D水平的升高标志机体凝血和纤溶系统的双重激活，是继发性纤溶亢进的敏感和特异指标，FDP反映机体纤溶活性的总水平[2]。本文D-D异常升高者占36.59%(15/41)，FDP阳性率29%，且发病与CR期比较差异显著，发病期中出血比不出血者升高明显，其中APL病例D-D和FDP变化更为突出，6例初治和1例复发型APL D-D与FDP100%异常，FDP最高≥160μg/ml，D-D升高的水平显著高于ANLL的其它类型(P<0.05)，这与APL易出血和伴DIC相吻合。此两项指标的异常说明AL有继发性纤溶亢进。
参考文献
1，赵海霞，徐德胜.组织性纤溶酶原激活物研究进展.国外医学输血及血液分册，1995，18：19-23.
2，仇倩瑶，沈丹文，曾晓颖，等.恶性血液病中D-D二聚体及FDP的检测.上海第二医科大学学报，1997，17：354-356.
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3，Francesco F，Castaman G.The pathophysiology and treatment of hemorrhagic syndrome of APL.Leukemia，1994，8：20-24.
4，王长青，吕联煌，张学敏.急性白血病患者血浆、细胞内纤溶酶原激活物及抑制物的变化及其临床意义.中华血液学杂志，1992，13：471-473.
5，Tallman MS.Deciphering the pathogenesis of coagulation dysfunction in leukemia.Leukemia Reserch，1996，20：13-16.
6，储海燕，王鸿利，诸江，等.α2纤溶酶抑制物和APP检测及其临床应用.中华血液学杂志，1998，19：488-489.
收稿：2000-02-13
修回：2000-03-30, 百拇医药