多根自攻加压螺纹钉治疗股骨颈骨折
作者：蒋兴良 蔡建平 王建伟
单位：(214001 无锡市中医医院骨伤科)
关键词：
江苏医药001050 我院1996年5月～1998年12月应用多根自攻加压螺纹钉治疗股骨颈骨折78例，经平均2年9个月的随访，疗效优良率达88%。现报告如下。
临床资料
一、一般资料：本组男51例，女27例，平均年龄51.6(27～66)岁。股骨颈骨折左侧44例，右侧34例。新鲜骨折74例，按Garden分期Ⅰ期3例，Ⅱ期18例，Ⅲ期32例，Ⅳ期21例；陈旧性骨折4例，病史24～53天。交通伤29例，高处坠落伤8例，平地滑倒41例。8例合并其他部位损伤(股骨干骨折2例，肋骨骨折颅脑外伤各3例)。
, 百拇医药 二、治疗方法：除GardenⅠ期骨折外，均予同侧胫骨结节骨牵引，进行逐步缓慢无创伤的复位。手术在持续硬膜外麻醉或局部麻醉下进行，患者仰卧于专用骨科牵引床上，首先作轻手法复位，尽量达到完全解剖复位并经C臂X线机透视确认。然后作粗隆下纵切口约5cm，于大粗隆下方沿股骨颈方向置入2～3枚引导针，经C臂X线机证实位置良好，置入自攻加压螺纹钉。术中注意螺纹必须完全通过骨折线，最后放松牵引，进一步加压骨折断端。据统计，平均手术时间约1小时30分钟。术后第2日作患肢肌肉等长收缩，5～6日主动伸屈患髋、膝关节，2周后患肢不负重离床活动，2个月后扶拐逐渐开始负重，4～6个月后弃拐行走。
三、疗效评价：优：屈髋>90°，患肢无短缩，无疼痛及跛行，X线片示骨折于解剖位愈合，无股骨头坏死；良：屈髋达75°～90°，患肢短缩小于1.5cm，有间歇性疼痛，无跛行，X线片示骨折愈合、股骨颈短缩或轻度畸形，无股骨头坏死；可：屈髋达45°～74°，患肢短缩1.6～3cm，经常疼痛，有跛行，X线片示骨折明显畸形愈合，无股骨头坏死，可有创伤性关节炎；差：屈髋<45°，患肢短缩>3cm，疼痛明显，不能负重行走，X线片示骨不连或骨折畸形愈合，有创伤性关节炎或股骨头坏死。
, 百拇医药
四、结果：2例死于恶性肿瘤，1例死于车祸，75例得到随访，关节功能优52例，良14例，可9例，优良率为88%。
讨论
在股骨颈骨折术后各种并发症中，骨折不愈合及股骨头坏死、塌陷是最突出的问题，也是多年来基础及临床研究的重点。现已公认骨折不愈合及股骨头坏死主要与局部血供是否受阻以及是否获得及时满意的复位和稳定内固定有关。
一、重视股骨颈骨折的复位质量：良好的骨折对位线是促进骨折愈合、减少头坏死的重要因素。Kofoed经随访报告复位良好者愈合率高达98%，复位质量差者不愈合率为54%。Garden报告323例股骨颈骨折，术后对线指数正常者无一例出现股骨头坏死。作者在实践过程中体会到正确的骨折复位是手术技术的一部分，骨折后应马上给予患肢胫骨结节骨牵引，促进骨折复位，保护股骨头残存的血供，术中复位时应首先于中立位纵向牵引，待骨折端被牵开后再作内旋、外展等手法。避免过重手法牵引加重损伤残留的血供或出现股骨头旋转、后仰，避免患肢过度外展造成内侧骨折端分离而影响愈合。对于闭合复位不满意的年轻人，必要时可考虑切开复位内固定并加用带血管蒂骨瓣移植。
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二、根据力学要求选择合适内固定：正常人平地行走时，单髋负重3～5倍体重，股骨上端承受极高的负荷。由于颈干角的存在，股骨头颈形成一悬臂样结构，股骨颈所承受的张力、剪力和压力因股骨距“悬杆”的作用而大大减少。股骨颈骨折时，这些结构遭到破坏，如何选择理想的内固定是骨科医师面临的难题。Gozna、孙从宾经研究认为股骨颈骨折内固定必须满足三方面的要求：①抵抗骨折平面的剪力；②抵抗弯应力；③允许骨折断端间轴向加压。作者选择加压螺钉用于股骨颈骨折，具有直接加压促进骨折端嵌插或紧密接触的作用；同时由于采用多钉内固定，具有良好的抗旋转功能，在患肢负重时，上端螺纹钉起抗张应力作用，避免骨折端分离。同时由于钉为中空结构，头端有自攻槽，操作过程中只要导引针位置良好，顺导引针即可置入中空拉力自攻螺钉，操作简单，创伤小，出血少。
三、强调加压螺钉的正确位置和方向：股骨上端
内负重系统主要由抗压力骨小梁、抗张力骨小梁及股骨距等构成。如果内固定能够按照股骨距骨小梁方向置放，将达到理想的固定效果，特别是下方加压螺钉贴股骨距固定可使钉的受力由较大的剪应力转化为较大的轴向应力，有利于骨折端加压，促进骨折愈合。另外，所有螺纹必须过骨折线，才能达到加压作用。螺钉应具有足够的深度，使钉尖固定于较致密的股骨头软骨下骨质。, 百拇医药
单位：(214001 无锡市中医医院骨伤科)
关键词：
江苏医药001050 我院1996年5月～1998年12月应用多根自攻加压螺纹钉治疗股骨颈骨折78例，经平均2年9个月的随访，疗效优良率达88%。现报告如下。
临床资料
一、一般资料：本组男51例，女27例，平均年龄51.6(27～66)岁。股骨颈骨折左侧44例，右侧34例。新鲜骨折74例，按Garden分期Ⅰ期3例，Ⅱ期18例，Ⅲ期32例，Ⅳ期21例；陈旧性骨折4例，病史24～53天。交通伤29例，高处坠落伤8例，平地滑倒41例。8例合并其他部位损伤(股骨干骨折2例，肋骨骨折颅脑外伤各3例)。
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三、疗效评价：优：屈髋>90°，患肢无短缩，无疼痛及跛行，X线片示骨折于解剖位愈合，无股骨头坏死；良：屈髋达75°～90°，患肢短缩小于1.5cm，有间歇性疼痛，无跛行，X线片示骨折愈合、股骨颈短缩或轻度畸形，无股骨头坏死；可：屈髋达45°～74°，患肢短缩1.6～3cm，经常疼痛，有跛行，X线片示骨折明显畸形愈合，无股骨头坏死，可有创伤性关节炎；差：屈髋<45°，患肢短缩>3cm，疼痛明显，不能负重行走，X线片示骨不连或骨折畸形愈合，有创伤性关节炎或股骨头坏死。
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四、结果：2例死于恶性肿瘤，1例死于车祸，75例得到随访，关节功能优52例，良14例，可9例，优良率为88%。
讨论
在股骨颈骨折术后各种并发症中，骨折不愈合及股骨头坏死、塌陷是最突出的问题，也是多年来基础及临床研究的重点。现已公认骨折不愈合及股骨头坏死主要与局部血供是否受阻以及是否获得及时满意的复位和稳定内固定有关。
一、重视股骨颈骨折的复位质量：良好的骨折对位线是促进骨折愈合、减少头坏死的重要因素。Kofoed经随访报告复位良好者愈合率高达98%，复位质量差者不愈合率为54%。Garden报告323例股骨颈骨折，术后对线指数正常者无一例出现股骨头坏死。作者在实践过程中体会到正确的骨折复位是手术技术的一部分，骨折后应马上给予患肢胫骨结节骨牵引，促进骨折复位，保护股骨头残存的血供，术中复位时应首先于中立位纵向牵引，待骨折端被牵开后再作内旋、外展等手法。避免过重手法牵引加重损伤残留的血供或出现股骨头旋转、后仰，避免患肢过度外展造成内侧骨折端分离而影响愈合。对于闭合复位不满意的年轻人，必要时可考虑切开复位内固定并加用带血管蒂骨瓣移植。
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二、根据力学要求选择合适内固定：正常人平地行走时，单髋负重3～5倍体重，股骨上端承受极高的负荷。由于颈干角的存在，股骨头颈形成一悬臂样结构，股骨颈所承受的张力、剪力和压力因股骨距“悬杆”的作用而大大减少。股骨颈骨折时，这些结构遭到破坏，如何选择理想的内固定是骨科医师面临的难题。Gozna、孙从宾经研究认为股骨颈骨折内固定必须满足三方面的要求：①抵抗骨折平面的剪力；②抵抗弯应力；③允许骨折断端间轴向加压。作者选择加压螺钉用于股骨颈骨折，具有直接加压促进骨折端嵌插或紧密接触的作用；同时由于采用多钉内固定，具有良好的抗旋转功能，在患肢负重时，上端螺纹钉起抗张应力作用，避免骨折端分离。同时由于钉为中空结构，头端有自攻槽，操作过程中只要导引针位置良好，顺导引针即可置入中空拉力自攻螺钉，操作简单，创伤小，出血少。
三、强调加压螺钉的正确位置和方向：股骨上端
内负重系统主要由抗压力骨小梁、抗张力骨小梁及股骨距等构成。如果内固定能够按照股骨距骨小梁方向置放，将达到理想的固定效果，特别是下方加压螺钉贴股骨距固定可使钉的受力由较大的剪应力转化为较大的轴向应力，有利于骨折端加压，促进骨折愈合。另外，所有螺纹必须过骨折线，才能达到加压作用。螺钉应具有足够的深度，使钉尖固定于较致密的股骨头软骨下骨质。, 百拇医药