妇科腹腔镜(一)腹腔镜诊治异位妊娠
作者：张晓薇 黄晓军
单位：510120 广州医学院第一附属医院妇产科
关键词：
实用医学杂志001003 异位妊娠是妇科最常见的急腹症之一。由于性病及盆腔感染性疾病发生率升高，近年其发病率有所上升。在辅助生育技术时，宫外孕的发生率为(1/100)，比自然受孕者(1/5 000)明显升高[1]。腹腔镜在异位妊娠的诊治方面有着明显的优势。本文就异位妊娠的腹腔镜诊治进展作一阐述。
1 异位妊娠的腹腔镜诊断
1.1 诊断性腹腔镜对早期异位妊娠的诊断价值 由于血β-hCG、血孕酮的检测、高分辩率的阴道B超及腹腔镜的应用，早期异位妊娠的诊断率明显提高，达80%左右[1]。诊断性腹腔镜的指征包括：(1)患者腹痛、β-hCG阳性、阴道或腹部超声波未见宫内妊娠囊，见附件肿物。(2)血β-hCG>1 800 IU/L，阴道超声波未见宫内妊娠囊，或血β-hCG>5 000 IU/L，腹部超声波未见宫内妊娠囊，或血β-hCG<1 800 IU/L，血β-hCG 48 h上升<66%或74 h上升<114%；
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(3)血β-hCG异常，刮宫未找到绒毛，除外完全流产者。现已公认腹腔镜检查是诊断异位妊娠的金标准。它能直视异位妊娠病灶，及时作出诊断，同时进行镜下治疗。并可充分地了解盆腔内的其他病变，如子宫内膜异位症、盆腔炎症性粘连和对侧输卵管的情况，及评价合并不孕症患者的术后生育能力。
1.2 异位妊娠镜下所见
1.2.1 输卵管妊娠 在输卵管病变部位可见局部膨胀、增粗、表面呈紫蓝色；若为流产型，患侧输卵管呈紫蓝色增粗，伞部及盆腔积血，或血块积聚；若为破裂型，则增粗段的输卵管有破裂孔，破裂伴有或不伴有活动性出血，或附有血块及组织物，盆腔内积血。
1.2.2 卵巢妊娠 镜下见双侧输卵管外观正常，患侧卵巢有出血的破裂口。但注意与黄体破裂区别，最后确诊需病理证实。
1.2.3 腹腔妊娠 可见腹腔内积血，由于多继发于输卵管流产、破裂和卵巢妊娠破裂型，胚胎绒毛多附着在输卵管、阔韧带、卵巢、子宫或大网膜，形成出血性包块。也可见于盆腹腔其他脏器。
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2 腹腔镜治疗异位妊娠
腹腔镜治疗输卵管妊娠是腹腔镜妇科手术中开展最早、最成熟的手术之一。它有取代剖腹手术的趋势。德国基尔(kiel)大学妇女医院，从1987年起输卵管妊娠的手术治疗已100%在腹腔镜下进行，不再需要剖腹手术。目前手术分为保留输卵管生育功能的保守性手术和切除输卵管的根治性手术两大类。近年的研究重点放在保守性手术，包括：镜下局部药物注射、镜下妊娠物吸取术和镜下输卵管线形切开取胚术。
2.1 镜下局部药物注射 适用于输卵管妊娠未破裂，血β-hCG<2 000 IU/L，妊娠包块直径<3 cm，未见胎心搏动者。药物种类有：MTX，5-FU,天花粉和高渗葡萄糖等。MTX剂量多数为10～50 mg，溶于10%葡萄糖液或生理盐水5～10 ml，经腹腔镜引导下直接注入异位妊娠部位或病灶周围。成功率76%～89%[3]。5-FU的效果与MTX相似。
镜下注药后要连续观察血或尿hCG水平，一般注药数天内下降，说明治疗有效。如3 d后hCG不下降反而升高，或伴有腹腔内出血征象者，应及时行再次腹腔镜手术或剖腹手术。
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一般认为，腹腔镜下局部注药与全身给药相比，成功率高、血或尿hCG水平下降快，并能缩短住院时间[2]。文献报道[3]MTX 50 mg/m2肌注，单次给药，成功率86%～94%，与腹腔镜下局部注药的成功率、术后输卵管通畅率及宫内妊娠率相似。
2.2 镜下妊娠物吸取术 适用于输卵管壶腹部或伞部妊娠流产型，或腹腔妊娠 。采用10 mm口径的冲洗管负压抽吸盆腔内或伞口部位的组织物及积血，也可通过水压冲洗的方法。腹腔妊娠可通过腹腔镜早期诊断，能否在镜下作取胚术，要根据妊娠物附着部位及腹腔内出血情况具体考虑。可用负压抽吸法吸取妊娠物，创面结合电凝止血。但如果腹腔妊娠部位在盆腹腔大血管上方或附近，可能会导致难以控制的大出血或邻近器官损伤，应视为腹腔镜手术的禁忌证。
2.3 镜下输卵管线形切开取胚术 适用于输卵管妊娠未破裂，或破裂口小，流血不多，有生育要求者。保留患侧输卵管的成功率95%～99%[3～4]。近年该手术指征扩大了。认为即使患者无生育要求，为了减少因输卵管切除术对卵巢功能的影响，患者可选择行保留输卵管的保守性手术。另外，对输卵管妊娠合并低血容量性休克的病例，可在补充有效血容量后行镜下保留输卵管的手术[4，5]。先用10 mm口径吸管吸取盆腔内积血，暴露患侧输卵管妊娠部位。在输卵管系膜内作多点注入5%垂体后叶素10～20 ml，以促进血管及输卵管壁收缩，减少切口及输卵管妊娠着床部位的出血。于输卵管妊娠部位、输卵管系膜对侧，取与输卵管纵轴平行方向，用双极电凝或内凝或超声刀或激光刀作一长2～3 cm，宽0.4 cm的凝固带，然后剪开输卵管壁，切口长度视妊娠块大小而定，一般1～2 cm。用活检钳或大匙状钳取出或用10 mm口径吸管吸取绒毛或胚胎组织。再以温生理盐水冲洗输卵管腔，仔细检查管腔内有无绒毛残留。局部出血可内凝、电凝或激光止血。管壁切口一般不予缝合，待其Ⅱ期愈合。如切口较大，可用3-0 Dexon线间断缝合1～2针，以免日后形成输卵管瘘。随后用多量温生理盐水冲洗盆腹腔，吸净腹腔内组织物，以避免持续异位妊娠的发生。术毕常规放置腹腔引流管24～48 h。
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我院对150多例各类型输卵管妊娠行腹腔镜下保留输卵管的手术方法，采用10 mm口径的吸管吸取输卵管内妊娠物，使妊娠物完全甚至完整取出，保留输卵管成功率高达99%，术后输卵管通畅率85%，术后持续性输卵管妊娠2例。我们的经验是：如果输卵管妊娠物已吸净，输卵管会自然收缩恢复原来形态，血管收缩出血自然停止，一般不用电凝止血。如果仍有少许渗血，可再次注射5%垂体后叶素输卵管系膜内及局部止血。
2.4 输卵管切除术 适用于无生育要求，明显慢性输卵管炎有再次输卵管妊娠可能，陈旧性宫外孕无法修复，绝育后输卵管妊娠者。切断患侧输卵管及其系膜方法有：三套圈结扎法、电凝法及器械法。切除之病变输卵管经10 mm口径套管取出，若输卵管包块较大，可减体后分次取出组织块。
3 输卵管妊娠镜下保守性手术的若干问题
3.1 输卵管妊娠镜下保守性手术并发症 最常见的手术并发症是持续性输卵管妊娠和出血。Yao及Tulandi[3]统计了699例腹腔镜下输卵管线形切开取胚术，持续性输卵管妊娠发生率8.3%，而230例剖腹行输卵管线形切开取胚术，持续性输卵管妊娠发生率3.9%。因此，行腹腔镜下保留输卵管的手术，术后观察血或尿hCG水平下降及转阴情况非常重要。Spandorfer等[6]报道用术后第一天血β-hCG下降<50%作为预测持续性输卵管妊娠的指标。若确诊持续性输卵管妊娠或持续性hCG阳性，可采用MTX全身化疗，若患者合并腹腔内出血应行再次腹腔镜手术或剖腹手术。输卵管妊娠镜下保守性手术术中术后出血预防在于：(1)切开输卵管先作一内凝或电凝的凝固带，以减少切口的出血。(2)尽量取净输卵管内妊娠物，如果胚胎组织与输卵管腔内有粘连，可用内凝器烧坏残余的绒毛组织，也可用MTX局部注射使绒毛坏死。(3)如果镜下明确输卵管内妊娠物已取净，创面仍有少许渗血，可于输卵管系膜内及局部再次注射5%垂体后叶素。(4)术中出血用各种方法难以止血时，应及时作镜下输卵管切除术。(5)术后盆腔放置引流管24～48 h，有利于观察术后内出血情况。
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3.2 输卵管间质部妊娠的镜下保守性手术 既往输卵管间质部妊娠被认为是腹腔镜手术禁忌证，但近年有不少镜下手术成功的报道[2]。包括镜下局部注射MTX、镜下输卵管切开取胚术、镜下输卵管切开取胚术联合全身化疗和镜下宫角切除术。镜下输卵管切开取胚术后主张缝合切口，以避免日后再次妊娠时出现宫角破裂。
3.3 输卵管妊娠保守手术后再次妊娠率 输卵管妊娠保守性手术后生育功能最主要的影响因素是手术前患者是否存在不孕因素，而不是手术方式。许多资料显示[2]，除外其他不孕因素，行输卵管保留手术或输卵管切除的患者术后妊娠率没有显著差异，但再次输卵管妊娠率较后者升高。
腹腔镜在异位妊娠的早期诊断及治疗中充分体现其微创和保留器官功能的两大优势，已有完全取代剖腹手术的趋势，对于输卵管妊娠治疗应首选腹腔镜手术。
参考文献
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1，Jacek W,David B. Diagnosis of acute and persistent ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 1999,42(1):9～22.
2，Tulandi T,Salen A. Surgical management of ectopic pregnancy. Clin
Obstet Gynecol. 1999,42(1):31～38.
3，Yao M,Tulandi T. Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy. Fertil Steril. 1997,67(3):421～422.
4，陈全娘，张晓薇，胡淑君，等. 输卵管妊娠保留输卵管的腹腔镜手术方法研究. 中国实用妇科与产科杂志，1998，14(1)：39～40.
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5，Soriano D,Yefet Y,Celsner G,et al. Operative laparoscopy for management of ectopic pregnancy in patients with hypovolemic shock. J Am Assoc Gynecol Laparosc.1997,4(3):363～367.
6，Spandorfer SD,Sawin SW,Benjamin I,et al. Postoperative day 1 serum human chorionic gonadotropin level as a predictor of persistent ectopic pregnancy after conservative surgical management. Fertil Steril.1997，68(3)：430～443.
(收稿日期：2000-03-11), 百拇医药
单位：510120 广州医学院第一附属医院妇产科
关键词：
实用医学杂志001003 异位妊娠是妇科最常见的急腹症之一。由于性病及盆腔感染性疾病发生率升高，近年其发病率有所上升。在辅助生育技术时，宫外孕的发生率为(1/100)，比自然受孕者(1/5 000)明显升高[1]。腹腔镜在异位妊娠的诊治方面有着明显的优势。本文就异位妊娠的腹腔镜诊治进展作一阐述。
1 异位妊娠的腹腔镜诊断
1.1 诊断性腹腔镜对早期异位妊娠的诊断价值 由于血β-hCG、血孕酮的检测、高分辩率的阴道B超及腹腔镜的应用，早期异位妊娠的诊断率明显提高，达80%左右[1]。诊断性腹腔镜的指征包括：(1)患者腹痛、β-hCG阳性、阴道或腹部超声波未见宫内妊娠囊，见附件肿物。(2)血β-hCG>1 800 IU/L，阴道超声波未见宫内妊娠囊，或血β-hCG>5 000 IU/L，腹部超声波未见宫内妊娠囊，或血β-hCG<1 800 IU/L，血β-hCG 48 h上升<66%或74 h上升<114%；
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(3)血β-hCG异常，刮宫未找到绒毛，除外完全流产者。现已公认腹腔镜检查是诊断异位妊娠的金标准。它能直视异位妊娠病灶，及时作出诊断，同时进行镜下治疗。并可充分地了解盆腔内的其他病变，如子宫内膜异位症、盆腔炎症性粘连和对侧输卵管的情况，及评价合并不孕症患者的术后生育能力。
1.2 异位妊娠镜下所见
1.2.1 输卵管妊娠 在输卵管病变部位可见局部膨胀、增粗、表面呈紫蓝色；若为流产型，患侧输卵管呈紫蓝色增粗，伞部及盆腔积血，或血块积聚；若为破裂型，则增粗段的输卵管有破裂孔，破裂伴有或不伴有活动性出血，或附有血块及组织物，盆腔内积血。
1.2.2 卵巢妊娠 镜下见双侧输卵管外观正常，患侧卵巢有出血的破裂口。但注意与黄体破裂区别，最后确诊需病理证实。
1.2.3 腹腔妊娠 可见腹腔内积血，由于多继发于输卵管流产、破裂和卵巢妊娠破裂型，胚胎绒毛多附着在输卵管、阔韧带、卵巢、子宫或大网膜，形成出血性包块。也可见于盆腹腔其他脏器。
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2 腹腔镜治疗异位妊娠
腹腔镜治疗输卵管妊娠是腹腔镜妇科手术中开展最早、最成熟的手术之一。它有取代剖腹手术的趋势。德国基尔(kiel)大学妇女医院，从1987年起输卵管妊娠的手术治疗已100%在腹腔镜下进行，不再需要剖腹手术。目前手术分为保留输卵管生育功能的保守性手术和切除输卵管的根治性手术两大类。近年的研究重点放在保守性手术，包括：镜下局部药物注射、镜下妊娠物吸取术和镜下输卵管线形切开取胚术。
2.1 镜下局部药物注射 适用于输卵管妊娠未破裂，血β-hCG<2 000 IU/L，妊娠包块直径<3 cm，未见胎心搏动者。药物种类有：MTX，5-FU,天花粉和高渗葡萄糖等。MTX剂量多数为10～50 mg，溶于10%葡萄糖液或生理盐水5～10 ml，经腹腔镜引导下直接注入异位妊娠部位或病灶周围。成功率76%～89%[3]。5-FU的效果与MTX相似。
镜下注药后要连续观察血或尿hCG水平，一般注药数天内下降，说明治疗有效。如3 d后hCG不下降反而升高，或伴有腹腔内出血征象者，应及时行再次腹腔镜手术或剖腹手术。
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一般认为，腹腔镜下局部注药与全身给药相比，成功率高、血或尿hCG水平下降快，并能缩短住院时间[2]。文献报道[3]MTX 50 mg/m2肌注，单次给药，成功率86%～94%，与腹腔镜下局部注药的成功率、术后输卵管通畅率及宫内妊娠率相似。
2.2 镜下妊娠物吸取术 适用于输卵管壶腹部或伞部妊娠流产型，或腹腔妊娠 。采用10 mm口径的冲洗管负压抽吸盆腔内或伞口部位的组织物及积血，也可通过水压冲洗的方法。腹腔妊娠可通过腹腔镜早期诊断，能否在镜下作取胚术，要根据妊娠物附着部位及腹腔内出血情况具体考虑。可用负压抽吸法吸取妊娠物，创面结合电凝止血。但如果腹腔妊娠部位在盆腹腔大血管上方或附近，可能会导致难以控制的大出血或邻近器官损伤，应视为腹腔镜手术的禁忌证。
2.3 镜下输卵管线形切开取胚术 适用于输卵管妊娠未破裂，或破裂口小，流血不多，有生育要求者。保留患侧输卵管的成功率95%～99%[3～4]。近年该手术指征扩大了。认为即使患者无生育要求，为了减少因输卵管切除术对卵巢功能的影响，患者可选择行保留输卵管的保守性手术。另外，对输卵管妊娠合并低血容量性休克的病例，可在补充有效血容量后行镜下保留输卵管的手术[4，5]。先用10 mm口径吸管吸取盆腔内积血，暴露患侧输卵管妊娠部位。在输卵管系膜内作多点注入5%垂体后叶素10～20 ml，以促进血管及输卵管壁收缩，减少切口及输卵管妊娠着床部位的出血。于输卵管妊娠部位、输卵管系膜对侧，取与输卵管纵轴平行方向，用双极电凝或内凝或超声刀或激光刀作一长2～3 cm，宽0.4 cm的凝固带，然后剪开输卵管壁，切口长度视妊娠块大小而定，一般1～2 cm。用活检钳或大匙状钳取出或用10 mm口径吸管吸取绒毛或胚胎组织。再以温生理盐水冲洗输卵管腔，仔细检查管腔内有无绒毛残留。局部出血可内凝、电凝或激光止血。管壁切口一般不予缝合，待其Ⅱ期愈合。如切口较大，可用3-0 Dexon线间断缝合1～2针，以免日后形成输卵管瘘。随后用多量温生理盐水冲洗盆腹腔，吸净腹腔内组织物，以避免持续异位妊娠的发生。术毕常规放置腹腔引流管24～48 h。
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我院对150多例各类型输卵管妊娠行腹腔镜下保留输卵管的手术方法，采用10 mm口径的吸管吸取输卵管内妊娠物，使妊娠物完全甚至完整取出，保留输卵管成功率高达99%，术后输卵管通畅率85%，术后持续性输卵管妊娠2例。我们的经验是：如果输卵管妊娠物已吸净，输卵管会自然收缩恢复原来形态，血管收缩出血自然停止，一般不用电凝止血。如果仍有少许渗血，可再次注射5%垂体后叶素输卵管系膜内及局部止血。
2.4 输卵管切除术 适用于无生育要求，明显慢性输卵管炎有再次输卵管妊娠可能，陈旧性宫外孕无法修复，绝育后输卵管妊娠者。切断患侧输卵管及其系膜方法有：三套圈结扎法、电凝法及器械法。切除之病变输卵管经10 mm口径套管取出，若输卵管包块较大，可减体后分次取出组织块。
3 输卵管妊娠镜下保守性手术的若干问题
3.1 输卵管妊娠镜下保守性手术并发症 最常见的手术并发症是持续性输卵管妊娠和出血。Yao及Tulandi[3]统计了699例腹腔镜下输卵管线形切开取胚术，持续性输卵管妊娠发生率8.3%，而230例剖腹行输卵管线形切开取胚术，持续性输卵管妊娠发生率3.9%。因此，行腹腔镜下保留输卵管的手术，术后观察血或尿hCG水平下降及转阴情况非常重要。Spandorfer等[6]报道用术后第一天血β-hCG下降<50%作为预测持续性输卵管妊娠的指标。若确诊持续性输卵管妊娠或持续性hCG阳性，可采用MTX全身化疗，若患者合并腹腔内出血应行再次腹腔镜手术或剖腹手术。输卵管妊娠镜下保守性手术术中术后出血预防在于：(1)切开输卵管先作一内凝或电凝的凝固带，以减少切口的出血。(2)尽量取净输卵管内妊娠物，如果胚胎组织与输卵管腔内有粘连，可用内凝器烧坏残余的绒毛组织，也可用MTX局部注射使绒毛坏死。(3)如果镜下明确输卵管内妊娠物已取净，创面仍有少许渗血，可于输卵管系膜内及局部再次注射5%垂体后叶素。(4)术中出血用各种方法难以止血时，应及时作镜下输卵管切除术。(5)术后盆腔放置引流管24～48 h，有利于观察术后内出血情况。
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3.2 输卵管间质部妊娠的镜下保守性手术 既往输卵管间质部妊娠被认为是腹腔镜手术禁忌证，但近年有不少镜下手术成功的报道[2]。包括镜下局部注射MTX、镜下输卵管切开取胚术、镜下输卵管切开取胚术联合全身化疗和镜下宫角切除术。镜下输卵管切开取胚术后主张缝合切口，以避免日后再次妊娠时出现宫角破裂。
3.3 输卵管妊娠保守手术后再次妊娠率 输卵管妊娠保守性手术后生育功能最主要的影响因素是手术前患者是否存在不孕因素，而不是手术方式。许多资料显示[2]，除外其他不孕因素，行输卵管保留手术或输卵管切除的患者术后妊娠率没有显著差异，但再次输卵管妊娠率较后者升高。
腹腔镜在异位妊娠的早期诊断及治疗中充分体现其微创和保留器官功能的两大优势，已有完全取代剖腹手术的趋势，对于输卵管妊娠治疗应首选腹腔镜手术。
参考文献
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1，Jacek W,David B. Diagnosis of acute and persistent ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 1999,42(1):9～22.
2，Tulandi T,Salen A. Surgical management of ectopic pregnancy. Clin
Obstet Gynecol. 1999,42(1):31～38.
3，Yao M,Tulandi T. Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy. Fertil Steril. 1997,67(3):421～422.
4，陈全娘，张晓薇，胡淑君，等. 输卵管妊娠保留输卵管的腹腔镜手术方法研究. 中国实用妇科与产科杂志，1998，14(1)：39～40.
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5，Soriano D,Yefet Y,Celsner G,et al. Operative laparoscopy for management of ectopic pregnancy in patients with hypovolemic shock. J Am Assoc Gynecol Laparosc.1997,4(3):363～367.
6，Spandorfer SD,Sawin SW,Benjamin I,et al. Postoperative day 1 serum human chorionic gonadotropin level as a predictor of persistent ectopic pregnancy after conservative surgical management. Fertil Steril.1997，68(3)：430～443.
(收稿日期：2000-03-11), 百拇医药