妇科腹腔镜(一)子宫内膜异位症的腹腔镜诊治
作者：孙爱达
单位：100730 北京协和医院妇产科
关键词：
实用医学杂志001002 子宫内膜异位症为妇科多发病、常见病。诊断不易，治疗困难，容易复发。腹腔镜的问世，使子宫内膜异位症的早期诊断和正确诊断发生了一个飞跃。
1 子宫内膜异位症的腹腔镜诊断
腹腔镜镜头与异位病灶之间的距离可以改变实物的放大倍数。距病灶10 mm，放大3倍，距15 mm，放大2倍，距50 mm，接近原形，并不放大。故检查时将镜头贴近病灶可以放大，便于发现细小早期病变。临床上无典型子宫内膜异位症病史、症状或体征的早期病例，主要通过腹腔镜检查作出诊断和分期。
1.1 盆腔腹膜表面病灶的诊断 镜下仔细系统地观察各盆器的浆膜面有无异位病灶。如发现卵巢粘在阔韧带后叶或子宫直肠窝处，在通畅的输卵管附近发现卵巢输卵管的粘连，或在无炎性粘连的盆腔内有较多腹腔液时，常提示有子宫内膜异位症的可能。异位病灶最常见于卵巢及其表面，子宫骶骨韧带，阔韧带后叶，子宫直肠窝部位。病灶外观多种多样，色泽不一，可呈黑蓝、棕黄、白、红、无色透明等多种颜色。白色放射状病变系瘢痕性改变，含异位的腺体或间质较少，黑蓝或棕色丘疹或斑片状病变为异位腺体内有坏死出血组织。红色病灶与在位内膜很相似，病变活跃，前列腺素的含量比棕色高一倍，比黑色病灶高2倍。透明或棕色的水泡代表组织水肿，有扩张腺体。盆底腹膜缺损(开窗)或组织粘连部位可找到异位病灶。这种腹膜缺损是由于异位内膜的侵蚀性及周期性活动，造成深部组织破坏，表面形成皱褶而致，故应善于辨认不同色泽的异位病灶，并进一步取活检作病理诊断。取活检时要警惕将盆底静脉误认为蓝色结节，而导致活跃出血。遇输尿管或血管走行部位及肠曲表面病灶不宜活检。对无色素病损，因肉眼不易辨认可能漏诊，可采用内凝刀加热至100～120℃作盆腔腹膜部位热凝，异位病灶内有含铁血黄素加热后变成棕黑色，正常腹膜热凝后蛋白质凝固变白色，这种内凝热—色试验有助于诊断盆腔子宫内膜异位症。
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1.2 卵巢子宫内膜异位囊肿(又称卵巢巧克力囊肿)的腹腔镜下诊断 镜下可见囊壁厚，呈蓝白色，与周围组织有粘连，表面可见蓝色或咖啡色斑块。必要时可行囊肿穿刺，获棕色稠液即可确诊。遇卵巢稍大，内含小而深的异位囊肿时易被遗漏，应参考术前B超结果，仔细检查并多次穿刺，可获确诊。腹腔镜检查的局限性是遇盆腔严重粘连时看不到异位病灶，镜下解剖不清，难以行活检或包块穿刺，或仅有腹膜外异位病灶未合并腹腔内病变者，腹腔镜诊断往往失败。镜下诊断的正确率为95%左右。深处隐蔽病灶或肉眼难以辨认的病变有可能被遗漏，不容易全面确切估计病灶的范围与深度。
2 子宫内膜异位症的腹腔镜分期
目前国际上常用的腹腔镜分期方法是1985年Buttram提出的修订后美国生育协会分期，即RAFS分期。这种分期法按腹腔镜下见到病变累及部位、大小、侧别、深浅及粘连范围打分，根据积分多少，定出临床期别。Ⅰ期(微小)1～5分，Ⅱ期(轻度)6～15分，Ⅲ期(中度)16～40分，Ⅳ期(重度)>40分。这种分期方法内容全面，定义明确，受主观因素影响较小，但未能反应出盆腔外和阴道直肠隔病变程度。
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3 子宫内膜异位症的腹腔镜手术治疗
子宫内膜异位症的药物治疗多数副作用大，疗效慢，停药后复发率高，而剖腹根治手术又不适合中、青年或要求生育的妇女。腹腔镜手术治疗代价小，疗效较好，是目前国内外较普遍采用的治疗方法。常用的手术方法有以下几种。
3.1 子宫内膜异位病灶去除或烧灼术 浅表病灶可以切除或用电凝、激光、微波烧灼，激光烧灼异位病灶优于电凝，可满意控制烧灼的深度和范围。重要脏器表面病灶可在病灶下方注入30～100 ml液体，使腹膜掀起后烧灼，较为安全。子宫直肠窝病灶可自阴道内放入一叶窥器深入后穹窿作标记，腹腔镜下见到窥器上方病灶可小心安全处理，烧灼该处病灶不求过分彻底，术后可加药物治疗。
3.2 卵巢巧克力囊肿的处理 先把卵巢周围的粘连分开，烧灼去除卵巢表面病灶，否则切开后不易辨认。穿刺囊肿获棕色稠液确诊后，以生理盐水反复冲洗囊腔，作囊肿剥除术或切除术。如囊肿四周粘连分离困难时，可将囊肿壁切除一块作开窗术，并自此窗口以激光或电凝烧灼留下的囊内壁，但应小心勿烧穿囊肿壁，烧灼常不易彻底。如囊肿<2 cm直径，可活检后汽化或凝固之。如囊肿过大，穿刺后明显变形，不易剥除，可作大部分卵巢切除术，留下卵巢门部分囊肿内壁，可烧灼处理或作该侧卵巢切除术。
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3.3 盆腔粘连分离术 透亮无血管粘连可用剪刀或水冲力分离；厚密粘连应钝锐结合分离之；遇有血管应热凝后剪断，而激光分离兼有凝固与切割作用，较为理想；涉及肠、输尿管、血管及子宫直肠窝的粘连，需辨清解剖部位后仔细分离。
3.4 子宫骶骨韧带切断术 遇严重痛经而手术部位解剖清楚者，可用激光或电凝切断双侧宫骶韧带与宫颈交界处，范围约1 cm长，1 cm深，避免烧灼韧带外侧而误伤输尿管。手术可毁坏宫颈及子宫下段的感觉神经而止痛。
3.5 子宫切除术 年龄40岁以上，无生育要求，且症状重，子宫大，疑有子宫腺肌症，或合并卵巢巧克力囊肿者，可在腹腔镜辅助下作阴道子宫切除术。先处理子宫内膜异位病灶，分离粘连后，切断圆韧带，打开阔韧带前后叶，分离膀胱腹膜反褶，推下膀胱，按病情需要处理双侧附件，打开阴道前后穹窿，以下手术步骤可在腹腔镜下或阴道手术完成。
腹腔镜手术后应彻底冲洗盆腔手术野并注入乳酸林格液或右旋糖酐、地塞米松、抗生素、灭滴灵等以预防术后感染及粘连。
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4 临床实践
北京协和医院腹腔镜下应用激光与微波手术治疗子宫内膜异位症200例，术后随诊10～48个月，合并不孕者，术后妊娠率60.5%，合并卵巢巧克力囊肿者，囊肿剥除术后有效率92.1%，术后疼痛缓解有效率92.2%，术后复发率7.5%。
腹腔镜手术的优点是：手术切口小，术中出血不多，术后伤口痛及感染或粘连机会少。术后恢复快，住院费用低，镜下手术更适合于子宫内膜异位症合并不孕患者。因手术同时可作输卵管通液及整形术，术后粘连少，术中去除病灶，冲洗盆腔，有助于改善盆腔内前列腺素浓度高及巨噬细胞数量多等不利于受孕的局部环境，并能减少自身免疫抗体的产生，改善黄体功能。术后一年内怀孕者约占妊娠总数90%，故不主张术后即加用治疗子宫内膜异位症的药物，以免药物抑制排卵，失去术后最佳受孕时机。对输卵管不通而无法纠正者，可为下一步作试管婴儿提供有效的临床资料。腹腔镜手术的缺点是不能满意处理盆底深部病灶及解决因腺肌症而造成的痛经。
(收稿日期：2000-01-05), 百拇医药
单位：100730 北京协和医院妇产科
关键词：
实用医学杂志001002 子宫内膜异位症为妇科多发病、常见病。诊断不易，治疗困难，容易复发。腹腔镜的问世，使子宫内膜异位症的早期诊断和正确诊断发生了一个飞跃。
1 子宫内膜异位症的腹腔镜诊断
腹腔镜镜头与异位病灶之间的距离可以改变实物的放大倍数。距病灶10 mm，放大3倍，距15 mm，放大2倍，距50 mm，接近原形，并不放大。故检查时将镜头贴近病灶可以放大，便于发现细小早期病变。临床上无典型子宫内膜异位症病史、症状或体征的早期病例，主要通过腹腔镜检查作出诊断和分期。
1.1 盆腔腹膜表面病灶的诊断 镜下仔细系统地观察各盆器的浆膜面有无异位病灶。如发现卵巢粘在阔韧带后叶或子宫直肠窝处，在通畅的输卵管附近发现卵巢输卵管的粘连，或在无炎性粘连的盆腔内有较多腹腔液时，常提示有子宫内膜异位症的可能。异位病灶最常见于卵巢及其表面，子宫骶骨韧带，阔韧带后叶，子宫直肠窝部位。病灶外观多种多样，色泽不一，可呈黑蓝、棕黄、白、红、无色透明等多种颜色。白色放射状病变系瘢痕性改变，含异位的腺体或间质较少，黑蓝或棕色丘疹或斑片状病变为异位腺体内有坏死出血组织。红色病灶与在位内膜很相似，病变活跃，前列腺素的含量比棕色高一倍，比黑色病灶高2倍。透明或棕色的水泡代表组织水肿，有扩张腺体。盆底腹膜缺损(开窗)或组织粘连部位可找到异位病灶。这种腹膜缺损是由于异位内膜的侵蚀性及周期性活动，造成深部组织破坏，表面形成皱褶而致，故应善于辨认不同色泽的异位病灶，并进一步取活检作病理诊断。取活检时要警惕将盆底静脉误认为蓝色结节，而导致活跃出血。遇输尿管或血管走行部位及肠曲表面病灶不宜活检。对无色素病损，因肉眼不易辨认可能漏诊，可采用内凝刀加热至100～120℃作盆腔腹膜部位热凝，异位病灶内有含铁血黄素加热后变成棕黑色，正常腹膜热凝后蛋白质凝固变白色，这种内凝热—色试验有助于诊断盆腔子宫内膜异位症。
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1.2 卵巢子宫内膜异位囊肿(又称卵巢巧克力囊肿)的腹腔镜下诊断 镜下可见囊壁厚，呈蓝白色，与周围组织有粘连，表面可见蓝色或咖啡色斑块。必要时可行囊肿穿刺，获棕色稠液即可确诊。遇卵巢稍大，内含小而深的异位囊肿时易被遗漏，应参考术前B超结果，仔细检查并多次穿刺，可获确诊。腹腔镜检查的局限性是遇盆腔严重粘连时看不到异位病灶，镜下解剖不清，难以行活检或包块穿刺，或仅有腹膜外异位病灶未合并腹腔内病变者，腹腔镜诊断往往失败。镜下诊断的正确率为95%左右。深处隐蔽病灶或肉眼难以辨认的病变有可能被遗漏，不容易全面确切估计病灶的范围与深度。
2 子宫内膜异位症的腹腔镜分期
目前国际上常用的腹腔镜分期方法是1985年Buttram提出的修订后美国生育协会分期，即RAFS分期。这种分期法按腹腔镜下见到病变累及部位、大小、侧别、深浅及粘连范围打分，根据积分多少，定出临床期别。Ⅰ期(微小)1～5分，Ⅱ期(轻度)6～15分，Ⅲ期(中度)16～40分，Ⅳ期(重度)>40分。这种分期方法内容全面，定义明确，受主观因素影响较小，但未能反应出盆腔外和阴道直肠隔病变程度。
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3 子宫内膜异位症的腹腔镜手术治疗
子宫内膜异位症的药物治疗多数副作用大，疗效慢，停药后复发率高，而剖腹根治手术又不适合中、青年或要求生育的妇女。腹腔镜手术治疗代价小，疗效较好，是目前国内外较普遍采用的治疗方法。常用的手术方法有以下几种。
3.1 子宫内膜异位病灶去除或烧灼术 浅表病灶可以切除或用电凝、激光、微波烧灼，激光烧灼异位病灶优于电凝，可满意控制烧灼的深度和范围。重要脏器表面病灶可在病灶下方注入30～100 ml液体，使腹膜掀起后烧灼，较为安全。子宫直肠窝病灶可自阴道内放入一叶窥器深入后穹窿作标记，腹腔镜下见到窥器上方病灶可小心安全处理，烧灼该处病灶不求过分彻底，术后可加药物治疗。
3.2 卵巢巧克力囊肿的处理 先把卵巢周围的粘连分开，烧灼去除卵巢表面病灶，否则切开后不易辨认。穿刺囊肿获棕色稠液确诊后，以生理盐水反复冲洗囊腔，作囊肿剥除术或切除术。如囊肿四周粘连分离困难时，可将囊肿壁切除一块作开窗术，并自此窗口以激光或电凝烧灼留下的囊内壁，但应小心勿烧穿囊肿壁，烧灼常不易彻底。如囊肿<2 cm直径，可活检后汽化或凝固之。如囊肿过大，穿刺后明显变形，不易剥除，可作大部分卵巢切除术，留下卵巢门部分囊肿内壁，可烧灼处理或作该侧卵巢切除术。
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3.3 盆腔粘连分离术 透亮无血管粘连可用剪刀或水冲力分离；厚密粘连应钝锐结合分离之；遇有血管应热凝后剪断，而激光分离兼有凝固与切割作用，较为理想；涉及肠、输尿管、血管及子宫直肠窝的粘连，需辨清解剖部位后仔细分离。
3.4 子宫骶骨韧带切断术 遇严重痛经而手术部位解剖清楚者，可用激光或电凝切断双侧宫骶韧带与宫颈交界处，范围约1 cm长，1 cm深，避免烧灼韧带外侧而误伤输尿管。手术可毁坏宫颈及子宫下段的感觉神经而止痛。
3.5 子宫切除术 年龄40岁以上，无生育要求，且症状重，子宫大，疑有子宫腺肌症，或合并卵巢巧克力囊肿者，可在腹腔镜辅助下作阴道子宫切除术。先处理子宫内膜异位病灶，分离粘连后，切断圆韧带，打开阔韧带前后叶，分离膀胱腹膜反褶，推下膀胱，按病情需要处理双侧附件，打开阴道前后穹窿，以下手术步骤可在腹腔镜下或阴道手术完成。
腹腔镜手术后应彻底冲洗盆腔手术野并注入乳酸林格液或右旋糖酐、地塞米松、抗生素、灭滴灵等以预防术后感染及粘连。
, 百拇医药
4 临床实践
北京协和医院腹腔镜下应用激光与微波手术治疗子宫内膜异位症200例，术后随诊10～48个月，合并不孕者，术后妊娠率60.5%，合并卵巢巧克力囊肿者，囊肿剥除术后有效率92.1%，术后疼痛缓解有效率92.2%，术后复发率7.5%。
腹腔镜手术的优点是：手术切口小，术中出血不多，术后伤口痛及感染或粘连机会少。术后恢复快，住院费用低，镜下手术更适合于子宫内膜异位症合并不孕患者。因手术同时可作输卵管通液及整形术，术后粘连少，术中去除病灶，冲洗盆腔，有助于改善盆腔内前列腺素浓度高及巨噬细胞数量多等不利于受孕的局部环境，并能减少自身免疫抗体的产生，改善黄体功能。术后一年内怀孕者约占妊娠总数90%，故不主张术后即加用治疗子宫内膜异位症的药物，以免药物抑制排卵，失去术后最佳受孕时机。对输卵管不通而无法纠正者，可为下一步作试管婴儿提供有效的临床资料。腹腔镜手术的缺点是不能满意处理盆底深部病灶及解决因腺肌症而造成的痛经。
(收稿日期：2000-01-05), 百拇医药