肝移植手术中应用离心泵稳定循环的临床评价
作者：朱艳玲 黄伟明 黄文起 黑子清 杨广
单位：510080 广州市，中山医科大学附属第一医院麻醉科
关键词：肝移植；循环；手术期间
实用医学杂志001017 摘 要 目的：探讨肝移植手术中应用离心泵稳定循环的价值。方法：对30例原位肝移植手术患者，根据术中不同时期使用离心泵，观察其稳定循环的作用。结果：循环监测结果与基础值相比，虽在无肝期开始15 min和新肝期15 min内有一过性变化，但围术期循环基本稳定。结论：合理应用离心泵能稳定肝移植手术中的血流动力学。
原位肝移植术手术创伤大，对机体干扰明显，围术期常出现严重的循环紊乱[1，2]。我院自1993年4月～1999年6月，在体外静脉-静脉转流下进行20例成人原位肝移植术，本文着重探索手术期应用离心泵的临床价值。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例终末期肝脏疾病患者。男22例，女8例。年龄16～62岁。疾病种类分别为肝脏恶性肿瘤9例，其中原发性肝癌7例，复发性胆管癌2例；良性终末期肝病15例，其中先天性病变8例；重症肝炎、肝昏迷6例。麻醉方法采用气管内静吸复合全身麻醉。
1.2 离心泵的安装及应用 30例患者在无肝期均按本院方法[3]采用体外静脉-静脉转流：使用美国Sarns离心泵(Delphin Ⅱ)及泵头，Sarns套筒式血液变温器，Sarns冷热水循环水箱，GL-200型储血过滤器，各种进口管道及插管，静脉-静脉转流途径由门静脉(插Fr 18～20号管)和股静脉(Fr 14～16号管)插管后接Y型接头连接引流管，经离心泵(Delphin Ⅱ)和变温器接灌注管，并与左腋静脉(插Fr 14～16号管)连接。预充液为林格氏液400 ml，血浆400 ml，5%碳酸氢钠100 ml。
, 百拇医药
1.3 监测方法 采用美国HewlettPackard M1205A多功能生理监测仪，监测心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳浓度(ETCO2)、血温、鼻咽温。左侧桡动脉穿刺置针，通过美国Abott换能器连接有创监测动脉压(IBP)；经右颈静脉穿刺放入7F Swan-Ganz漂浮导管(美国Arrow公司)，监测右房压(RAP)、中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PAP)、肺毛细血管楔压(PAWP)，间断以温度稀释法测定心输出量(CO)，分别计算心脏指数(CI)、体循环阻力(RVR)、肺循环阻力(PVR)、左右心功指数(LVWI，RVWI)等血流动力学变化。采用美国MedtronicACTⅡ测定仪监测激活全血凝固时间(ACT)。静脉转流期用Sarns CD 100监测静脉血氧饱和度和红细胞压积(HCT)。采用Microsoft office 97 excel分析软件作统计学处理，组内各时间点比较采用多因素方差分析，组内其它时间点与术前值做Dunnett t检验，以P<0.05为差异有显著意义。
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2 结果
30例肝移植手术，无肝期行体外静脉-静脉转流；转流时间为(87.3±25.1) min。预充液中加肝素0.5 mg/kg 8例，加肝素0.25 mg/kg 15例，7例不用肝素。最大转流量为0.67～1.8 L/min。转流期鼻咽温在35～36℃。
血流动力学变化：如无严重大出血，围术期血压基本平稳，但在无肝期转流期HR加快，而CO和CI降低；在新肝期15 min PAP，PAWP，CVP，CO和CI增高，见表1。
3 讨论
肝移植手术复杂，难度大。无肝前期、无肝期、新肝期均可发生循环急剧波动，特别是无肝期[1，2]。以往在处理上多依靠多条静脉快速大量输血和输液及大量使用血管活性药来稳定血流动力学。而本组病例由于使用了离心泵，术中循环较稳定，与文献报道[4～5]相符。
, 百拇医药
在无肝期，由于门静脉和下腔静脉阻断，回心血量急剧减少而导致循环剧变。使用离心泵进行体外静脉转流，可迅速将下半身血转流回心脏从而稳定循环。其循环稳定与体外静脉转流量有明显相关，转流量小于0.6 L/min，说明转流不充分，则需要使用离心泵泵入部分血液或液体维持循环稳定。同时在操作上注意以下几点：(1)尽量避免使用肝素，但要预防血栓。采用抗凝体外静脉转流管道，静脉转流量要求大于1 L/min。(2)股静脉插管深度应至下腔静脉，否则引流不畅，影响转流量，同时血压下降。(3)防止转流管折曲或压迫，如发现肠道瘀血，应及时提醒术者调整转流管的位置。
表1 30例原位肝移植患者不同时期循环变化(
±s) 监测时间
MABP(mmHg)
MPAP(mmHg)
, 百拇医药
PAWP(mmHg)
HR(次/min)
CVP(mmHg)
CO(L/min)
CI(L*min*m-2)
术前
76.73±14.18
19.73±6.41
13.27±6.07
84.82±15.51
8.64±4.08
, http://www.100md.com
8.57±2.55
5.20±1.52
无肝前
69.36±7.13
18.00±4.69
10.82±4.12
98.72±15.17
8.37±3.91
8.56±2.02
5.11±1.20
转流15 min
77.63±10.46
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17.18±5.25
10.73±5.95
101.18±15.05*
7.91±4.99
7.06±1.48*
4.24±1.09*
转流60 min
78.64±7.93
17.82±6.65
9.55±6.15*
, http://www.100md.com 102.55±14.76*
7.27±5.07
7.36±1.95*
4.46±1.50
新肝期15 min
77.98±9.86
29.46±8.64**
18.91±6.52*
97.98±7.86*
13.46±4.14**
, http://www.100md.com
11.09±1.95**
6.60±1.09**
术毕
77.82±10.57
21.27±8.52
12.82±5.69
94.63±11.26
8.65±4.65
9.04±2.52
5.62±1.74
注：与术前值相比* P<0.05，** P<0.01
, 百拇医药
在新肝期，开放后循环变化与大量血流进入供肝、血管吻合口出血及转流停止有关，此期主要表现为低血容量。有时通过多条外周静脉大量快速输血及输液仍难以满足机体需求。因此，在此期虽然离心泵停止了转流，但不要急于撤机；只要心功能良好，可以依靠离心泵快速扩容，少量辅助血管活性药物，循环可迅速恢复稳定。
在无肝前期，一般不使用离心泵进行转流，其循环的稳定多能通过外周静脉输血及输液来维持，但对于有反复多次手术的极少数病例，则有可能出现手术分离困难。出血渗血多，术野暴露困难，同时通过外周静脉输血及输液难以维持循环稳定，对这类患者，可以先建立离心泵的体外静脉转流，有利于减少出血、渗血，利于术野的暴露和手术的进行。
离心泵由于使用简单、安全有效，目前已成功地应用于肝移植手术，从临床结果来看，在肝移植各期，合理使用离心泵，确能起到稳定循环的作用。
参考文献
, http://www.100md.com
1，Aggarwal S. Anesthetic management during liver transplantation. Transplant Proc,1994,26(1):321～324.
2，Cormdirae EG,Lindor MJ,Farma JV,et al. Anesthesia for hepatic transplantation,cardiovascula and metabolic alterationr and their mangement. Anesth Analg,1985，94(1)：108～116.
3，黄伟明，朱艳玲，黄文起，等. 肝移植手术中的体外静脉转流. 中华器官移植杂志，2000，21(2)：77～78.
4，陈秉学，黄文起，黑子清，等. 原位肝移植围麻醉期血液动力学与凝血功能调控. 中华麻醉学杂志，1998，18(4)：108～110.
5，黑子清，黄文起，陈秉学，等. 体外静脉-静脉转流下原位肝移植术病人体肺循环的变化. 中华麻醉学杂志，2000，20(3)：156～158.
(修回日期：2000-05-28), 百拇医药
单位：510080 广州市，中山医科大学附属第一医院麻醉科
关键词：肝移植；循环；手术期间
实用医学杂志001017 摘 要 目的：探讨肝移植手术中应用离心泵稳定循环的价值。方法：对30例原位肝移植手术患者，根据术中不同时期使用离心泵，观察其稳定循环的作用。结果：循环监测结果与基础值相比，虽在无肝期开始15 min和新肝期15 min内有一过性变化，但围术期循环基本稳定。结论：合理应用离心泵能稳定肝移植手术中的血流动力学。
原位肝移植术手术创伤大，对机体干扰明显，围术期常出现严重的循环紊乱[1，2]。我院自1993年4月～1999年6月，在体外静脉-静脉转流下进行20例成人原位肝移植术，本文着重探索手术期应用离心泵的临床价值。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例终末期肝脏疾病患者。男22例，女8例。年龄16～62岁。疾病种类分别为肝脏恶性肿瘤9例，其中原发性肝癌7例，复发性胆管癌2例；良性终末期肝病15例，其中先天性病变8例；重症肝炎、肝昏迷6例。麻醉方法采用气管内静吸复合全身麻醉。
1.2 离心泵的安装及应用 30例患者在无肝期均按本院方法[3]采用体外静脉-静脉转流：使用美国Sarns离心泵(Delphin Ⅱ)及泵头，Sarns套筒式血液变温器，Sarns冷热水循环水箱，GL-200型储血过滤器，各种进口管道及插管，静脉-静脉转流途径由门静脉(插Fr 18～20号管)和股静脉(Fr 14～16号管)插管后接Y型接头连接引流管，经离心泵(Delphin Ⅱ)和变温器接灌注管，并与左腋静脉(插Fr 14～16号管)连接。预充液为林格氏液400 ml，血浆400 ml，5%碳酸氢钠100 ml。
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1.3 监测方法 采用美国HewlettPackard M1205A多功能生理监测仪，监测心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳浓度(ETCO2)、血温、鼻咽温。左侧桡动脉穿刺置针，通过美国Abott换能器连接有创监测动脉压(IBP)；经右颈静脉穿刺放入7F Swan-Ganz漂浮导管(美国Arrow公司)，监测右房压(RAP)、中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PAP)、肺毛细血管楔压(PAWP)，间断以温度稀释法测定心输出量(CO)，分别计算心脏指数(CI)、体循环阻力(RVR)、肺循环阻力(PVR)、左右心功指数(LVWI，RVWI)等血流动力学变化。采用美国MedtronicACTⅡ测定仪监测激活全血凝固时间(ACT)。静脉转流期用Sarns CD 100监测静脉血氧饱和度和红细胞压积(HCT)。采用Microsoft office 97 excel分析软件作统计学处理，组内各时间点比较采用多因素方差分析，组内其它时间点与术前值做Dunnett t检验，以P<0.05为差异有显著意义。
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2 结果
30例肝移植手术，无肝期行体外静脉-静脉转流；转流时间为(87.3±25.1) min。预充液中加肝素0.5 mg/kg 8例，加肝素0.25 mg/kg 15例，7例不用肝素。最大转流量为0.67～1.8 L/min。转流期鼻咽温在35～36℃。
血流动力学变化：如无严重大出血，围术期血压基本平稳，但在无肝期转流期HR加快，而CO和CI降低；在新肝期15 min PAP，PAWP，CVP，CO和CI增高，见表1。
3 讨论
肝移植手术复杂，难度大。无肝前期、无肝期、新肝期均可发生循环急剧波动，特别是无肝期[1，2]。以往在处理上多依靠多条静脉快速大量输血和输液及大量使用血管活性药来稳定血流动力学。而本组病例由于使用了离心泵，术中循环较稳定，与文献报道[4～5]相符。
, 百拇医药
在无肝期，由于门静脉和下腔静脉阻断，回心血量急剧减少而导致循环剧变。使用离心泵进行体外静脉转流，可迅速将下半身血转流回心脏从而稳定循环。其循环稳定与体外静脉转流量有明显相关，转流量小于0.6 L/min，说明转流不充分，则需要使用离心泵泵入部分血液或液体维持循环稳定。同时在操作上注意以下几点：(1)尽量避免使用肝素，但要预防血栓。采用抗凝体外静脉转流管道，静脉转流量要求大于1 L/min。(2)股静脉插管深度应至下腔静脉，否则引流不畅，影响转流量，同时血压下降。(3)防止转流管折曲或压迫，如发现肠道瘀血，应及时提醒术者调整转流管的位置。
表1 30例原位肝移植患者不同时期循环变化(
±s) 监测时间MABP(mmHg)
MPAP(mmHg)
, 百拇医药
PAWP(mmHg)
HR(次/min)
CVP(mmHg)
CO(L/min)
CI(L*min*m-2)
术前
76.73±14.18
19.73±6.41
13.27±6.07
84.82±15.51
8.64±4.08
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8.57±2.55
5.20±1.52
无肝前
69.36±7.13
18.00±4.69
10.82±4.12
98.72±15.17
8.37±3.91
8.56±2.02
5.11±1.20
转流15 min
77.63±10.46
, http://www.100md.com
17.18±5.25
10.73±5.95
101.18±15.05*
7.91±4.99
7.06±1.48*
4.24±1.09*
转流60 min
78.64±7.93
17.82±6.65
9.55±6.15*
, http://www.100md.com 102.55±14.76*
7.27±5.07
7.36±1.95*
4.46±1.50
新肝期15 min
77.98±9.86
29.46±8.64**
18.91±6.52*
97.98±7.86*
13.46±4.14**
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11.09±1.95**
6.60±1.09**
术毕
77.82±10.57
21.27±8.52
12.82±5.69
94.63±11.26
8.65±4.65
9.04±2.52
5.62±1.74
注：与术前值相比* P<0.05，** P<0.01
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在新肝期，开放后循环变化与大量血流进入供肝、血管吻合口出血及转流停止有关，此期主要表现为低血容量。有时通过多条外周静脉大量快速输血及输液仍难以满足机体需求。因此，在此期虽然离心泵停止了转流，但不要急于撤机；只要心功能良好，可以依靠离心泵快速扩容，少量辅助血管活性药物，循环可迅速恢复稳定。
在无肝前期，一般不使用离心泵进行转流，其循环的稳定多能通过外周静脉输血及输液来维持，但对于有反复多次手术的极少数病例，则有可能出现手术分离困难。出血渗血多，术野暴露困难，同时通过外周静脉输血及输液难以维持循环稳定，对这类患者，可以先建立离心泵的体外静脉转流，有利于减少出血、渗血，利于术野的暴露和手术的进行。
离心泵由于使用简单、安全有效，目前已成功地应用于肝移植手术，从临床结果来看，在肝移植各期，合理使用离心泵，确能起到稳定循环的作用。
参考文献
, http://www.100md.com
1，Aggarwal S. Anesthetic management during liver transplantation. Transplant Proc,1994,26(1):321～324.
2，Cormdirae EG,Lindor MJ,Farma JV,et al. Anesthesia for hepatic transplantation,cardiovascula and metabolic alterationr and their mangement. Anesth Analg,1985，94(1)：108～116.
3，黄伟明，朱艳玲，黄文起，等. 肝移植手术中的体外静脉转流. 中华器官移植杂志，2000，21(2)：77～78.
4，陈秉学，黄文起，黑子清，等. 原位肝移植围麻醉期血液动力学与凝血功能调控. 中华麻醉学杂志，1998，18(4)：108～110.
5，黑子清，黄文起，陈秉学，等. 体外静脉-静脉转流下原位肝移植术病人体肺循环的变化. 中华麻醉学杂志，2000，20(3)：156～158.
(修回日期：2000-05-28), 百拇医药