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编号:10209725
胶原酶化学溶盘术治疗腰椎间盘突出症疗效观察
http://www.100md.com 《实用医学杂志》 2000年第10期
     作者:肖建斌 佘守章 赵霞 胡志平

    单位:赵霞(510282 第一军医大学珠江医院心血管内科);肖建斌 佘守章 胡志平(510180 广州医学院附属广州市第一人民医院麻醉科)

    关键词:椎间盘移位;微生物胶原酶;腰椎;椎间盘化学松解术

    实用医学杂志001012 摘 要 目的:评价胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症的临床应用价值,介绍此技术的操作方法及适应证和禁忌证。方法:通过门诊复查、信件随访观察胶原酶化学溶盘术后的效果。结果:53例腰椎间盘突出症行胶原酶化学溶盘术后随访3个月~2年,近期(<6月)及远期(>6月)有效率分别为90.6%(48例)、86.8%(46例),优良率71.7%(38例)、69.8%(37例),复发率近期7.6%(4例),远期9.4%(5例)。结论:对诊断明确,有适应证的患者行胶原酶化学溶盘术,具有操作简单,患者痛苦少,创伤小,费用低,不良反应和并发症发生率低等优点。
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    据统计表明,体力劳动者中约有20%患腰椎间盘突出症,目前对此病治疗方法较多,大体可分为非手术和手术治疗两大类,但各有其优缺点。我院1998年8月~2000年6月对53例腰椎间盘突出症患者进行了胶原蛋白酶(简称胶原酶)化学溶盘术,临床观察效果较为满意,现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组病例53例,其中男39例,女14例,年龄23~61岁,平均45.7岁。病例中单一椎间盘突出者L4~5 25例,L5~S1 21例,L3~4 1例,L4~5和L5~S1两个椎间盘同时突出者6例。行椎间盘盘内注入法23例,盘外注入法(即患侧侧隐窝注射)30例。病例选择标准:根据Mcclloch[1]制定的标准而确立,即(1)腿痛大于腰痛;(2)神经支配区的感觉减退;(3)直腿抬高小于正常的50%;(4)腱反射异常;(5)加强试验阳性。且所有病例均经CT或MRI证实有腰椎间盘突出,神经根和(或)硬膜囊受压征象。禁忌证:(1)对胶原酶及碘过敏者;(2)伴有马尾神经综合征者;(3)骨性腰椎管狭窄、侧隐窝狭窄或脊柱滑脱;(4)孕妇及14岁以下儿童;(5)突出物钙化或骨化者;(6)鉴别诊断不明;(7)有精神性疾患或心理变态者;(8)伴有慢性器质性疾患者。
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    1.2 方法 术前行局麻药皮试和行碘过敏试验,术前禁食6 h,术前30 min口服息斯敏10 mg,入治疗室后开放静脉及静注50%葡萄糖20 ml加地塞米松10 mg以防过敏及预防低血糖。取俯卧位,局麻。L3~4,L4~5采用宋氏椎板外切迹入路法[2]侧隐窝注射(盘外法),穿刺点取脊柱正中线旁开1.5~2.0 cm,针身与腰背部皮肤垂直进针,达黄韧带时遇韧性阻力,接空注射器边加压边缓慢进针,阻力突然消失时停止进针,此时即达侧隐窝。如为L5~S1间隙,则选小关节内侧缘入路,于L5~S1棘间、S1棘突上缘,正中旁开1~1.5 cm垂直进针,穿至纤维环时有涩韧感,针尖通过纤维环内层进入髓核时有落空感且阻力降低,电视X线机行正侧位透视确定针尖达髓核内直穿达L5~S1间盘(盘内法)。操作宜缓慢,过快和粗暴有损伤神经根可能。以上穿刺到位后,注入造影剂伊索显(盘外3~4 ml,盘内1~2 ml),证实准确到位后,回吸注射器无脑脊液和血液回流,先注入1.5%利多卡因4 ml(实验剂量),观察5 min后检查痛觉减退平面,如无异常扩散现象,则说明无硬脊膜损伤(穿破);间断性缓慢推入胶原酶(盘外法1 200 U/4 ml生理盐水稀释,盘内法600 U/2 ml生理盐水稀释),留针3~5 min后拔针。
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    术后俯卧,6 h后改平卧或患侧在下侧卧体位,绝对卧床3 d,常规应用抗生素3 d预防感染,相对卧床3周,对于盘内注射腰痛加重的病例加服非甾体抗炎药如莫比可片7.5 mg,每天1次或诺松片0.2~0.4 g,每天2次。

    2 结果

    2.1 疗效评定标准 根据Brown[3]标准评定,优:症状完全消失,恢复原工作,能参加娱乐活动,不再需要治疗;良:从事原来工作时偶有症状,但不需要进一步治疗,娱乐活动受到限制;可:劳动能力部分受限,但较治疗前有改善;差:症状无好转或加重,需手术治疗。

    2.2 治疗效果 本组病例52例,经1月、3月、6月、1年、2年门诊复查,电话及信件随访,近期(<6月)及远期(>6月)有效率分别为90.6%(48例)、86.8%(46例),优良率71.7%(38例)、69.8%(37例);复发率近期7.6%(4例),远期9.4%(5例)。其中有4例评定为优的患者行CT复查,突出的椎间盘已消失2例,2例明显减少,椎间盘组织变稀疏,盘内空泡现象。复发者有2例亦经CT或MRI复查,突出的椎间盘变化不明显(均为盘外注射病例)。
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    本组病例无神经根或脊髓损伤、椎间隙感染等严重并发症,但盘内注射3例术后1~3 d有较明显的腰痛加重,经口服镇静药缓解。1例出现皮肤瘙痒过敏反应,1例术后4 h内尿潴留,导尿1次。

    3 讨论

    椎间盘是由髓核、纤维环和软骨三部分构成,胶原纤维成为整个椎间盘的主要成份。随着年龄增长和外伤等原因使椎间盘发生退行性变,纤维环破裂,髓核脱出压迫神经根或硬膜囊引起坐骨神经痛等症状和体征。鉴于此,美国神经外科专家Sussman[4]1969年首次提出并将从溶组织的梭状芽胞杆菌中提炼的能选择性溶解胶原蛋白的酶即胶原酶注入人椎间盘治疗此病。70年代后欧美等许多国家相继开展了以胶原酶治疗椎间盘突出症的临床及实验研究。目前用胶原酶注入治疗椎间盘突出症有:“化学溶核术、髓核化学溶解术、胶原酶化学溶解术”等名称,作者建议“胶原酶化学溶盘术”为宜。

    尽管目前我院未发现如神经根、脊髓损伤、椎间盘感染、过敏休克等严重并发症,但文献报道有类似并发症。因此术前作碘过敏试验,预防性给予抗过敏药物,熟悉脊柱解剖关系及规范操作,术后抗感染等措施是减少并发症、提高治疗效果的保证。对出现术后腰痛加重、尿潴留及发生突出物脱落卡压神经的可能性等不良反应和并发症应作好充分认识和及时处理。术前应做好耐心细致的解释工作,并行术前签字。
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    目前我院尚未进行第二次注射胶原酶的治疗。徐又佳等[5]报道第二次行胶原酶注射治疗同样有效。虽然本组病例过敏反应发生率很低,但作者认为进行第二次注射,应慎重考虑,以防超敏反应的发生。对盘内、盘外注射的病例选择方面,多数作者认为中央型膨出、突出,病史较短的可选盘内注射,对一侧突出压迫神经根,脱出于椎管内、病程长、症状重的则选用盘外注射。作者认为胶原酶化学溶盘术治疗腰椎间盘突出症具有操作简单、创伤小、无出血、患者痛苦少、见效快、住院时间短和费用低等诸多优点,且疗效确切而又较为安全,是值得推广应用的非手术治疗方法之一。但国内对胶原酶的基础研究及与其他疗法(包括手术疗法)的对比研究仍欠深入,适应证及盘内、盘外注射的选择仍存在争论,尚需进一步研究探讨,以期取得更好的治疗效果。

    本课题为广东省卫生厅基金资助项目(项目编号:A1999495)

    参考文献

    1,Mcculloch JA. Chemonucleolysis:experience with 2000 cases. Clin Orthop.1980,146:128~135.
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    2,宋文阁,傅志俭,马玲,等. 硬膜外侧隐窝穿刺研究. 中华麻醉学杂志,1998,18(4):248~250.

    3,Brown MD,Tompkins JS. Chemonucleolysis(Discolysis) with Collagenase. Spine,1986,11(2):123~130.

    4,Sussman BJ. Inadequacies and hazards of chymopapain injections as treatment for intervertebral disc disease. J Neurosurg,1975,42(4):389~396.

    5,徐又佳,沈忆新. 化学溶核术治疗腰椎间盘突出症的新进展. 国外医学创伤与外科基本问题分册,1994,15(1):34~35.

    (收稿日期:2000-06-14), http://www.100md.com