肝段切除治疗大肝癌20例报告
作者：郭盖章
单位：241000 安徽省芜湖市，皖南医学院第二附属医院
关键词：
实用医学杂志001059 近年来，随着影像技术的发展和外科医生对肝脏解剖的进一步熟悉以及手术技术的不断提高，在许多基层医院，均开展了大肝癌的手术治疗，1991年1月～1999年12月笔者行肝段切除治疗大肝癌20例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男15例，女5例，年龄37～70岁，平均51.06岁。
1.2 术前诊断及肝功能 原发性肝癌16例，转移性肝癌4例。HBsAg阳性14例，α-FP<20 μ g/ml 7例，～100 μ g/ml 5例，～300 μ g/ml 2例，>300 μ g/ml 6例。胆红素、蛋白分类及凝血酶元时间均在正常范围。
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1.3 肝脏包块及肝段切除情况 结合B超和术中目测，5～10 cm 14例，～20 cm 2例，20 cm以上4例。切除标本重量380～2 000 g，平均580 g。肝Ⅱ，Ⅲ段切除+原发病灶局部切除3例，肝Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ段切除2例，肝Ⅳ，Ⅴ段次全切除1例，肝Ⅴ，Ⅵ段切除1例，肝Ⅵ，Ⅶ段切除1例，Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ，Ⅷ段切除2例，肝Ⅱ，Ⅲ段加肝Ⅴ，Ⅷ段次全切除和肝Ⅵ，Ⅶ段加Ⅰ段切除各1例。术中阻断入肝血流15例共16次，阻断时间2～20 min，平均11.8 min。输血18例，输血量200～800 ml，平均480 ml。
1.4 病理诊断 肝巨块型肝细胞癌8例，肝多结节性肝癌5例，肝巨大转移性腺癌4例，肝高分化细胞癌2例和肝巨大平滑肌瘤1例。
1.5 结果 随访19例，随访时间4～62个月，中位生存期12.9个月。1，3，5年生存率分别为95%，45%和5%。手术死亡1例，为右半肝切除术后第7天发生应激性溃疡大出血导致昏迷。健在7例，平均生存期18个月(8～62个月)。
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2 讨论
2.1 大肝癌切除的手术适应证 近年来，对肝癌手术切除指征似有放宽的趋势，一方面由于手术为根治肝癌的最佳方法，有的可以达到治愈目的，另一方面基本解决了切肝技术问题。但均应掌握以下适应证：(1)患者全身状况良好，无心、肺、脑、肾等重要脏器功能的损害，年龄<60岁，无黄疸、腹水及远位转移；(2)肝功能正常，白蛋白>30 g/L，血PT在正常范围或用维生素K纠正后不得大于正常值的1/2；(3)肿块局限在肝某一叶或某一段或基于半肝；(4)充分估计肝脏储备功能和患者对手术的耐受性，虽包块较大但余肝功能良好；(5)对转移性大肝癌的切除应同时切除原发病灶，总时间不得>200 min。由于肝癌患者85%以上合并肝硬变，肝储备功能受到一定影响。本组15例原发性肝癌均合并肝硬变，其中1例虽顺利切除右半肝，但术后并发应激性溃疡大出血导致肝功能衰竭而死亡。实践中笔者体会到，肿瘤的大小与切除正常肝组织是不成正比的，即肿瘤虽巨大但切除正常肝组织反而少。1例左外叶一约22 cm×18 cm×10 cm巨大肝癌行肝Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ段切除后(肿瘤组织2 000 g)，标本检查少有正常肝组织，几乎沿肿瘤边缘切除，术后无并发症，恢复良好，且无瘤生存，术后第11个月不慎跌倒死于脑溢血。故对大肝癌的肝段切除与小肝癌所切除的正常肝组织基本是一致的，且肝功能多在2～3周恢复正常。
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2.2 手术中应该注意的问题 剖腹后首先要了解肝癌的部位及毗邻脏器的关系，尤其是巨大肝癌其范围较大，加之粘连给手术带来困难。1例22 cm×18 cm×10 cm肝左外叶肝癌，虽部位好，但由于与胃及大网膜粘连，增加了分离时间和出血。另1例复发性大肝癌位于Ⅵ，Ⅶ段和Ⅰ段，部位深在，紧密粘连，故在切除前应准确判断可否切除及大出血等情况，做到心中有数，切不可盲从。其次是为减少切肝时的出血和术后并发症，主张常规阻断入肝血流，本组20例中15例阻断入肝血流共16次，阻断时间平均11.8 min，均顺利完成切肝手术。考虑到85%以上患者合并肝硬变，因此，唯恐阻断时间过长影响肝功能的恢复，1例复发性肝癌行Ⅵ，Ⅶ段+Ⅰ段切除，先后两次阻断入肝血流17 min和7 min，共输血800 ml。本组2例未输血，18例平均输血480 min，除肝昏迷死亡1例外，17例无重大并发症。笔者认为，宁可适当延长入肝血流阻断时间，从容不迫地完成肝切除，也不可使出血>1 000 ml，否则，将增加术后并发症且加重病情。第三，若行肝切除，多取右肋缘下或屋顶状切口以充分显露，利于操作。本组1例因切口较小分离时出血，迅速扩大切口后血止，造成不必要的出血和手术者的情绪波动。特别要注意右半肝切除时的右肾上腺血管，肝裸区及尾叶的肝短静脉以及Ⅷ段的第二肝门等，以防一旦出血难以控制而导致手术失败。本组欲切除者充分游离肝周围韧带将肝托起，用左手捏住止血并预制止血带。1例肝Ⅷ段约12 cm×10 cm×8 cm(800 g)大小肿瘤，切肝时撕破肝中静脉，立即捏住用细线缝合血止。同时强调手术组人员的默契配合，以防在切肝时不必要的耽误时间和大出血时的手忙脚乱而影响手术的进程。本组均在30 min内顺利完成切肝手术，从而避免了因手术时间长而增加患者的痛苦，及增加并发症的发生而加重病情。第四，对肝创面的处理，大肝癌切除后肝创面较大，止血务必彻底，对较大血管结扎缝扎2次，无需作褥式缝合而使边缘肝组织坏死。本组2例出现上述情况从引流口引出坏死肝组织并切口感染；8例游离大网膜复盖创面，愈合良好；另9例未作任何处理亦恢复顺利。对健在的7例均在术中行门静脉置泵灌注化疗，初步确认效果良好。
2.3 大肝癌手术的利与弊 本组虽为中晚期肝癌，但经切除后中位生存期为12.9个月，远较不作任何治疗自然生存6个月为高，尤其6例手术中同时置皮下植入泵于门静脉内定期灌注化疗者平均生存18个月，1例已生存62个月，生存质量良好，能从事重体力劳动。但多数(13例)生存期不足1年，特别是4例转移性大肝癌切除后平均生存6.5个月，且术后投入大量的人力和财力，增加了患者的痛苦。1例巨大肝癌行右半肝切除术后并发应激性溃疡出血导致肝昏迷死亡，教训深刻。故对巨大肝癌若切肝过多，肝储备功能不足以及转移性肝癌估计生存不足6个月者不宜行手术切除治疗。
(收稿日期：2000-04-10), 百拇医药
单位：241000 安徽省芜湖市，皖南医学院第二附属医院
关键词：
实用医学杂志001059 近年来，随着影像技术的发展和外科医生对肝脏解剖的进一步熟悉以及手术技术的不断提高，在许多基层医院，均开展了大肝癌的手术治疗，1991年1月～1999年12月笔者行肝段切除治疗大肝癌20例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男15例，女5例，年龄37～70岁，平均51.06岁。
1.2 术前诊断及肝功能 原发性肝癌16例，转移性肝癌4例。HBsAg阳性14例，α-FP<20 μ g/ml 7例，～100 μ g/ml 5例，～300 μ g/ml 2例，>300 μ g/ml 6例。胆红素、蛋白分类及凝血酶元时间均在正常范围。
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1.3 肝脏包块及肝段切除情况 结合B超和术中目测，5～10 cm 14例，～20 cm 2例，20 cm以上4例。切除标本重量380～2 000 g，平均580 g。肝Ⅱ，Ⅲ段切除+原发病灶局部切除3例，肝Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ段切除2例，肝Ⅳ，Ⅴ段次全切除1例，肝Ⅴ，Ⅵ段切除1例，肝Ⅵ，Ⅶ段切除1例，Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ，Ⅷ段切除2例，肝Ⅱ，Ⅲ段加肝Ⅴ，Ⅷ段次全切除和肝Ⅵ，Ⅶ段加Ⅰ段切除各1例。术中阻断入肝血流15例共16次，阻断时间2～20 min，平均11.8 min。输血18例，输血量200～800 ml，平均480 ml。
1.4 病理诊断 肝巨块型肝细胞癌8例，肝多结节性肝癌5例，肝巨大转移性腺癌4例，肝高分化细胞癌2例和肝巨大平滑肌瘤1例。
1.5 结果 随访19例，随访时间4～62个月，中位生存期12.9个月。1，3，5年生存率分别为95%，45%和5%。手术死亡1例，为右半肝切除术后第7天发生应激性溃疡大出血导致昏迷。健在7例，平均生存期18个月(8～62个月)。
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2 讨论
2.1 大肝癌切除的手术适应证 近年来，对肝癌手术切除指征似有放宽的趋势，一方面由于手术为根治肝癌的最佳方法，有的可以达到治愈目的，另一方面基本解决了切肝技术问题。但均应掌握以下适应证：(1)患者全身状况良好，无心、肺、脑、肾等重要脏器功能的损害，年龄<60岁，无黄疸、腹水及远位转移；(2)肝功能正常，白蛋白>30 g/L，血PT在正常范围或用维生素K纠正后不得大于正常值的1/2；(3)肿块局限在肝某一叶或某一段或基于半肝；(4)充分估计肝脏储备功能和患者对手术的耐受性，虽包块较大但余肝功能良好；(5)对转移性大肝癌的切除应同时切除原发病灶，总时间不得>200 min。由于肝癌患者85%以上合并肝硬变，肝储备功能受到一定影响。本组15例原发性肝癌均合并肝硬变，其中1例虽顺利切除右半肝，但术后并发应激性溃疡大出血导致肝功能衰竭而死亡。实践中笔者体会到，肿瘤的大小与切除正常肝组织是不成正比的，即肿瘤虽巨大但切除正常肝组织反而少。1例左外叶一约22 cm×18 cm×10 cm巨大肝癌行肝Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ段切除后(肿瘤组织2 000 g)，标本检查少有正常肝组织，几乎沿肿瘤边缘切除，术后无并发症，恢复良好，且无瘤生存，术后第11个月不慎跌倒死于脑溢血。故对大肝癌的肝段切除与小肝癌所切除的正常肝组织基本是一致的，且肝功能多在2～3周恢复正常。
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2.2 手术中应该注意的问题 剖腹后首先要了解肝癌的部位及毗邻脏器的关系，尤其是巨大肝癌其范围较大，加之粘连给手术带来困难。1例22 cm×18 cm×10 cm肝左外叶肝癌，虽部位好，但由于与胃及大网膜粘连，增加了分离时间和出血。另1例复发性大肝癌位于Ⅵ，Ⅶ段和Ⅰ段，部位深在，紧密粘连，故在切除前应准确判断可否切除及大出血等情况，做到心中有数，切不可盲从。其次是为减少切肝时的出血和术后并发症，主张常规阻断入肝血流，本组20例中15例阻断入肝血流共16次，阻断时间平均11.8 min，均顺利完成切肝手术。考虑到85%以上患者合并肝硬变，因此，唯恐阻断时间过长影响肝功能的恢复，1例复发性肝癌行Ⅵ，Ⅶ段+Ⅰ段切除，先后两次阻断入肝血流17 min和7 min，共输血800 ml。本组2例未输血，18例平均输血480 min，除肝昏迷死亡1例外，17例无重大并发症。笔者认为，宁可适当延长入肝血流阻断时间，从容不迫地完成肝切除，也不可使出血>1 000 ml，否则，将增加术后并发症且加重病情。第三，若行肝切除，多取右肋缘下或屋顶状切口以充分显露，利于操作。本组1例因切口较小分离时出血，迅速扩大切口后血止，造成不必要的出血和手术者的情绪波动。特别要注意右半肝切除时的右肾上腺血管，肝裸区及尾叶的肝短静脉以及Ⅷ段的第二肝门等，以防一旦出血难以控制而导致手术失败。本组欲切除者充分游离肝周围韧带将肝托起，用左手捏住止血并预制止血带。1例肝Ⅷ段约12 cm×10 cm×8 cm(800 g)大小肿瘤，切肝时撕破肝中静脉，立即捏住用细线缝合血止。同时强调手术组人员的默契配合，以防在切肝时不必要的耽误时间和大出血时的手忙脚乱而影响手术的进程。本组均在30 min内顺利完成切肝手术，从而避免了因手术时间长而增加患者的痛苦，及增加并发症的发生而加重病情。第四，对肝创面的处理，大肝癌切除后肝创面较大，止血务必彻底，对较大血管结扎缝扎2次，无需作褥式缝合而使边缘肝组织坏死。本组2例出现上述情况从引流口引出坏死肝组织并切口感染；8例游离大网膜复盖创面，愈合良好；另9例未作任何处理亦恢复顺利。对健在的7例均在术中行门静脉置泵灌注化疗，初步确认效果良好。
2.3 大肝癌手术的利与弊 本组虽为中晚期肝癌，但经切除后中位生存期为12.9个月，远较不作任何治疗自然生存6个月为高，尤其6例手术中同时置皮下植入泵于门静脉内定期灌注化疗者平均生存18个月，1例已生存62个月，生存质量良好，能从事重体力劳动。但多数(13例)生存期不足1年，特别是4例转移性大肝癌切除后平均生存6.5个月，且术后投入大量的人力和财力，增加了患者的痛苦。1例巨大肝癌行右半肝切除术后并发应激性溃疡出血导致肝昏迷死亡，教训深刻。故对巨大肝癌若切肝过多，肝储备功能不足以及转移性肝癌估计生存不足6个月者不宜行手术切除治疗。
(收稿日期：2000-04-10), 百拇医药