食道贲门癌切除术后粘膜吻合与机械吻合比较研究
作者：陈凡 朱亚彬 刘志勇 吴熹 马旺扣
单位：南京铁道医学院附院胸心外科 210009
关键词：食道贲门癌；机械吻合；粘膜吻合
中国现代医学杂志001016 目的：食管贲门癌手术手法吻合和机械吻合消化道重建对术后吻合口狭窄及瘘发率的影响尚无完全定论，本文目的是比较二则的术后效果。方法：427例食道贲门癌病人于术中随机分为二组分别作机械吻合或手法粘膜吻合并对术中情况及术后并发症作对比。结果：手术时间和失血量二组无差异，而瘘发率，吻合口狭窄和返流性食管炎发生率在粘膜吻合和机械吻合组分别为0.4%～4.5%，1.6%～31.8%和0～19.8%。结论：在预防吻合口瘘；返流性食管炎及吻合口狭窄方面粘膜吻合显著优于机械吻合。
分类号 R735.1
食道癌术后发生吻合口瘘死亡率很高，再发吻合口狭窄或返流性食管炎也使手术效果大受影响。自1992年以来我们随机对部分病人试用胃食道粘膜吻合，效果优于机械吻合，现总结如下。
, 百拇医药
1 临床资料和方法
1.1 临床资料
病人共427例，平均年龄58.7±9.26(41～78)岁。食道癌292例。其中上段癌31例，中段癌176例，下段癌85例，贲门癌135例，包括食管贲门双原发癌3例，病变长度2～11cm，病人于术中随机选择粘膜吻合或机械吻合，用GF-I型管状消化道吻合器，左后外侧开胸切口经膈肌进腹。颈部吻合者不包括在内。记录手术时间，失血量及切口距肿瘤的长度，术后10d服造影剂了解有无吻合口瘘或狭窄，记录并发症，出院后随访3月～4年，4月内均作钡餐照片复查，有吞咽困难或返流症状时再作钡餐或食道检查，内径<10mm内镜无法通过狭窄时确诊为狭窄并病检除外肿瘤复发。见表1。
表1 病人一般情况比较 组别
例数
男/女
, 百拇医药
平均年龄
手术时间
(min)
吻合类型
弓上
弓下
粘膜吻合组
251
178/73
61±8.16
247±36
146
105
, http://www.100md.com
机械吻合组
176
128/48
59.8±7.32
231±42
98
78
P
>0.05
>0.05
1.2 手术方法
食道游离后在肿瘤上缘距瘤体5～8cm处用大直角钳夹食道，在其上缘约1cm处作环行肌层切开，使前缘低后缘高，沿粘膜层向食道远端推拉剥离肌层使粘膜延长约1cm后于其远端平行于肌层斜行切断。胃游离后于贲门处切断封闭，在胃底前壁最高处浆肌层作一椭圆性切开，横径约4cm，纵径约2.5cm，深至粘膜下层，剥除椭圆内的浆肌层，于其中央沿横轴方向切开粘膜使其口径稍大于食道粘膜内径。贲门癌切除后小弯侧封闭，大弯侧留4cm作吻合用，同法剥除吻合口浆肌层延长胃粘膜1cm，吻合时胃食道后壁距肌层切缘约1cm处作3针浆肌层褥式间断缝合再间断缝合粘膜层，针距0.5cm，边距0.4cm，使胃粘膜侧针距稍宽于食道侧。贲门癌切除吻合时大弯侧向后，前壁粘膜吻合完后若有多余胃侧粘膜可继续沿小弯侧缝合后用胃壁作胃小弯侧粘膜吻合口袖套式包埋，注意三交界处的妥善包埋，使胃壁包进吻合口部食道约2～3cm长，并沿胃小弯部分缝缩胸胃。
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1.3 统计学处理
计数资料用
±s表示，用两样本均数比较的t检验处理，计量资料用χ2检验。2 结果
术前一般情况及手术时间，失血量及心肺并发症二组无差异，粘膜吻合组1例因术中发生食道粘膜侧壁撕裂，致术后粘膜外小瘘经保守治疗未果于术后12d突发食道主动脉瘘大咯血死亡，机械吻合发生吻合口瘘8例，1例发生主动脉瘘死亡，7例术 后2～5d高热，全脓胸再次手术，术中见吻合口裂开0.5～2cm不等，4例因严重感染并MOSF死亡，3例治疗出院，随访3月～4年，粘膜组4例轻至中度吻合狭窄，3例自行缓解，1例经1次扩张后治愈，出院钡餐检查吻合口直径在1.8～2.2cm，1年后复查变化不大，头低位无钡剂返流，内镜见吻合口粘膜光整，无明显瘢痕，缝线大都脱落，有一活瓣样粘膜皱皮环，全组病人无反流症状。机械吻合吻合直径多在1.2～1.5cm，再发生吞咽困难及经检查证实有狭窄者56例，发生时间2.5～6月，内镜见吻合口有环状僵硬瘢痕样组织，粘膜不光整，多数环状缝钉未脱落，14例作食道内支架治愈其余作食道扩张治疗，平均扩张1.5次/人，有返流症状32例，头低位有钡剂返流者21例。见表2。
, 百拇医药
表2 二种吻合法失血量及并发症发生率比较 例(%) 组别
失血量
(ml)
吻合口瘘
(%)
吻合口狭窄
(%)
胃食道返流
粘膜吻合组
625±41
1(0.4)
4(1.6)
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0
机械吻合组
683±34
8(4.5)
56(31.8)
32(19.8)
P
>0.05
<0.05
<0.05
<0.05
3 讨论
食道癌术后一旦发生吻合瘘死亡率高达50%，近年来使用机械吻合使瘘发率降低到1.4%左右，但仍有瘘达3.5%的报道[1]，本组机械吻合瘘发率达4.5%，通常认为机械吻合可缩短手术时间，减少失血量，但本组资料显示二组无明显差别。
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现在多数学者认为吻合口狭窄发生率在机械吻合高于手工吻合，Law[2]的资料在使用26～28号吻合器时狭窄率高达44%，用31号吻合器时也时有发生。本组机械吻合狭窄者31%，而且多发生在术后4月内，其原因可能是吻合时二层粘膜不能紧密贴合，中间尚间有食道粘膜外肌层及胃浆肌层，在环状缝钉钉合缘内的胃食道壁因缺血坏死及炎症反应致肉芽增生，上皮细胞延迟覆盖均是狭窄的原因，而且环形金属钉环也限制了吻合口的扩张[3]，延长粘膜吻合法粘膜间没有胃食道肌层间插也没有吻合缘的血运阻断致坏死肉芽增生，而食道斜形吻合领式包埋使吻合面呈不在同一水平的椭圆形，胃侧吻合口略大于食道侧可进一步扩大吻合口还使其有一定的扩张性，内镜及钡餐检查也发现这种吻合口明显大于机械吻合口，愈合面光整，术后3月左右缝线已全部脱落，还形成一活瓣样粘膜皱襞，既便发生吻合口狭窄，处理上也很容易。
食道贲门癌术后返流性食管炎可高达50%，75%术后1年以上组织学证实有返流存在[4]，机械吻合不能减少其发生，随着早期诊断技术的提高及术后长期存活者的不断增加，返流发生率有增加趋势。本资料机械吻合组有返流症状者占19.8%，而头低位钡餐证实者占12%，这与吻合口形成僵硬环，没有抗返流机制有关，而粘膜吻合法由于粘膜皱襞形成可起到抗返流作用。病人术后无返流症状，钡餐透视可见残胃无排空障碍，头低位无钡剂返流，说明粘膜皱襞起了抗返流瓣作用。
, http://www.100md.com
采用粘膜吻合法术中应注意：妥善的粘膜及肌肉切缘止血，以免粘膜下血肿致瘢痕狭窄；粘膜缝合结扎应轻柔避免撕裂粘膜；贲门癌切断胃时应垂直于大弯侧，以免胃管太细使围领式包裹困难发生吻合口狭窄或瘘。
参考文献
1，李国珍，冯锡建.食管胃机械吻合失败的处理和预防.中华胸心血管外科杂志，1996；12：196
2，Law S,Fok M,Chu KM.Comparison of hand-sewn and stapled esophagogastric anastomosis after esophageal resection for cancer.Ann Surg,1997;226:169
3，Fok M,AhChong AK,Cheng SW.Conparison of single layer contnuous hand sewn method and circular stapling in 580 esophageal anastomosis.Bri J Surg,1991;78:342
4，张学东，翟保平.食管胃粘膜瓣防返流吻合的临床研究.中国肿瘤临床，1997；24：197
(2000-02-07收稿), 百拇医药
单位：南京铁道医学院附院胸心外科 210009
关键词：食道贲门癌；机械吻合；粘膜吻合
中国现代医学杂志001016 目的：食管贲门癌手术手法吻合和机械吻合消化道重建对术后吻合口狭窄及瘘发率的影响尚无完全定论，本文目的是比较二则的术后效果。方法：427例食道贲门癌病人于术中随机分为二组分别作机械吻合或手法粘膜吻合并对术中情况及术后并发症作对比。结果：手术时间和失血量二组无差异，而瘘发率，吻合口狭窄和返流性食管炎发生率在粘膜吻合和机械吻合组分别为0.4%～4.5%，1.6%～31.8%和0～19.8%。结论：在预防吻合口瘘；返流性食管炎及吻合口狭窄方面粘膜吻合显著优于机械吻合。
分类号 R735.1
食道癌术后发生吻合口瘘死亡率很高，再发吻合口狭窄或返流性食管炎也使手术效果大受影响。自1992年以来我们随机对部分病人试用胃食道粘膜吻合，效果优于机械吻合，现总结如下。
, 百拇医药
1 临床资料和方法
1.1 临床资料
病人共427例，平均年龄58.7±9.26(41～78)岁。食道癌292例。其中上段癌31例，中段癌176例，下段癌85例，贲门癌135例，包括食管贲门双原发癌3例，病变长度2～11cm，病人于术中随机选择粘膜吻合或机械吻合，用GF-I型管状消化道吻合器，左后外侧开胸切口经膈肌进腹。颈部吻合者不包括在内。记录手术时间，失血量及切口距肿瘤的长度，术后10d服造影剂了解有无吻合口瘘或狭窄，记录并发症，出院后随访3月～4年，4月内均作钡餐照片复查，有吞咽困难或返流症状时再作钡餐或食道检查，内径<10mm内镜无法通过狭窄时确诊为狭窄并病检除外肿瘤复发。见表1。
表1 病人一般情况比较 组别
例数
男/女
, 百拇医药
平均年龄
手术时间
(min)
吻合类型
弓上
弓下
粘膜吻合组
251
178/73
61±8.16
247±36
146
105
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机械吻合组
176
128/48
59.8±7.32
231±42
98
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>0.05
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1.2 手术方法
食道游离后在肿瘤上缘距瘤体5～8cm处用大直角钳夹食道，在其上缘约1cm处作环行肌层切开，使前缘低后缘高，沿粘膜层向食道远端推拉剥离肌层使粘膜延长约1cm后于其远端平行于肌层斜行切断。胃游离后于贲门处切断封闭，在胃底前壁最高处浆肌层作一椭圆性切开，横径约4cm，纵径约2.5cm，深至粘膜下层，剥除椭圆内的浆肌层，于其中央沿横轴方向切开粘膜使其口径稍大于食道粘膜内径。贲门癌切除后小弯侧封闭，大弯侧留4cm作吻合用，同法剥除吻合口浆肌层延长胃粘膜1cm，吻合时胃食道后壁距肌层切缘约1cm处作3针浆肌层褥式间断缝合再间断缝合粘膜层，针距0.5cm，边距0.4cm，使胃粘膜侧针距稍宽于食道侧。贲门癌切除吻合时大弯侧向后，前壁粘膜吻合完后若有多余胃侧粘膜可继续沿小弯侧缝合后用胃壁作胃小弯侧粘膜吻合口袖套式包埋，注意三交界处的妥善包埋，使胃壁包进吻合口部食道约2～3cm长，并沿胃小弯部分缝缩胸胃。
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1.3 统计学处理
计数资料用
±s表示，用两样本均数比较的t检验处理，计量资料用χ2检验。2 结果术前一般情况及手术时间，失血量及心肺并发症二组无差异，粘膜吻合组1例因术中发生食道粘膜侧壁撕裂，致术后粘膜外小瘘经保守治疗未果于术后12d突发食道主动脉瘘大咯血死亡，机械吻合发生吻合口瘘8例，1例发生主动脉瘘死亡，7例术 后2～5d高热，全脓胸再次手术，术中见吻合口裂开0.5～2cm不等，4例因严重感染并MOSF死亡，3例治疗出院，随访3月～4年，粘膜组4例轻至中度吻合狭窄，3例自行缓解，1例经1次扩张后治愈，出院钡餐检查吻合口直径在1.8～2.2cm，1年后复查变化不大，头低位无钡剂返流，内镜见吻合口粘膜光整，无明显瘢痕，缝线大都脱落，有一活瓣样粘膜皱皮环，全组病人无反流症状。机械吻合吻合直径多在1.2～1.5cm，再发生吞咽困难及经检查证实有狭窄者56例，发生时间2.5～6月，内镜见吻合口有环状僵硬瘢痕样组织，粘膜不光整，多数环状缝钉未脱落，14例作食道内支架治愈其余作食道扩张治疗，平均扩张1.5次/人，有返流症状32例，头低位有钡剂返流者21例。见表2。
, 百拇医药
表2 二种吻合法失血量及并发症发生率比较 例(%) 组别
失血量
(ml)
吻合口瘘
(%)
吻合口狭窄
(%)
胃食道返流
粘膜吻合组
625±41
1(0.4)
4(1.6)
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0
机械吻合组
683±34
8(4.5)
56(31.8)
32(19.8)
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3 讨论
食道癌术后一旦发生吻合瘘死亡率高达50%，近年来使用机械吻合使瘘发率降低到1.4%左右，但仍有瘘达3.5%的报道[1]，本组机械吻合瘘发率达4.5%，通常认为机械吻合可缩短手术时间，减少失血量，但本组资料显示二组无明显差别。
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现在多数学者认为吻合口狭窄发生率在机械吻合高于手工吻合，Law[2]的资料在使用26～28号吻合器时狭窄率高达44%，用31号吻合器时也时有发生。本组机械吻合狭窄者31%，而且多发生在术后4月内，其原因可能是吻合时二层粘膜不能紧密贴合，中间尚间有食道粘膜外肌层及胃浆肌层，在环状缝钉钉合缘内的胃食道壁因缺血坏死及炎症反应致肉芽增生，上皮细胞延迟覆盖均是狭窄的原因，而且环形金属钉环也限制了吻合口的扩张[3]，延长粘膜吻合法粘膜间没有胃食道肌层间插也没有吻合缘的血运阻断致坏死肉芽增生，而食道斜形吻合领式包埋使吻合面呈不在同一水平的椭圆形，胃侧吻合口略大于食道侧可进一步扩大吻合口还使其有一定的扩张性，内镜及钡餐检查也发现这种吻合口明显大于机械吻合口，愈合面光整，术后3月左右缝线已全部脱落，还形成一活瓣样粘膜皱襞，既便发生吻合口狭窄，处理上也很容易。
食道贲门癌术后返流性食管炎可高达50%，75%术后1年以上组织学证实有返流存在[4]，机械吻合不能减少其发生，随着早期诊断技术的提高及术后长期存活者的不断增加，返流发生率有增加趋势。本资料机械吻合组有返流症状者占19.8%，而头低位钡餐证实者占12%，这与吻合口形成僵硬环，没有抗返流机制有关，而粘膜吻合法由于粘膜皱襞形成可起到抗返流作用。病人术后无返流症状，钡餐透视可见残胃无排空障碍，头低位无钡剂返流，说明粘膜皱襞起了抗返流瓣作用。
, http://www.100md.com
采用粘膜吻合法术中应注意：妥善的粘膜及肌肉切缘止血，以免粘膜下血肿致瘢痕狭窄；粘膜缝合结扎应轻柔避免撕裂粘膜；贲门癌切断胃时应垂直于大弯侧，以免胃管太细使围领式包裹困难发生吻合口狭窄或瘘。
参考文献
1，李国珍，冯锡建.食管胃机械吻合失败的处理和预防.中华胸心血管外科杂志，1996；12：196
2，Law S,Fok M,Chu KM.Comparison of hand-sewn and stapled esophagogastric anastomosis after esophageal resection for cancer.Ann Surg,1997;226:169
3，Fok M,AhChong AK,Cheng SW.Conparison of single layer contnuous hand sewn method and circular stapling in 580 esophageal anastomosis.Bri J Surg,1991;78:342
4，张学东，翟保平.食管胃粘膜瓣防返流吻合的临床研究.中国肿瘤临床，1997；24：197
(2000-02-07收稿), 百拇医药