12年剖宫产率及指征的分析
作者：赵春华 邢固芬 王景坤 陈爱群
单位：赵春华 王景坤 陈爱群(北京市石景山医院 100043)；邢固芬(北京市石景山医院 100043；宁夏第二人民医院妇产科))
关键词：剖宫产；指征；围产儿；死亡率
中国现代医学杂志001019 目的：探讨剖产率迅速升高的原因。方法：对12例剖宫产率及指征进行回顾性分析。结果：剖宫产率逐年增加(从26.19%上升为41.63%)。剖宫产指征发生了变化，非医学社会因素急剧上升。围产儿死亡率及新生儿重度窒息并未因剖宫产率升高而降低。结论：产科医生应严格适时的掌握剖宫产指征，正确分析监护到的信息，做出正确全面的诊断。围产儿死亡高低与剖宫产无关。
分类号 R719.8
近年来剖宫产率在国内外急剧升高。已引起人们的广泛关注。为了探讨剖宫产率上升的原因现次我院12年来剖宫产率及指征变化进行回顾性分析，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 资料
选择我院1988～1999年10月在我院行剖宫产术的病历(计2933例)以手术的第一诊断纳入指征统计，将12年平均分成4个阶段，1988～1990年为第一阶段；1991～1993年为第二阶段；1994～1996年为第三阶段；1997～1999年为第四阶段。对比每个阶段的剖宫产率，剖宫产指征的变化，同时将该期的围产儿死亡及新生儿重度窒息率作一比较。
1.2 方法
用回顾性资料分析方法，统计学为χ2检验。剖宫产指征标准参照郑怀美妇产科学。
2 结果
2.1 剖宫产率逐年增加
, 百拇医药
12年剖宫产2?933例，1988～1990年分娩总数2?482例，剖宫产650例，占26.19%1991～1993年分娩总数2?052例，剖宫产791例，占38.55%；1994～1996年分娩总数1?823例，剖宫产736例，占40.57%；1997～1999年分娩总数1?816例，剖宫产756例，占41.62%。第一阶段650例占同期分娩总数的2?173例26.1%，后三个阶段逐年增加(P<0.01)有显著性差异。
2.2 剖宫产指征的顺位变化
第一个阶段以头盆因素(骨盆狭窄，相对头盆不称，持续性枕位异常)占首位32.76%，依次的顺位胎儿窘迫(NST(-)，羊水Ⅲ°污染)臀位，过期妊娠、妊高征，其它因素(妊娠合并先心病、糖尿病、肝病、前置胎盘、多胎妊娠等)。在第二个阶段头盆因素降为27.03%，但仍占首位依次后4位是胎儿窘迫、臀位、羊水过少、妊高征。第三、四个阶段是胎儿窘迫首位，头盆因素第二，后三位是社会因素、羊水过少和臀位。见表1。
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2.3 围产儿死亡及新生儿重度窒息
围产儿死亡资料显示剖宫产比阴道产死亡率低，第四个阶段比前二个阶段低，但是统计学未显示出差异，新生儿重度窒息第一阶段的1.59%降至0.75%，统计学无差异。
表1 四个阶段剖宫产指征的顺位变化 例(%) 年份
头盆因素
胎儿窘迫
臀 位
妊高征
社会因素
过期妊娠
羊水过少
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其 它
1988～1990
114(32.76)
81(17.15)
54(12.46)
21(8.30)
67(3.23)
9(10.30)
71(2.9)
(10.9)
1991～1993
214(27.03)
, 百拇医药
152(19.18)
90(11.36)
49(7.57)
31(3.9)
59(7.45)
81(10.3)
104(13.2)
1994～1996
128(17.38)
164(22.25)
61(8.25)
48(6.57)
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82(11.11)
19(2.58)
127(17.2)
107(14.6)
1997～1999
118(15.56)
167(22.15)
57(7.67)
42(5.55)
107(14.13)
37(4.49)
121(16.2)
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115(15.2)
表2 四个阶段的围产儿死亡及新生儿重度窒息 例(%) 年份
围产儿死亡
新生儿重度窒息
剖宫产
阴道产
剖宫产
阴道产
1988～1990
4(6.15)
14(7.64)
4(0.61)
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22(1.59)
1991～1993
3(3.79)
13(10.27)
4(0.50)
17(1.34)
1994～1996
1(1.35)
6(5.51)
4(0.53)
10(0.91)
1997～1999
, 百拇医药
0(0)
5(4.71)
3(0.39)
8(0.75)
注：P>0.053 讨论
3.1 剖宫产率上升的原因
剖宫产率逐年升高与国内外趋势一致。我院12年资料显示剖宫产率逐年升高，第一阶段剖宫产率26.18%，美国1988年剖宫产率24.7%[1]，国内在该期22%～40%不等[1]。1994年以后迅速增加40.37%，国外在30%以上，北京妇产医院报道49.9%，由此可以看出我院剖宫产率基本上与国内外报道相同。
手术安全性提高：剖宫产术在1610年初次用于产妇，由于不缝合子宫产妇死于大出血，到1876年Porro于剖宫产同时行部分子宫切除，手术死亡率降至50%～85%，以后到20世纪初，改用子宫下段横切口剖宫产，加之抗生素、输血支持，麻醉及滥测水平的提高，使手术风险大为降低，国外报道手术死亡率1/4～8万，手术安全性提高，手术率也随之增加。
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3.2 剖宫产指征顺位变化
剖宫产指征是指不能阴道分娩或不宜阴道分娩者。本资料结果胎儿窘迫、头盆因素始终在四个阶段中占前二位，第三、四个阶段后三位指征发生了变化，社会因素急剧增加，羊水过少也比第一阶段增加了14%。分析原因，胎儿窘迫在国内外都属于剖宫产主要指征，因为胎儿窘迫可以胎死宫内或发生一些不良后果，这一点使我们的医生越来越重视，同时家属和妇产也对此异常敏感，经常发生医疗纠纷，所以该指征逐年增加，占了手术的绝对比例。但从表2可以看出，手术的重度窒息率不足1%，国内报导假阳性高达77%[2]，可是我们又没有排除假阳性的简单可靠的办法，从而导致过渡诊断。此外羊水Ⅲ°污染假阳性率也比较高。有人报道81.6～89.6%[1]。由于上述二种原因使胎儿窘迫的诊断过松。羊水过少诊断也存在假阳性问题，该诊断全部领先B超，符合率40%左右。诊断羊水过少病人不愿再作进一步检查，故该诊断不断上升。头盆因素主要是相对头盆不称，未充分试产也有诊断标准过松的问题。同时与医护人员缺少仔细观察产程，未及时处理有关。社会因素急剧上升的原因是，一是独生子女人们对孩子的安全系数顾及的比重加大，二是社会上错误导向认为剖宫产痛苦少，不愿试产怕受“二遍苦”，以及一些年轻女性认为剖宫产可以保护身材，而我们的产科医生也恐失败后万一发生问题受到指责引起纠纷，造成有些医生迫于压力而放宽指征。
, 百拇医药
3.3 剖宫产率逐年增加，围产儿死亡和新生儿重度窒息却未因此而下降，表2已显示，四个阶段地差异，阴道产和剖宫产也无差异，说明剖宫产不能减少围产儿死亡和新生儿重度窒息[3～7]。
综上所述，剖宫产率升高是产科领域的新趋势，是多方的综合因素，作为产科医生应充分认识其利弊，放下思想顾虑，严格掌握手术指征，正确分析监护手段所提供的信息，减少过度诊断，加强孕产妇保健，加强高危妊娠的管理及助产技术的提高是降低围产儿死亡的关键。围产儿死亡率高低与剖宫产手术无关。
参考文献
1，樊庆泊，盖络英.剖宫产指征探讨实用妇产科，1996：12(1)
2，翁霞云.正确掌握剖宫产指征.中华妇产科杂志，1994；29：502
3，庄依亮.胎儿窘迫和新生儿窒息.实用妇科与产科杂志，1986；2：294
4，吴味辛.羊水粪染的诊断及临床意义.实用妇科与产科杂志，1991；7：234
5，剖宫产学术研究讨会纪要.中华妇产科杂志，1990；254：12
6，邢淑敏.剖宫产的合理应用.中华妇产科，1994；8(29)：450
7，鲁小红，黄醒华.剖宫产与围产儿死亡率的关系.中华妇产科杂志，1994；29：453
(2000-01-12收稿), 百拇医药
单位：赵春华 王景坤 陈爱群(北京市石景山医院 100043)；邢固芬(北京市石景山医院 100043；宁夏第二人民医院妇产科))
关键词：剖宫产；指征；围产儿；死亡率
中国现代医学杂志001019 目的：探讨剖产率迅速升高的原因。方法：对12例剖宫产率及指征进行回顾性分析。结果：剖宫产率逐年增加(从26.19%上升为41.63%)。剖宫产指征发生了变化，非医学社会因素急剧上升。围产儿死亡率及新生儿重度窒息并未因剖宫产率升高而降低。结论：产科医生应严格适时的掌握剖宫产指征，正确分析监护到的信息，做出正确全面的诊断。围产儿死亡高低与剖宫产无关。
分类号 R719.8
近年来剖宫产率在国内外急剧升高。已引起人们的广泛关注。为了探讨剖宫产率上升的原因现次我院12年来剖宫产率及指征变化进行回顾性分析，现报道如下。
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1 资料和方法
1.1 资料
选择我院1988～1999年10月在我院行剖宫产术的病历(计2933例)以手术的第一诊断纳入指征统计，将12年平均分成4个阶段，1988～1990年为第一阶段；1991～1993年为第二阶段；1994～1996年为第三阶段；1997～1999年为第四阶段。对比每个阶段的剖宫产率，剖宫产指征的变化，同时将该期的围产儿死亡及新生儿重度窒息率作一比较。
1.2 方法
用回顾性资料分析方法，统计学为χ2检验。剖宫产指征标准参照郑怀美妇产科学。
2 结果
2.1 剖宫产率逐年增加
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12年剖宫产2?933例，1988～1990年分娩总数2?482例，剖宫产650例，占26.19%1991～1993年分娩总数2?052例，剖宫产791例，占38.55%；1994～1996年分娩总数1?823例，剖宫产736例，占40.57%；1997～1999年分娩总数1?816例，剖宫产756例，占41.62%。第一阶段650例占同期分娩总数的2?173例26.1%，后三个阶段逐年增加(P<0.01)有显著性差异。
2.2 剖宫产指征的顺位变化
第一个阶段以头盆因素(骨盆狭窄，相对头盆不称，持续性枕位异常)占首位32.76%，依次的顺位胎儿窘迫(NST(-)，羊水Ⅲ°污染)臀位，过期妊娠、妊高征，其它因素(妊娠合并先心病、糖尿病、肝病、前置胎盘、多胎妊娠等)。在第二个阶段头盆因素降为27.03%，但仍占首位依次后4位是胎儿窘迫、臀位、羊水过少、妊高征。第三、四个阶段是胎儿窘迫首位，头盆因素第二，后三位是社会因素、羊水过少和臀位。见表1。
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2.3 围产儿死亡及新生儿重度窒息
围产儿死亡资料显示剖宫产比阴道产死亡率低，第四个阶段比前二个阶段低，但是统计学未显示出差异，新生儿重度窒息第一阶段的1.59%降至0.75%，统计学无差异。
表1 四个阶段剖宫产指征的顺位变化 例(%) 年份
头盆因素
胎儿窘迫
臀 位
妊高征
社会因素
过期妊娠
羊水过少
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其 它
1988～1990
114(32.76)
81(17.15)
54(12.46)
21(8.30)
67(3.23)
9(10.30)
71(2.9)
(10.9)
1991～1993
214(27.03)
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152(19.18)
90(11.36)
49(7.57)
31(3.9)
59(7.45)
81(10.3)
104(13.2)
1994～1996
128(17.38)
164(22.25)
61(8.25)
48(6.57)
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82(11.11)
19(2.58)
127(17.2)
107(14.6)
1997～1999
118(15.56)
167(22.15)
57(7.67)
42(5.55)
107(14.13)
37(4.49)
121(16.2)
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115(15.2)
表2 四个阶段的围产儿死亡及新生儿重度窒息 例(%) 年份
围产儿死亡
新生儿重度窒息
剖宫产
阴道产
剖宫产
阴道产
1988～1990
4(6.15)
14(7.64)
4(0.61)
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22(1.59)
1991～1993
3(3.79)
13(10.27)
4(0.50)
17(1.34)
1994～1996
1(1.35)
6(5.51)
4(0.53)
10(0.91)
1997～1999
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0(0)
5(4.71)
3(0.39)
8(0.75)
注：P>0.053 讨论
3.1 剖宫产率上升的原因
剖宫产率逐年升高与国内外趋势一致。我院12年资料显示剖宫产率逐年升高，第一阶段剖宫产率26.18%，美国1988年剖宫产率24.7%[1]，国内在该期22%～40%不等[1]。1994年以后迅速增加40.37%，国外在30%以上，北京妇产医院报道49.9%，由此可以看出我院剖宫产率基本上与国内外报道相同。
手术安全性提高：剖宫产术在1610年初次用于产妇，由于不缝合子宫产妇死于大出血，到1876年Porro于剖宫产同时行部分子宫切除，手术死亡率降至50%～85%，以后到20世纪初，改用子宫下段横切口剖宫产，加之抗生素、输血支持，麻醉及滥测水平的提高，使手术风险大为降低，国外报道手术死亡率1/4～8万，手术安全性提高，手术率也随之增加。
, http://www.100md.com
3.2 剖宫产指征顺位变化
剖宫产指征是指不能阴道分娩或不宜阴道分娩者。本资料结果胎儿窘迫、头盆因素始终在四个阶段中占前二位，第三、四个阶段后三位指征发生了变化，社会因素急剧增加，羊水过少也比第一阶段增加了14%。分析原因，胎儿窘迫在国内外都属于剖宫产主要指征，因为胎儿窘迫可以胎死宫内或发生一些不良后果，这一点使我们的医生越来越重视，同时家属和妇产也对此异常敏感，经常发生医疗纠纷，所以该指征逐年增加，占了手术的绝对比例。但从表2可以看出，手术的重度窒息率不足1%，国内报导假阳性高达77%[2]，可是我们又没有排除假阳性的简单可靠的办法，从而导致过渡诊断。此外羊水Ⅲ°污染假阳性率也比较高。有人报道81.6～89.6%[1]。由于上述二种原因使胎儿窘迫的诊断过松。羊水过少诊断也存在假阳性问题，该诊断全部领先B超，符合率40%左右。诊断羊水过少病人不愿再作进一步检查，故该诊断不断上升。头盆因素主要是相对头盆不称，未充分试产也有诊断标准过松的问题。同时与医护人员缺少仔细观察产程，未及时处理有关。社会因素急剧上升的原因是，一是独生子女人们对孩子的安全系数顾及的比重加大，二是社会上错误导向认为剖宫产痛苦少，不愿试产怕受“二遍苦”，以及一些年轻女性认为剖宫产可以保护身材，而我们的产科医生也恐失败后万一发生问题受到指责引起纠纷，造成有些医生迫于压力而放宽指征。
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3.3 剖宫产率逐年增加，围产儿死亡和新生儿重度窒息却未因此而下降，表2已显示，四个阶段地差异，阴道产和剖宫产也无差异，说明剖宫产不能减少围产儿死亡和新生儿重度窒息[3～7]。
综上所述，剖宫产率升高是产科领域的新趋势，是多方的综合因素，作为产科医生应充分认识其利弊，放下思想顾虑，严格掌握手术指征，正确分析监护手段所提供的信息，减少过度诊断，加强孕产妇保健，加强高危妊娠的管理及助产技术的提高是降低围产儿死亡的关键。围产儿死亡率高低与剖宫产手术无关。
参考文献
1，樊庆泊，盖络英.剖宫产指征探讨实用妇产科，1996：12(1)
2，翁霞云.正确掌握剖宫产指征.中华妇产科杂志，1994；29：502
3，庄依亮.胎儿窘迫和新生儿窒息.实用妇科与产科杂志，1986；2：294
4，吴味辛.羊水粪染的诊断及临床意义.实用妇科与产科杂志，1991；7：234
5，剖宫产学术研究讨会纪要.中华妇产科杂志，1990；254：12
6，邢淑敏.剖宫产的合理应用.中华妇产科，1994；8(29)：450
7，鲁小红，黄醒华.剖宫产与围产儿死亡率的关系.中华妇产科杂志，1994；29：453
(2000-01-12收稿), 百拇医药