抗青光眼术后眼压不降的再手术治疗
作者：卓业鸿 葛坚 蓝育青 叶天才
单位：510060 广州市，中山医科大学中山眼科中心
关键词：眼房水；青光眼；眼高压；引流
实用医学杂志001015 摘 要 目的：评价房水引流管植入术对抗青光眼术后眼压不降的治疗效果，探讨其并发症及预防。方法：对30例抗青光眼手术术后眼压不降的患者施行房水引流管植入术，术后随访3～36个月。结果：眼压由术前3.50～8.34(5.57±1.23)kPa下降至0.40～3.58(2.36±1.08)kPa，手术成功率为80%(24/30)，术后视力提高或保持不变83%(25/30)。并发症包括前房出血、浅前房、脉络膜脱离、引流管内口堵塞、引流管外露。结论：房水引流管植入术是抗青光眼术后眼压不降再手术的一种有效治疗方法，但存在一些并发症，应引起医生的重视。
常规滤过性手术目前仍然是治疗青光眼的主要方法，术后滤过泡瘢痕化是手术失败的最主要原因。抗代谢药物(如丝裂霉素C，MMC)的应用，可以减少滤过泡的瘢痕化，提高手术的成功率，但仍有一些患者因各种原因导致手术失败。对有滤过手术失败史的患者，重复手术的难度更大，成功的可能性更小。因此，寻找一种新的有效治疗方法显得尤为重要。自从1969年Molteno发明一种引流植入物以来，难治性青光眼的治疗有了突破性的进展。以后随着引流器和手术方法的改进，其疗效得到不断提高。本院自1997年6月以来应用房水引流管植入术治疗30例抗青光眼术后眼压不降患者，现将结果报道如下。
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1 资料与方法
1.1 病例选择 1997年6月～1999年6月住院的经施行抗青光眼手术术后眼压不降患者共30例(30眼)，男18例，女12例；年龄7～67岁，平均(40.3±17.2)岁。其中，原发性开角型青光眼12例，原发性闭角型青光眼5例，原发性先天性青光眼5例，外伤性继发青光眼5例，陈旧性葡萄膜炎继发青光眼3例。常规青光眼滤过手术史1～3次。术前眼压为3.5～8.34(5.57±1.23)kPa。
1.2 房水引流管 本研究所用的房水引流装置包括Molteno导管18例(其中Ⅱ期植入5例)，Bearveldt导管7例(其中Ⅱ期植入3例)，Optimed眼压调节器5例。
1.3 手术方法 术前应用降眼压药物充分降低眼压。(1)制作结膜瓣：在外直肌上和上直肌之间作一90°范围的以穹窿为基底的结膜瓣，潜行分离筋膜和巩膜，达眼球赤道部后方。(2)制作巩膜瓣：右外上象限中间作一3 mm×3 mm的以角膜缘为基底的巩膜瓣，相当于1/2巩膜全厚，达角巩膜缘内0.5 mm。(3)固定引流盘：将引流盘贴着巩膜表面插入赤道部巩膜附近，并用9-0尼龙线将引流盘前缘两针固定于距角巩膜缘后10 mm的浅层巩膜上，使引流管正对巩膜瓣的中心经线。(4)角巩膜缘穿刺：在角巩膜缘处，用盛有生理盐水的5 ml注射器连9号针头行角巩膜缘穿刺，针尖平行于虹膜面进入前房。针头撤离前房前注入少量生理盐水，以加深或恢复前房。(5)置入引流管：将引流管前端置于角膜面上，在角巩膜缘内2 mm处将管斜形(呈45°角)剪断，使其斜面朝前方。然后将引流管尖端斜口沿角巩膜缘穿刺针道插入前房内，管位于角膜与虹膜之间，长约2 mm，管端斜口朝向角膜。(6)巩膜瓣及结膜瓣遮盖：将巩膜瓣覆盖引流管，于瓣两角及两腰上用9-0尼龙线间断原位缝合4针。6-0可吸收缝线固定于巩膜结扎引流管，然后用5-0丝线同时原位缝合球结膜及筋膜。术后球结膜下注射地塞米松2.5 mg及庆大霉素2万U。对Ⅱ期植入者，则先施行步骤(1)～(3)，2周后再施行步骤(4)～(6)。
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1.4 术后处理及随访 术后4周局部滴用点必舒滴眼液。若出现浅前房，则全身加用乙酰唑胺口服及20%甘露醇静脉滴注。术后1，3，6，12，24，36月定期随访。
1.5 统计方法 应用SPSS for Windows软件包进行统计学处理。
2 结果
2.1 手术成功标准 (1)0.80 kPa≤眼压≤2.80 kPa(1 kPa=7.5 mmHg，用或不用降眼压药物)；(2)无影响视力严重并发症发生。
2.2 眼压、成功率与视力 经随访3～36个月，眼压由术前3.50～8.34(5.57±1.23)kPa下降至0.40～3.58(2.36±1.08)kPa，手术成功率为80%(24/30)，术后视力提高或保持不变83%(25/30)，平均下降2.82 kPa，差异有显著性意义(P<0.01)。眼压在2.80 kPa以上有6例，其中2例最后取出引流管并行睫状体冷冻术。
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2.3 并发症及其处理 前房出血6眼(20%)，经药物保守治疗后1周内全部出血吸收；浅前房8眼(27%)，持续2～10 d渐渐恢复；脉络膜脱离4眼(13%)，经药物保守治疗后痊愈；引流管内口凝血块堵塞2眼(7%)，行引流管冲洗术后恢复；引流管外露1眼(3%)，施行结膜修补术冲洗术后恢复。
3 讨论
3.1 手术的成功率及影响手术成功的因素 滤过手术目前仍是治疗青光眼的主要手段，手术成功的关键是建立功能性的滤过泡，但有些患者因各种原因滤过泡功能障碍，导致手术失败，使视功能再次受损。手术失败的原因多数是滤过泡瘢痕化，抗代谢药物(如丝裂霉素C，MMC)的应用，可以抑制纤维的增生，也带来一些并发症。有滤过手术失败史的青光眼则可能对创伤有超强愈合反应，更容易发生术区组织纤维化瘢痕而导致手术失败。为提高手术的成功率，各种类型的房水引流管被试用于这类患者。目前常用的房水引流管大多以Molteno最初设计的引流管为基础，几经改进，使其手术成功率提高到55%～86%[1，2]，而且并发症明显减少。
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不同作者报道的各种引流植入物在治疗青光眼中的总成功率不尽相同[3，4]，本组所用的有几种房水引流管，手术的总成功率为80%，说明房水引流管植入术对抗青光眼术后眼压不降是一种有效的治疗方法。但仍有部分患者眼压未能很好地控制，可能是由于在植入盘周围形成一个无渗透性的纤维包裹所致。Krupin青光眼阀研究组[1]的结果证实了这一点。
3.2 术后并发症及对策 尽管房水引流管植入术的眼压控制结果满意，但仍有一些不容忽视的并发症，值得眼科医生注意。(1)前房出血：本组中有20%的患者发生前房出血，但均在术后7 d内自然吸收，未引起严重后果。若出血量太多，1周后仍未能吸收，可考虑行前房冲洗和引流管冲洗，否则血凝块将阻塞引流管，致手术失败。(2)浅前房：是各种青光眼引流植入物常见的并发症之一，Fellenbaum等[3]报道的浅前房发生率是20%。原因主要是引流过强，或可能是由于前房插入口处引流管周围的渗漏和(或)睫状体功能抑制，本组中发生率为27%，但10 d内全部好转。(3)脉络膜脱离：占13%。常因术后低眼压所致，严重者可致视网膜脱离，必要时可行巩膜穿刺放液。本组4例脉络膜脱离程度低，保守治疗2周后自行吸收。(4)引流管内口阻塞：本组发生率为7%。引流管内口凝血块阻塞，经导管冲洗后恢复。另外，引流管内口还可被纤维渗出或虹膜阻塞，Melamed等[4]认为术中将引流管顶端修剪成斜面向上的斜角，插入时保持引流管与虹膜平行，并使引流管斜面朝向角膜，可避免虹膜阻塞引流管内口，同时，一旦发生引流管内口阻塞时，激光很容易到达阻塞部位。我们在术中重视了这一步骤，所以未发生虹膜阻塞引流管内口的情况。(5)引流管外露：占3%。由于结膜裂开而致引流管部分外露，重新给予结膜修补术后恢复。
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参考文献
1，The kurpin eye valve filtering surgery study group. Kurpin eye valve with disk for filtering surgery. Ophehalmology,1994,101(4):651～658.
2，Lloyd ME,Baerveldt G,Heuer DK,et al. Initial clinical experience with the Baerveldt implant in complicated glaucoma. Ophthalmology,1994,101(4):640～650.
3，Fellenbaum PS,Almeida AR,Minckler DS. Krupin disk implantation for complicated glaucoma. Ophthalmology,1994,101(7):1178～1182.
4，Melamed S,Fiore PM. Molteno surgery in glaucoms. Surv Ophthalmol,1990,34(6):441～448.
(修回日期：2000-03-26), 百拇医药
单位：510060 广州市，中山医科大学中山眼科中心
关键词：眼房水；青光眼；眼高压；引流
实用医学杂志001015 摘 要 目的：评价房水引流管植入术对抗青光眼术后眼压不降的治疗效果，探讨其并发症及预防。方法：对30例抗青光眼手术术后眼压不降的患者施行房水引流管植入术，术后随访3～36个月。结果：眼压由术前3.50～8.34(5.57±1.23)kPa下降至0.40～3.58(2.36±1.08)kPa，手术成功率为80%(24/30)，术后视力提高或保持不变83%(25/30)。并发症包括前房出血、浅前房、脉络膜脱离、引流管内口堵塞、引流管外露。结论：房水引流管植入术是抗青光眼术后眼压不降再手术的一种有效治疗方法，但存在一些并发症，应引起医生的重视。
常规滤过性手术目前仍然是治疗青光眼的主要方法，术后滤过泡瘢痕化是手术失败的最主要原因。抗代谢药物(如丝裂霉素C，MMC)的应用，可以减少滤过泡的瘢痕化，提高手术的成功率，但仍有一些患者因各种原因导致手术失败。对有滤过手术失败史的患者，重复手术的难度更大，成功的可能性更小。因此，寻找一种新的有效治疗方法显得尤为重要。自从1969年Molteno发明一种引流植入物以来，难治性青光眼的治疗有了突破性的进展。以后随着引流器和手术方法的改进，其疗效得到不断提高。本院自1997年6月以来应用房水引流管植入术治疗30例抗青光眼术后眼压不降患者，现将结果报道如下。
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1 资料与方法
1.1 病例选择 1997年6月～1999年6月住院的经施行抗青光眼手术术后眼压不降患者共30例(30眼)，男18例，女12例；年龄7～67岁，平均(40.3±17.2)岁。其中，原发性开角型青光眼12例，原发性闭角型青光眼5例，原发性先天性青光眼5例，外伤性继发青光眼5例，陈旧性葡萄膜炎继发青光眼3例。常规青光眼滤过手术史1～3次。术前眼压为3.5～8.34(5.57±1.23)kPa。
1.2 房水引流管 本研究所用的房水引流装置包括Molteno导管18例(其中Ⅱ期植入5例)，Bearveldt导管7例(其中Ⅱ期植入3例)，Optimed眼压调节器5例。
1.3 手术方法 术前应用降眼压药物充分降低眼压。(1)制作结膜瓣：在外直肌上和上直肌之间作一90°范围的以穹窿为基底的结膜瓣，潜行分离筋膜和巩膜，达眼球赤道部后方。(2)制作巩膜瓣：右外上象限中间作一3 mm×3 mm的以角膜缘为基底的巩膜瓣，相当于1/2巩膜全厚，达角巩膜缘内0.5 mm。(3)固定引流盘：将引流盘贴着巩膜表面插入赤道部巩膜附近，并用9-0尼龙线将引流盘前缘两针固定于距角巩膜缘后10 mm的浅层巩膜上，使引流管正对巩膜瓣的中心经线。(4)角巩膜缘穿刺：在角巩膜缘处，用盛有生理盐水的5 ml注射器连9号针头行角巩膜缘穿刺，针尖平行于虹膜面进入前房。针头撤离前房前注入少量生理盐水，以加深或恢复前房。(5)置入引流管：将引流管前端置于角膜面上，在角巩膜缘内2 mm处将管斜形(呈45°角)剪断，使其斜面朝前方。然后将引流管尖端斜口沿角巩膜缘穿刺针道插入前房内，管位于角膜与虹膜之间，长约2 mm，管端斜口朝向角膜。(6)巩膜瓣及结膜瓣遮盖：将巩膜瓣覆盖引流管，于瓣两角及两腰上用9-0尼龙线间断原位缝合4针。6-0可吸收缝线固定于巩膜结扎引流管，然后用5-0丝线同时原位缝合球结膜及筋膜。术后球结膜下注射地塞米松2.5 mg及庆大霉素2万U。对Ⅱ期植入者，则先施行步骤(1)～(3)，2周后再施行步骤(4)～(6)。
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1.4 术后处理及随访 术后4周局部滴用点必舒滴眼液。若出现浅前房，则全身加用乙酰唑胺口服及20%甘露醇静脉滴注。术后1，3，6，12，24，36月定期随访。
1.5 统计方法 应用SPSS for Windows软件包进行统计学处理。
2 结果
2.1 手术成功标准 (1)0.80 kPa≤眼压≤2.80 kPa(1 kPa=7.5 mmHg，用或不用降眼压药物)；(2)无影响视力严重并发症发生。
2.2 眼压、成功率与视力 经随访3～36个月，眼压由术前3.50～8.34(5.57±1.23)kPa下降至0.40～3.58(2.36±1.08)kPa，手术成功率为80%(24/30)，术后视力提高或保持不变83%(25/30)，平均下降2.82 kPa，差异有显著性意义(P<0.01)。眼压在2.80 kPa以上有6例，其中2例最后取出引流管并行睫状体冷冻术。
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2.3 并发症及其处理 前房出血6眼(20%)，经药物保守治疗后1周内全部出血吸收；浅前房8眼(27%)，持续2～10 d渐渐恢复；脉络膜脱离4眼(13%)，经药物保守治疗后痊愈；引流管内口凝血块堵塞2眼(7%)，行引流管冲洗术后恢复；引流管外露1眼(3%)，施行结膜修补术冲洗术后恢复。
3 讨论
3.1 手术的成功率及影响手术成功的因素 滤过手术目前仍是治疗青光眼的主要手段，手术成功的关键是建立功能性的滤过泡，但有些患者因各种原因滤过泡功能障碍，导致手术失败，使视功能再次受损。手术失败的原因多数是滤过泡瘢痕化，抗代谢药物(如丝裂霉素C，MMC)的应用，可以抑制纤维的增生，也带来一些并发症。有滤过手术失败史的青光眼则可能对创伤有超强愈合反应，更容易发生术区组织纤维化瘢痕而导致手术失败。为提高手术的成功率，各种类型的房水引流管被试用于这类患者。目前常用的房水引流管大多以Molteno最初设计的引流管为基础，几经改进，使其手术成功率提高到55%～86%[1，2]，而且并发症明显减少。
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不同作者报道的各种引流植入物在治疗青光眼中的总成功率不尽相同[3，4]，本组所用的有几种房水引流管，手术的总成功率为80%，说明房水引流管植入术对抗青光眼术后眼压不降是一种有效的治疗方法。但仍有部分患者眼压未能很好地控制，可能是由于在植入盘周围形成一个无渗透性的纤维包裹所致。Krupin青光眼阀研究组[1]的结果证实了这一点。
3.2 术后并发症及对策 尽管房水引流管植入术的眼压控制结果满意，但仍有一些不容忽视的并发症，值得眼科医生注意。(1)前房出血：本组中有20%的患者发生前房出血，但均在术后7 d内自然吸收，未引起严重后果。若出血量太多，1周后仍未能吸收，可考虑行前房冲洗和引流管冲洗，否则血凝块将阻塞引流管，致手术失败。(2)浅前房：是各种青光眼引流植入物常见的并发症之一，Fellenbaum等[3]报道的浅前房发生率是20%。原因主要是引流过强，或可能是由于前房插入口处引流管周围的渗漏和(或)睫状体功能抑制，本组中发生率为27%，但10 d内全部好转。(3)脉络膜脱离：占13%。常因术后低眼压所致，严重者可致视网膜脱离，必要时可行巩膜穿刺放液。本组4例脉络膜脱离程度低，保守治疗2周后自行吸收。(4)引流管内口阻塞：本组发生率为7%。引流管内口凝血块阻塞，经导管冲洗后恢复。另外，引流管内口还可被纤维渗出或虹膜阻塞，Melamed等[4]认为术中将引流管顶端修剪成斜面向上的斜角，插入时保持引流管与虹膜平行，并使引流管斜面朝向角膜，可避免虹膜阻塞引流管内口，同时，一旦发生引流管内口阻塞时，激光很容易到达阻塞部位。我们在术中重视了这一步骤，所以未发生虹膜阻塞引流管内口的情况。(5)引流管外露：占3%。由于结膜裂开而致引流管部分外露，重新给予结膜修补术后恢复。
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参考文献
1，The kurpin eye valve filtering surgery study group. Kurpin eye valve with disk for filtering surgery. Ophehalmology,1994,101(4):651～658.
2，Lloyd ME,Baerveldt G,Heuer DK,et al. Initial clinical experience with the Baerveldt implant in complicated glaucoma. Ophthalmology,1994,101(4):640～650.
3，Fellenbaum PS,Almeida AR,Minckler DS. Krupin disk implantation for complicated glaucoma. Ophthalmology,1994,101(7):1178～1182.
4，Melamed S,Fiore PM. Molteno surgery in glaucoms. Surv Ophthalmol,1990,34(6):441～448.
(修回日期：2000-03-26), 百拇医药