木通中毒致肾损害的临床特点及与马兜铃酸肾病的联系
作者：黄朝兴 邵志平 许菲菲
单位：(温州医学院附属第一医院 温州 325000)
关键词：木通；肾脏损害；马兜铃酸肾病
浙江中西医结合杂志001006 摘要 目的：研究中药木通中毒性肾损害的临床特点，探讨其与马兜铃酸肾病的联系。方法：通过3例木通中毒致肾损害的临床病理改变，复习文献，综合分析木通中毒性肾损害的临床特点，与马兜铃酸肾病作比较。结果：3例患者均因服用含有大剂量关木通的“排石”汤后发生肾损害。其中2例呈非少尿型急性肾衰，需血液透析。另1例呈肾小管性酸中毒，肾功能损害较轻，Scr132μmol/L，在停药3个月后肾活检诊断为急性肾小管坏死。随访8个月～1年，3例均演变为慢性肾功能不全。集文献分析，显示木通中毒性肾损害的临床特点为：①临床表现轻重不等，与药物中毒剂量大小有关。②常有多种肾小管功能障碍。③常呈持续性肾功能损害。结论：木通中毒致肾损害的临床表现有一定特点。木通中毒性肾损害的临床特点与马兜铃酸肾病相似。两者是否属同一种病值得进一步研究。
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中药木通具有利尿、通乳等功效，在中医学中广泛用于治疗泌尿系结石、产后乳汁不通和尿路感染。新近研究发现木通有肾毒性。动物实验和临床病理资料已证实，大剂量木通可导致急性肾小管坏死、急性肾功能衰竭[1～4]，但对临床特点缺乏综合分析，特别是对于一些轻症病例无足够认识，以至临床仍有不少漏诊或误诊者。我院收治木通中毒致肾损害3例，现报道如下。
1 病例资料
病例1：男，51岁，因腹痛、呕吐2个月，伴发热、巩膜黄染1周于1998年8月4日入院。2个月前，因患“肾结石”在某游医处配中草药“排石”汤6剂，每日1剂，仅服3剂(注：随后再配6剂，作成分分析，经我院中药师鉴定，每剂分别含关木通2g、5g、9g、15g、21g、23g不等，未发现其他肾毒性药物)。服药后上腹部不适、恶心、呕吐，尿量无明显减少。在外院拟诊“药物中毒性急性肾功能衰竭”治疗1个半月无效。1周前，高热、寒战，右上腹部痛，巩膜黄染。以“胆石症，慢性胆囊炎急性发作，木通中毒致急性肾功能衰竭”收住我院。既往无肾脏病史，查体：体温38.3℃，血压17/12kPa。巩膜黄染，右上腹压痛。实验室检查：血Hb 59g/L,WBC1.5×109/L，N 0.87,尿PH5.5,比重1.006，蛋白(+)，糖()，沉渣(-)。血糖5.6mmol/L，Scr287μmol/L,K+3.3mmol/L,Na+135mmol/L，Cl-106mmol/L。血PH7.211，BE —14.0mmol/L,HCO3-12.6mmol/L。尿钾定量：18mmol/L/(24小时)，B超“肝内外胆管结石，慢性胆囊炎，右肾结石”。
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入院后给抗感染治疗及行“胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流”术。术后血肌酐升至583.4μmol/L，给血液透析，2个月后停止透析出院。8个月后随访：血压20/12kPa。尿蛋白(-)，糖(-)。血K+3.1mmol/L，Scr 424.3μmol/L。血PH 7.291, BE -6.7mmol/L，HCO-3 4.84mmol/L,TA 1.12mmol/L，NH4+16.9mmol/L，NH4+/TA 15.1。B超：两肾萎缩。
病例2：男，48岁，腹痛、呕吐4月，血液透析2个月，于1998年9月20日入院，4个月前，因“肾结石”，在同例1就医的游医处配服中草药“排石”汤6剂，每日1剂，服药后腹痛、恶心、呕吐、纳差，尿量无明显减少。2个月前在外院查血肌酐716μmol/L，经血液透析后转入我院，既往无肾脏病史。查体：体温36.5℃，血压17/12kPa。实验室检查：Hb 71g/L。尿PH 9.0，比重1.004，蛋白(+)，糖(+)，沉渣(-)。血糖5.0mmol/L，Scr424.3μmol/L，Na+137 mmol/L，K+4.9μmol/L,Cl-102mmol/L。血PH 7.338，BE-2.0mmol/L，HCO3-23.6mmol/L。B超：两肾大小正常，两肾炎症性改变。入院诊断：木通中毒所致急性肾功能衰竭(非少尿型)。给血液透析及支持疗法，2周后出院。8个月后随访：已脱离透析，Scr353.6μmol/L。
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病例3：女，43岁，因烦渴、多尿、乏力3个月，于1998年10月9日入院。3个月前，因患“左输尿管结石”在同例1、2就医的游医处配服中草药“排石”汤6剂，每日1剂。服完后出现恶心、呕吐、烦渴、多饮、多尿、夜尿增多、全身乏力。尿检：蛋白(+)，糖：()。在外院误诊为“糖尿病”，给灭糖灵片每次2片，1日3次治疗。10余天后突发昏迷，大小便失禁，来我院急查血糖2.2mmol/L，钾2.6mmol/L，诊断“低血糖昏迷”，给补糖、补钾治疗后好转。1周前恶心、呕吐，四肢乏力入院。20年前曾患“肾盂肾炎”。查体：体温37.2℃，血压14.7/10.7kPa。神志清楚。实验室检查：Hb100g/L。尿PH6.0，比重1.010，蛋白(+)，糖(+3)，尿沉渣：RBC+/HP，WBC+/HP。中段尿培养(-)。血糖3.7mmol/L,Scr132μmol/L，K+3.1mmol/L,Na+138mmol/L，Cl-109mmol/L,β2-MG2.96mg/L。血PH7.357，BE 4.8mmol/L，HCO3-20.2mmol/L。尿K+29.7mmol/24小时，尿HCO3-.8mmol/L，TA27.6mmol/L，NH4+48mmol/L。尿β2-MG>2.5mg/L。B超两肾大小形态结构正常。入院诊断：木通中毒致急性肾功能不全(非少尿型)，不完全性肾小管性酸中毒-Ⅱ型。入院第10天经皮肾穿刺活检示：LM.肾皮质和髓质组织。共见18个肾小球，形态大致正常；肾间质水肿，间质增宽，灶性少量淋巴细胞，单核细胞浸润；灶性肾小管上皮细胞变性；小叶间动脉未见异常。EM.近曲小管上皮细胞线粒体肿胀，刷状缘减少，个别上皮细胞核溶解。病理诊断：符合急性肾小管坏死。住院期间给补钾、氨基酸等支持疗法，1个月后出院。复查血钾正常，Scr150μmol/L。4个月后Scr272μmol/L。
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2 讨 论
中药木通，分为关木通、川木通、白木通。常用剂量3～6g。按动物试验折算，关木通成人致死量为12g/50kg[5]。近代研究发现木通内含常春藤皂甙元及齐墩果酸等，小剂量有利尿作用，大剂量损害肾小管，导致其上皮细胞坏死，严重者可致急性肾功能衰竭，甚至死亡[6]。
复习文献，木通中毒所致急性肾功能衰竭(急性肾衰)共17例[3，4，7]。归纳这些病例的共同点如下：①木通剂量大，单剂服用50～250g，或单剂10～25g，累积100g以上。②服药早期均有恶心、呕吐等消化道症状。③临床表现急性肾衰，呈少尿型或非少尿型。④无发热、关节痛、皮疹等药物过敏的证据。临床表现基本符合药物中毒性急性肾小管坏死。其中8例测定了尿比重或尿渗量均显示降低[6～9]。
3例患者均因患“肾结石”在同一游医处配服含大剂量关木通的中草药“排石”汤剂后发病，例1、例2呈非少尿型急性肾衰，例3发病3个月后Scr132μmol/L，β2-MG升高。3例均呈低比重尿伴早期腹痛、呕吐等中毒症状，可临床诊断为木通中毒致急性肾小管坏死。其中例3经肾活检得到证实。
, 百拇医药
木通中毒所致肾脏损害的临床特点之一，是常有多种近端肾小管功能障碍并存。除了低尿渗或低比重尿以外，还发现糖尿[4，6，7]、尿NAG酶升高[4]、尿溶菌酶升高和肾小管性酸中毒[4]。本组3例均存在肾性糖尿和肾小管性酸中毒。动物实验已证实木通中毒可导致尿NAG酶和溶菌酶升高，病理改变为急性肾小管坏死，以皮髓交界区小管损伤为主[2]。另一个临床特点是常导致持续性肾功能损害。复习文献中17例转归：死亡8例(47.0%)，转入慢性肾衰7例(41.2%)，恢复正常仅2例(11.8%)。本组3例停药后随访8个月～1年，均演变为慢性肾功能不全。有人对木通中毒患者重复肾活检显示，早期为急性肾小管坏死，后期为慢性间质性炎症。推测木通的作用可能属“细胞浆毒性”，以致组织损害可持续存在[4]。木通中毒性肾损害患者还常有迅速发生的贫血。文献16例测血色素，中、重度贫血8例(50%)。本组例2、例1分别呈中、重度贫血。此外，本病患者血压多正常或轻度升高。
, 百拇医药
木通中毒的毒理成份尚不明确。文献报道的病例多数未注明木通类别，而国内民间流行的多为关木通。已知关木通含马兜铃酸A、B、D。其中马兜铃酸A对离体兔肾血管有一定收缩作用。这是否可用来解释本病比较突出的肾小管功能障碍值得研究，因为肾血流分布的特点决定了肾小管间质较易遭受缺血性损伤。
1991年比利时人Vanherweghem报道汉防己、厚朴、马兜铃这三味中草药能引起“中草药肾病”(Chinese Herb Nephropathy,CHN)，又称马兜铃酸肾病(Aristolochic Acid Nephropathy,AAN)。其临床特点为短期内发生肾功能衰竭，小管性蛋白尿，尿β2-MG和NAG酶升高，较早出现严重贫血，高血压不明显。患者肾移植术后摘肾标本病理改变为广泛的、少细胞性的间质纤维化、小管萎缩及明显血管病变，病变存在由外向内逐渐递减的梯度。我们将木通中毒性肾损害与AAN作比较，发现两者临床特点非常相似，肾毒性机理同为急性肾小管坏死。只是前者有限的肾活检资料还不能与后者病理特征作比较。因此，我们认为木通中毒性肾损害可能属AAN，这值得进一步研究。
, 百拇医药
参考文献
1，周文钧，吕志文，聂长丰.木通中毒致急性肾功能衰竭(附2例报告及动物实验结果).中华肾脏病杂志，1998，4：223
2，裘奇，刘志红，陈惠萍，等.木通所致大鼠急性肾损伤的实验观察.肾脏病与透析肾移植杂志，1999，8：15～18
3，洪用森，黄元林，王永钧.应用大剂量木通能使肾功能衰竭致死.浙江中医杂志，1965，8：32
4，尹广，胡伟新，黎磊石.木通中毒的肾脏损害.肾脏病与透析肾移植杂志，1999，8：10
5，张卫华.三种木通利尿作用及其毒性的比较研究，中国药学杂志，1989，24：594～596
6，朱天忠，卢长云.几种具有肾毒性的中药.中华肾脏病杂志，1991，7：190
7，吴松寒.木通致急性肾功能衰竭2例报告.江苏中医，1964，10：13
8，黄泰康主编.常用中药成分与药理手册.中国医药科技出版社，1994，891～898
9，Vanherweghem JL，et al.Lancet，1993，341：387～391
10，Vanhaelen M，et al.Lancet，1994，343：174
收稿日期：2000-03-06, http://www.100md.com
单位：(温州医学院附属第一医院 温州 325000)
关键词：木通；肾脏损害；马兜铃酸肾病
浙江中西医结合杂志001006 摘要 目的：研究中药木通中毒性肾损害的临床特点，探讨其与马兜铃酸肾病的联系。方法：通过3例木通中毒致肾损害的临床病理改变，复习文献，综合分析木通中毒性肾损害的临床特点，与马兜铃酸肾病作比较。结果：3例患者均因服用含有大剂量关木通的“排石”汤后发生肾损害。其中2例呈非少尿型急性肾衰，需血液透析。另1例呈肾小管性酸中毒，肾功能损害较轻，Scr132μmol/L，在停药3个月后肾活检诊断为急性肾小管坏死。随访8个月～1年，3例均演变为慢性肾功能不全。集文献分析，显示木通中毒性肾损害的临床特点为：①临床表现轻重不等，与药物中毒剂量大小有关。②常有多种肾小管功能障碍。③常呈持续性肾功能损害。结论：木通中毒致肾损害的临床表现有一定特点。木通中毒性肾损害的临床特点与马兜铃酸肾病相似。两者是否属同一种病值得进一步研究。
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中药木通具有利尿、通乳等功效，在中医学中广泛用于治疗泌尿系结石、产后乳汁不通和尿路感染。新近研究发现木通有肾毒性。动物实验和临床病理资料已证实，大剂量木通可导致急性肾小管坏死、急性肾功能衰竭[1～4]，但对临床特点缺乏综合分析，特别是对于一些轻症病例无足够认识，以至临床仍有不少漏诊或误诊者。我院收治木通中毒致肾损害3例，现报道如下。
1 病例资料
病例1：男，51岁，因腹痛、呕吐2个月，伴发热、巩膜黄染1周于1998年8月4日入院。2个月前，因患“肾结石”在某游医处配中草药“排石”汤6剂，每日1剂，仅服3剂(注：随后再配6剂，作成分分析，经我院中药师鉴定，每剂分别含关木通2g、5g、9g、15g、21g、23g不等，未发现其他肾毒性药物)。服药后上腹部不适、恶心、呕吐，尿量无明显减少。在外院拟诊“药物中毒性急性肾功能衰竭”治疗1个半月无效。1周前，高热、寒战，右上腹部痛，巩膜黄染。以“胆石症，慢性胆囊炎急性发作，木通中毒致急性肾功能衰竭”收住我院。既往无肾脏病史，查体：体温38.3℃，血压17/12kPa。巩膜黄染，右上腹压痛。实验室检查：血Hb 59g/L,WBC1.5×109/L，N 0.87,尿PH5.5,比重1.006，蛋白(+)，糖()，沉渣(-)。血糖5.6mmol/L，Scr287μmol/L,K+3.3mmol/L,Na+135mmol/L，Cl-106mmol/L。血PH7.211，BE —14.0mmol/L,HCO3-12.6mmol/L。尿钾定量：18mmol/L/(24小时)，B超“肝内外胆管结石，慢性胆囊炎，右肾结石”。
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入院后给抗感染治疗及行“胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流”术。术后血肌酐升至583.4μmol/L，给血液透析，2个月后停止透析出院。8个月后随访：血压20/12kPa。尿蛋白(-)，糖(-)。血K+3.1mmol/L，Scr 424.3μmol/L。血PH 7.291, BE -6.7mmol/L，HCO-3 4.84mmol/L,TA 1.12mmol/L，NH4+16.9mmol/L，NH4+/TA 15.1。B超：两肾萎缩。
病例2：男，48岁，腹痛、呕吐4月，血液透析2个月，于1998年9月20日入院，4个月前，因“肾结石”，在同例1就医的游医处配服中草药“排石”汤6剂，每日1剂，服药后腹痛、恶心、呕吐、纳差，尿量无明显减少。2个月前在外院查血肌酐716μmol/L，经血液透析后转入我院，既往无肾脏病史。查体：体温36.5℃，血压17/12kPa。实验室检查：Hb 71g/L。尿PH 9.0，比重1.004，蛋白(+)，糖(+)，沉渣(-)。血糖5.0mmol/L，Scr424.3μmol/L，Na+137 mmol/L，K+4.9μmol/L,Cl-102mmol/L。血PH 7.338，BE-2.0mmol/L，HCO3-23.6mmol/L。B超：两肾大小正常，两肾炎症性改变。入院诊断：木通中毒所致急性肾功能衰竭(非少尿型)。给血液透析及支持疗法，2周后出院。8个月后随访：已脱离透析，Scr353.6μmol/L。
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病例3：女，43岁，因烦渴、多尿、乏力3个月，于1998年10月9日入院。3个月前，因患“左输尿管结石”在同例1、2就医的游医处配服中草药“排石”汤6剂，每日1剂。服完后出现恶心、呕吐、烦渴、多饮、多尿、夜尿增多、全身乏力。尿检：蛋白(+)，糖：()。在外院误诊为“糖尿病”，给灭糖灵片每次2片，1日3次治疗。10余天后突发昏迷，大小便失禁，来我院急查血糖2.2mmol/L，钾2.6mmol/L，诊断“低血糖昏迷”，给补糖、补钾治疗后好转。1周前恶心、呕吐，四肢乏力入院。20年前曾患“肾盂肾炎”。查体：体温37.2℃，血压14.7/10.7kPa。神志清楚。实验室检查：Hb100g/L。尿PH6.0，比重1.010，蛋白(+)，糖(+3)，尿沉渣：RBC+/HP，WBC+/HP。中段尿培养(-)。血糖3.7mmol/L,Scr132μmol/L，K+3.1mmol/L,Na+138mmol/L，Cl-109mmol/L,β2-MG2.96mg/L。血PH7.357，BE 4.8mmol/L，HCO3-20.2mmol/L。尿K+29.7mmol/24小时，尿HCO3-.8mmol/L，TA27.6mmol/L，NH4+48mmol/L。尿β2-MG>2.5mg/L。B超两肾大小形态结构正常。入院诊断：木通中毒致急性肾功能不全(非少尿型)，不完全性肾小管性酸中毒-Ⅱ型。入院第10天经皮肾穿刺活检示：LM.肾皮质和髓质组织。共见18个肾小球，形态大致正常；肾间质水肿，间质增宽，灶性少量淋巴细胞，单核细胞浸润；灶性肾小管上皮细胞变性；小叶间动脉未见异常。EM.近曲小管上皮细胞线粒体肿胀，刷状缘减少，个别上皮细胞核溶解。病理诊断：符合急性肾小管坏死。住院期间给补钾、氨基酸等支持疗法，1个月后出院。复查血钾正常，Scr150μmol/L。4个月后Scr272μmol/L。
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2 讨 论
中药木通，分为关木通、川木通、白木通。常用剂量3～6g。按动物试验折算，关木通成人致死量为12g/50kg[5]。近代研究发现木通内含常春藤皂甙元及齐墩果酸等，小剂量有利尿作用，大剂量损害肾小管，导致其上皮细胞坏死，严重者可致急性肾功能衰竭，甚至死亡[6]。
复习文献，木通中毒所致急性肾功能衰竭(急性肾衰)共17例[3，4，7]。归纳这些病例的共同点如下：①木通剂量大，单剂服用50～250g，或单剂10～25g，累积100g以上。②服药早期均有恶心、呕吐等消化道症状。③临床表现急性肾衰，呈少尿型或非少尿型。④无发热、关节痛、皮疹等药物过敏的证据。临床表现基本符合药物中毒性急性肾小管坏死。其中8例测定了尿比重或尿渗量均显示降低[6～9]。
3例患者均因患“肾结石”在同一游医处配服含大剂量关木通的中草药“排石”汤剂后发病，例1、例2呈非少尿型急性肾衰，例3发病3个月后Scr132μmol/L，β2-MG升高。3例均呈低比重尿伴早期腹痛、呕吐等中毒症状，可临床诊断为木通中毒致急性肾小管坏死。其中例3经肾活检得到证实。
, 百拇医药
木通中毒所致肾脏损害的临床特点之一，是常有多种近端肾小管功能障碍并存。除了低尿渗或低比重尿以外，还发现糖尿[4，6，7]、尿NAG酶升高[4]、尿溶菌酶升高和肾小管性酸中毒[4]。本组3例均存在肾性糖尿和肾小管性酸中毒。动物实验已证实木通中毒可导致尿NAG酶和溶菌酶升高，病理改变为急性肾小管坏死，以皮髓交界区小管损伤为主[2]。另一个临床特点是常导致持续性肾功能损害。复习文献中17例转归：死亡8例(47.0%)，转入慢性肾衰7例(41.2%)，恢复正常仅2例(11.8%)。本组3例停药后随访8个月～1年，均演变为慢性肾功能不全。有人对木通中毒患者重复肾活检显示，早期为急性肾小管坏死，后期为慢性间质性炎症。推测木通的作用可能属“细胞浆毒性”，以致组织损害可持续存在[4]。木通中毒性肾损害患者还常有迅速发生的贫血。文献16例测血色素，中、重度贫血8例(50%)。本组例2、例1分别呈中、重度贫血。此外，本病患者血压多正常或轻度升高。
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木通中毒的毒理成份尚不明确。文献报道的病例多数未注明木通类别，而国内民间流行的多为关木通。已知关木通含马兜铃酸A、B、D。其中马兜铃酸A对离体兔肾血管有一定收缩作用。这是否可用来解释本病比较突出的肾小管功能障碍值得研究，因为肾血流分布的特点决定了肾小管间质较易遭受缺血性损伤。
1991年比利时人Vanherweghem报道汉防己、厚朴、马兜铃这三味中草药能引起“中草药肾病”(Chinese Herb Nephropathy,CHN)，又称马兜铃酸肾病(Aristolochic Acid Nephropathy,AAN)。其临床特点为短期内发生肾功能衰竭，小管性蛋白尿，尿β2-MG和NAG酶升高，较早出现严重贫血，高血压不明显。患者肾移植术后摘肾标本病理改变为广泛的、少细胞性的间质纤维化、小管萎缩及明显血管病变，病变存在由外向内逐渐递减的梯度。我们将木通中毒性肾损害与AAN作比较，发现两者临床特点非常相似，肾毒性机理同为急性肾小管坏死。只是前者有限的肾活检资料还不能与后者病理特征作比较。因此，我们认为木通中毒性肾损害可能属AAN，这值得进一步研究。
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参考文献
1，周文钧，吕志文，聂长丰.木通中毒致急性肾功能衰竭(附2例报告及动物实验结果).中华肾脏病杂志，1998，4：223
2，裘奇，刘志红，陈惠萍，等.木通所致大鼠急性肾损伤的实验观察.肾脏病与透析肾移植杂志，1999，8：15～18
3，洪用森，黄元林，王永钧.应用大剂量木通能使肾功能衰竭致死.浙江中医杂志，1965，8：32
4，尹广，胡伟新，黎磊石.木通中毒的肾脏损害.肾脏病与透析肾移植杂志，1999，8：10
5，张卫华.三种木通利尿作用及其毒性的比较研究，中国药学杂志，1989，24：594～596
6，朱天忠，卢长云.几种具有肾毒性的中药.中华肾脏病杂志，1991，7：190
7，吴松寒.木通致急性肾功能衰竭2例报告.江苏中医，1964，10：13
8，黄泰康主编.常用中药成分与药理手册.中国医药科技出版社，1994，891～898
9，Vanherweghem JL，et al.Lancet，1993，341：387～391
10，Vanhaelen M，et al.Lancet，1994，343：174
收稿日期：2000-03-06, http://www.100md.com