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编号:10232307
术中肌电检测判断外伤性神经瘤残存功能的探讨
http://www.100md.com 《中华骨科杂志》 2000年第10期
     作者:陈正永 徐建光 沈丽英 张凯莉 朱艺 顾玉东

    单位:陈正永 沈丽英 张凯丽 朱艺(200040上海医科大学华山医院手外科临床电生理研究室);徐建光 顾玉东(手外科)

    关键词:神经瘤;电生理学;创伤和损伤

    中华骨科杂志001007 【摘要】目的探讨术中神经瘤近端/远端复合肌肉动作电位(compound muscle action potential,CMAP)波幅比值(proximal-to-distalamplituderatio,PDAR)与神经瘤松解术后疗效的关系。方法选择30例外伤性周围神经损伤、术前肌力2~3级、术中发现局部有神经瘤形成的患者。行神经瘤周围松解术后,分别刺激神经瘤的近端和远端神经干,记录靶肌肉的CMAP,测量其波幅,并计算PDAR。术后进行临床和电生理追踪,研究不同PDAR值与神经瘤松解术后疗效的关系。随访时间为6~13个月,平均8.5个月。结果PDAR大于30%者,神经瘤松解术后疗效优良率(肌力达4级以上)为89.5%(17/19);PDAR小于30%者疗效优良率仅为18.2%(2/11),两者差异有非常显著性意义(P<0.01)。结论应用术中PDAR可较准确预测神经瘤松解术后肌肉功能恢复水平。PDAR大于30%者,建议行神经瘤松解术;PDAR小于30%者,建议行神经瘤切除术。
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    Assessment of neurofiber function within neuroma using intraoperative compound muscle action potential test

    CHEN Zhengyong

    (Electrophysiological Research Unit of Department of Hand Surgery, Huashan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200040, China)

    XU Jianguang

    (Electrophysiological Research Unit of Department of Hand Surgery, Huashan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200040, China)
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    SHEN Liying, et al.

    (Electrophysiological Research Unit of Department of Hand Surgery, Huashan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200040, China)

    【Abstract】 Objective To investigate the value of proximal- to- distal amplitude ratio (PDAR) in evaluating the neurofiber function within neuroma in traumatic peripheral nerve injury. Methods 30 cases of traumatic peripheral nerve injury were selected for the study according to the following criteria: 1)the injury was located in the upper limb; 2) preoperative muscle strength innervated by involved nerves was grade 2 to 3; 3) neuroma was found intraoperatively in the involved nerve. After neurolysis, the involved nerve was stimulated both proximally and distally to the neuroma, and compound muscle action potential (CMAP) was recorded in the target muscle of the tested nerves. The amplitude of CMAP was measured and the PDAR was calculated. Clinical and physiological follow- up was performed. The relationship between different value of PDAR and the treatment outcome after neurolysis of neuroma was studied. The follow- up period ranged from 6 to 13 months, with an average of 8.5 months. Results The satisfactory rate of treatment outcome (MCR ≥ grade 4) was 89.5% (17/19) for the patients with PDAR >30% , and 18.2% (2/11) for the patients with PDAR<30% . There is statistically difference between the two rates (P< 0.01). Conclusion PDAR could reliably predict the postoperative nerve function after neurolysis of neuroma. The treatment outcome was satisfactory in the patients with PDAR>30% , and poor in those with PDAR<30% . Resection of neuroma was recommended if PDAR was < 30% .
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    【Key words】 Neuroma; Electrophysiology; Wounds and injuries

    当治疗外伤性周围神经损伤时,术中往往发现损伤局部有神经瘤形成。目前对神经瘤的处理通常根据其形态大小、电刺激反应及术者的临床经验等来决定行切除或单纯松解术。经临床研究发现,损伤神经的外观与其内在的功能状况不一定完全吻合[1]。电刺激反应的有无只是神经功能一种粗略的定性的评价方法;加上术者的临床经验因人而异,因此,迄今为止尚缺乏一种准确有效的判断神经瘤内神经残存功能的方法(量化指标),以致疗效不甚理想。我们旨在通过前瞻性研究,探讨术中分别刺激神经瘤近端和远端神经干时记录的靶肌肉复合肌肉动作电位(compound muscle action potential,CMAP)波幅比值(proximal-to-distal amplitude ratio,PDAR)与神经瘤术后肌肉功能恢复水平的关系,初步提出通过术中电生理检测评价神经瘤内神经残存功能的量化指标。
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    资料与方法

    一、一般资料

    自1997年9月~1999年6月,选择术前经临床和电生理检查证实为上肢周围神经部分损伤、靶肌肉肌力2~3级、且术中探查发现损伤局部有神经瘤形成的患者30例。其中男21例,女9例;年龄16~57岁,平均29.5岁。车祸伤12例,刀伤11例,枪弹伤7例。伤后至手术时间为4~13个月,平均8.5个月。神经瘤均位于腋部或上臂,其中正中神经瘤11例,桡神经瘤9例,尺神经瘤10例。

    二、方法

    1.仪器:采用意大利ESAOTEPHASIS四道智能化神经肌电图仪。

    2.检测参数设置:刺激为方波0.2ms,频率为1Hz,超强刺激。记录:扫描速度为5~20ms/D,灵敏度按波幅大小调整(0.1~1mV/D)。
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    3.刺激电极:刺激电极采用自行设计的带柄双极不锈钢电极及电缆。接地电极采用自行设计的单极接地电缆,置于刺激电极与记录电极之间。记录电极:记录CMAP采用丹迪同芯针电缆。

    4.检测程序:术中行神经瘤周围松解术后,应用自制双极刺激电极,分别刺激神经瘤的近端和远端,采用同芯针电极于相应神经靶肌肉记录CMAP,即桡神经所支配的伸指总肌,正中神经所支配的大鱼际肌,尺神经所支配的小鱼际肌。为确保靶肌肉CMAP的准确性和结果的可比性,在检测时注意以下两点:(1)每次刺激均采用超强刺激,以保证神经瘤内有功能的神经纤维全部兴奋,获得最大CMAP波幅;(2)记录时,在相应神经的靶肌肉上选择3个记录点,测量每次CMAP波幅,并计算其总和。

    结果

    一、结果处理

    根据神经瘤的近端和远端分别刺激时所测得的靶肌肉CMAP波幅(总和),计算近端/远端CMAP波幅比。
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    二、术后随访

    术后进行临床和电生理追踪研究,观察靶肌肉肌力和募集反应恢复情况。随访时间6~13个月,平均8.5个月。将术前最后一次肌力检查和术后最后一次随访时肌力作比较,研究不同PDAR值与神经瘤松解术后疗效的关系。30例神经瘤患者术中PDAR值见表1;30例神经瘤患者术中PDAR值与术前肌力、术后肌力的相互关系见表2。

    表130例神经瘤患者术中PDAR值(例)

    神经瘤部位 n PDAR值 <<30%30% <30%30%~70% >70% 正中神经 11 4 3 4 桡神经 9 2 5 2 尺神经 10 5 2 3 合计 30 11 10 9 表2术中PDAR值与术前肌力、术后肌力的相互关系(例)

    术中PDAR n 术前肌力(级) 术后肌力(级) 2 3 2 3 4 5 >70% 9 4 5 0 0 5 4 30%~70% 10 6 4 0 2 6 2 <30%
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    <30%11 7 4 5 4 2 0 合计 30 17 13 5 6 13 6 三、神经松解术后疗效评价标准

    优:术后肌力恢复达5级,肌电图检测示靶肌肉募集反应呈混合相;良:术后肌力恢复达4级,靶肌肉募集反应呈单纯混合相;可:术后肌力恢复达3级,靶肌肉募集反应呈单纯相;差:术后肌力恢复3级以下,靶肌肉募集反应仅见少量运动单位电位或呈单纯相。疗效优良率为术后肌力恢复达4级或5级者所占比例。

    讨论

    神经瘤是臂丛和周围神经损伤后常见的病理改变之一。神经瘤形成后,损伤部位神经的连续性依然存在;但由于其外观表现与内在神经功能状况之间无必然联系,这就给手术方式的选择带来了困难。迄今为止,Laurent等[2]、Nelson[3]、Murase等[4]曾分别利用术中复合肌肉动作电位、神经干动作电位、皮层体感诱发电位技术评价神经瘤功能,但都没有明确、统一的评价标准,在这方面也没有进一步的报道。
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    本研究通过对外伤性周围神经损伤局部有神经瘤形成患者的术中电生理和术后随访研究发现,在分别刺激神经瘤近端和远端时,靶肌肉复合肌肉动作电位波幅的比值与神经瘤松解术后疗效间有以下相关性:即PDAR大于30%者,疗效优良率为89.5%(17/19)(图1,2);PDAR小于30%者,疗效优良率仅为18.2%(2/11)(图3),两者差异有非常显著性意义(P<0.01)。以上结果提示:应用术中PDAR值,可较好地预测神经瘤松解术后肌肉功能的恢复水平,即PDAR大于30%者,术后相应肌肉功能恢复较理想,而PDAR小于30%者,术后相应肌肉功能恢复较差。因此,我们提出术中评价神经瘤内残存神经功能的定量指标为:PDAR小于30%者,建议行神经瘤切除术;PDAR大于30%者,建议行神经瘤松解术。
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    图1a上臂正中神经瘤,术中PDAR=92%(检测参数:200μV/D5ms/D)图1b术后5个月大鱼际肌检测EMG,示募集反应呈混合相,肌力5级图2a上臂桡神经瘤,术中PDAR=68%(检测参数:200μV/D5ms/D)图2b术后4个月伸指总肌检测EMG,示募集反应呈单纯混合相,肌力4级图3a上臂尺神经瘤,术中PDAR=19%(检测参数:200μV/D5ms/D)图3b术后6个月小鱼际肌检测EMG,示募集反应呈单纯相,肌力3级

    应用PDAR值预测神经瘤松解术后疗效有以下优越性:首先,PDAR是个比值,相对于CMAP绝对波幅、神经动作电位波幅等评价指标,可以消除个体差异,增加评价可靠性与稳定性;其次,PDAR值可评价与术后肌肉功能恢复直接相关的运动神经纤维的损伤状况,相对于神经动作电位、体感诱发电位等主要反映感觉神经纤维功能状况的评价指标,更有针对性,可增加评价的实用性。

    本研究的关键在于CMAP波形的可靠性[5]。为此,检测时需注意以下几点:
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    1.由于神经瘤部位各神经纤维损伤程度及神经再生程度不一,神经兴奋性、传导性参差不齐,故靶肌肉兴奋后各肌纤维兴奋收缩不同步,导致CMAP波形转折丰富,时限增宽。为保证记录到完整的CMAP波形,扫描速度应在5~20ms/D内调节。

    2.由于神经兴奋性参差不齐,为保证所有可兴奋神经纤维全部兴奋,记录到最大CMAP波幅,以增加评价的可比性,每次刺激均应采用超强刺激。

    3.神经损伤后,神经支配比例及运动单位组成都发生相应改变。靶肌肉上记录CMAP时,在某一点CMAP波幅可很小甚至消失。为较全面、可靠地记录CMAP,应在相应神经的靶肌肉上选择3个记录点,测量每个记录点CMAP波幅,并计算其总和。

    4.为排除容积传导的干扰,被检测神经需适当游离,避免接触周围神经及肌肉组织等。同时,记录电极要求准确置入靶肌肉的肌腹。

    基金项目:上海市医学领先基金资助课题(95-Ⅲ-001)
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    参考文献

    1,顾玉东,著.臂丛神经损伤与疾病的诊治.第1版.上海:上海医科大学出版社,1992.31-42.

    2,Laurent JP, Lee R, Shenaq S, et al. Neurosurgical correction of upper brachial plexus birth injuries. J Neurosurg, 1993, 79:197- 203.

    3,Nelson KR. Use of peripheral nerve action potentials for intraoperative monitoring. Neurol Clin, 1988, 6:917- 933.

    4,Murase T, Kawai H, Masatomi T, et al. Evoked spinal cord potentials for diagnosis during brachial plexus surgery. J Bone Joint Surg (Br), 1993, 5:775- 781.

    5,沈丽英,顾玉东,陈正永,等.术中神经电图-肌电图检测方法的临床应用.中华手外科杂志,1998,14:189-190.

    (收稿日期:1999-12-06), 百拇医药