周围神经侧侧缝合法的实验研究
作者：修先伦 张少成 许硕贵 陈语 禹宝庆 郑旭东
单位：修先伦 张少成 许硕贵 陈语 禹宝庆(200433上海，第二军医大学长海医院骨科)；郑旭东(航空中心医院骨科)
关键词：腓神经；创伤和损伤；吻合术；外科；神经再生；大鼠
中华骨科杂志001002 【摘要】目的提出一种修复周围神经损伤的新方法棗侧侧缝合法，并对侧侧缝合后神经的再生模式进行初步研究。方法选用SD雄性大鼠12只，双下肢随机分为实验侧和对照侧。实验侧:将腓总神经在大腿下1/3处切断，断端结扎后将其远端与相邻胫神经干适当松解后靠拢，纵行切开两神经相邻侧面的神经外膜、束膜长约0.5cm，至部分神经纤维外露。紧密对合两切开面后缝合束膜、外膜。对照侧:腓总神经在相同部位切除0.5cm，将切除段神经倒置后原位移植行端端束膜、外膜缝合。3个月后，对神经的再生情况进行肌电、组织学等检测。结果实验侧腓总神经远端有良好的神经再生，再生的神经纤维质量与对照侧自体神经移植相比差异无显著性意义(P>0.05)；侧侧缝合口神经切片可见再生的轴突来自胫神经侧芽。结论周围神经侧侧缝合后可以再生。
, 百拇医药
An experimental study of peripheral nerve regeneration after sidetoside neurorrhaphy
XIU Xianlun
(Department of Orthopaedics, Changhai Hospital, The Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
ZHANG Shaocheng
(Department of Orthopaedics, Changhai Hospital, The Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
, 百拇医药
XU Shuogui,et al.
(Department of Orthopaedics, Changhai Hospital, The Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
【Abstract】Objective To describe a new method of sidetoside neurorrhaphy for the repair of peripheral nerve injury and study the nerve regeneration after this procedure. Methods Twenty SD rats were used, bilateral lower extremities of the animals as the operated specimens were randomly divided into experimental and control sides. In experimental side, the peroneal nerve was transected, the distal segment was kept close to neighboring tibial nerve at suitable site, and then the epineurium and perineurium of two neighboring segment were incised longitudinally for 0.5 cm to expose the nerve fibers. At last, the perineurium of two nerve was anastomosed by sidetoside neurorrhaphy. In control side, the peroneal nerve was resected for a length of 0.5 cm, and then the resected segment was reversely anastomosed with endtoend neurorrhaphy. The nerve regeneration was analyzed with electromyographic and histological examination after 3 months. Results A large number of newly grown nerve fibers were found in the distal peroneal nerve of experimental side, the quality of the regenerated fibers exhibited no significant difference to nerve grafting side (P>0.05). Conclusion The injured peripheral nerve is able to regenerate after sidetoside neurorrhaphy.
, http://www.100md.com
【Key words】Peroneal nerve; Wounds and injuries; Anastomosis, surgical; Nerve regeneration; Rats
神经转位术是重建不可直接修复的损伤神经功能的行之有效的方法。但该术式需要有一条可供转位的供体神经，且既要求供体神经转位后对其支配区功能影响不大，又要求神经纤维的数量在转位后可达基本功能需求。在没有供体神经可用时，该手术不能进行。在某些情况下，受体神经不能肯定其是否完全断裂，也不宜采用该手术切断受体神经，以免失去残存神经的部分功能。近年来，文献报道的端侧缝合法[1]也只能避免上述一条的限制。针对以上这种情况，我们设计了神经侧侧缝合法，综合了神经转位术和端侧缝合术的优点，弥补了其不足，并进行初步的动物实验研究，为临床应用提供参考。
材料与方法
一、动物与分组
, 百拇医药
取SD雄性大鼠12只，体重(250±10)g，双下肢随机分为实验侧和对照侧。
二、手术方法
大鼠用质量分数为1%的异戊巴比妥钠，以40mg/kg腹腔注射麻醉，双下肢均取后外侧切口，显露坐骨神经，并分离出胫神经和腓总神经。实验侧：行侧侧缝合。将腓总神经在大腿下1/3处(胫神经和腓总神经分叉下约0.5cm处)切断，两断端结扎后，近端翻转固定在邻近的肌肉内；远端与胫神经适当松解后靠拢，在离断端以远约0.5cm处，将腓总神经与胫神经相邻面的神经外膜分别纵行切开0.5cm，牵开外膜并稍微松解，显露出两神经相邻面约占总数1/3～1/2的神经束(图1a)，然后将两神经后侧的外膜以9-0的无损伤线互相缝合4针(图1b)，再将显露好的各神经束纵行切开，至部分神经纤维外露后(图1c)，紧密对合两神经的切口、10-0线缝合束膜，以9-0的无损伤线互相缝合前侧外膜4针(图1d)，侧侧接触面长度约0.5cm，宽度约等于腓总神经的直径。对照侧：行神经移植。将腓总神经在与实验侧相同的部位切除约0.5cm，将切除部分远近端倒置后原位移植端端缝合束膜外膜。术中所有操作均在手术显微镜下轻柔、细致地进行，避免过度牵拉神经并保持缝合口无张力。
, 百拇医药
a切开相邻神经外膜b缝合后壁外膜c切开
束膜显露神经纤维d缝合管壁外膜
图1侧侧缝合法示意图
术后标准食水喂养3个月，并连续观察大鼠双下肢皮肤营养及运动情况。
三、检查方法
(一)肌电图检查:麻醉下，显露原切口及胫前肌，采用EsaotaPhasis肌电图仪检测，刺激电极置于坐骨神经，记录电极置于胫前肌，记录运动诱发电位，并比较潜伏期及波幅。
(二)肌湿重及肌纤维截面积的测定:两下肢均取完整的胫前肌标本，立即于分析天平上称重后，固定、脱水、包埋、切片，HE染色。TJTY-300型图像分析仪测定肌纤维的截面积。
, http://www.100md.com (三)组织学检查:两侧均取缝合口以远0.5cm处，相同部位的腓总神经标本，实验侧另取完整的吻合口部位神经标本，经固定、脱水、包埋后切片；吻合口标本纵行切片，切面与神经长轴平行，与侧侧缝合口垂直，镀银法染色，观察轴突的生长情况。
(四)有髓神经纤维记数:两组腓总神经相同部位的切片，采用坚牢蓝染色，借助图像分析仪进行有髓神经纤维记数。
四、统计学处理
本文中实验数据以均数±标准差(
±s)表示，两侧比较采用配对资料t检验。
结果
术后早期所有大鼠两侧下肢出现足不能背伸，大部分大鼠出现足底溃疡，趾甲暗淡甚至脱落等皮肤营养障碍，胫前肌出现缓慢的萎缩，行走困难，跛行明显。1个月后，上述情况开始好转；3个月后，下肢皮肤营养障碍基本消失，大部分恢复足部背伸活动，步态明显好转，但仍有跛行和不协调。
, 百拇医药
术后3个月取材检测，实验侧和对照侧刺激坐骨神经，均可以在胫前肌记录到动作电位，两侧潜伏期和波幅的差异无显著性意义(P>0.05，表1)；两侧胫前肌的湿重及肌纤维的截面积差异也无显著性意义；两侧腓总神经切片均可见良好的神经再生，再生的神经纤维排列比较整齐，密度均匀(图2，3)；有髓神经纤维记数无差别(P>0.05，表2)。
表1两侧运动诱发电位潜伏期及波幅(±s)
项目
实验侧
对照侧
t值
P值
潜伏期(ms)
, 百拇医药
2.41±0.32
2.38±0.22
1.53
> 0.05
波幅(mV)
9.66±1.33
11.0 ±1.40
1.84
> 0.05
表2两侧胫前肌湿重、肌纤维截面积、有髓神经纤维记数(± s)
, http://www.100md.com 项目
实验侧
对照侧
t值
P值
肌湿重(mg)
568.40±17.3
577.80±33.6
1.78
> 0.05
肌纤维横截面积(μm2)
3.28± 0.65
, 百拇医药 3.43± 0.12
1.41
> 0.05
有髓神经纤维记数(根)
795.60±34.2
791.60±35.1
1.77
> 0.05
实验侧完整的缝合口切片经镀银法染色，4倍显微镜下观察示：胫神经黑染的波浪形轴突自缝合口近心端至远心端比较完整，无变性表现；腓总神经在近心端为变性表现(图4)，经过缝合口后，再生出质量较好的轴突，充满腓总神经远端(图5)，再生的神经轴突大部分来自缝合口中下段的胫神经。
, http://www.100md.com
讨论
本实验结果显示腓总神经切断后经侧侧缝合，其远端可见良好的神经再生，且再生的神经纤维具有传导性，所支配的胫前肌也无明显萎缩；在缝合口的切片上可以清楚地看到再生的轴突是通过缝合口由胫神经的侧面长入，说明对SD大鼠而言，侧侧缝合法确是一种可以使损伤神经远端重新获得支配的方法。由于在缝合口切片上没有见到胫神经有变性表现，即其结构没有受到影响，说明由其侧面再生至腓总神经的纤维是来自侧芽的生长，这可能是由于损伤的腓总神经及失神经支配的靶器官所产生的诱导蛋白和神经生长因子促使胫神经纤维侧方发芽生长[2]。这与几年来Lundborg等[3]和曹学成等[4]在端侧缝合的实验中发现的神经再生有相似之处。实验结果还可以看到侧侧缝合后再生的神经纤维在传导性、对胫前肌的支配作用以及新生的有髓神经纤维数目上与自体神经移植相比，差异均无显著性意义，说明侧侧缝合后神经的再生效果类似于自体神经移植。
在本实验中，腓总神经与胫神经侧侧缝合的部位在分叉处为混合神经，因此再生的腓总神经既有运动神经纤维，又有感觉神经纤维的成分，具体表现在大鼠于术后早期出现的足部皮肤营养障碍和自主运动消失，在术后1个月均开始不同程度的恢复，3个月后感觉及运动均恢复良好。仍存在的轻度跛行、运动不协调是由于支配两侧胫前肌运动的神经在大脑皮层的定位区域不同所引起，估计随时间的延长，中枢神经系统会逐渐调控并适应。
, 百拇医药
周围神经侧侧缝合法既能使损伤神经再生，又不影响两条神经的完整性，避免了神经转位术和端侧缝合法对供、受体神经要求较多的缺陷，是一种较好的修复周围神经损伤的新方法。在临床应用展望上，对一些高位较难修复的神经撕脱伤，缺损较大的损伤，尤其是一些连续性存在、尚有残余神经再生可能的损伤，提供了一种可供选择的修复方法。由于本实验是以大鼠为实验对象，因此临床应用仍需进一步研究。
图2实验侧术后3个月腓总神经远端切片×20图3对照侧术后3个月腓总神经远端切片×20图4实验侧侧侧缝合口纵切片(近心端)，箭头示变性的腓总神经镀银法染色×4图5实验侧侧侧缝合口纵切片(远心端),箭头示再生良好的腓总神经镀银法染色×4
, 百拇医药
参考文献
1，Viterbo F. A new method for treatment of facial palsy: the crossface nerve transplantation with end to side neurorraphy. Rev Soc Bras Cir Plast Rec, 1993, 8:2935.
2，Seckel BR, Chiu TH, Nyilas E, et al. Nerve regeneration through synthetic biodegraolable nerve guids: regulation by te target organ. Plast Reconstr Surg, 1989, 74:173176.
3，Lundborg G, Zhao Q, Kanje M, et al. Can sensory and motor collateral sprouting be induced from intact peripheral nerve by endtoside anastomosis J Hand Surg(Br), 1994, 19:277282.
4，曹学成，矢岛弘嗣，王井进，等.神经干端侧吻合后侧枝发芽能力的研究.中国修复重建外科杂志，1997，11:321-323.
(收稿日期:2000-02-26), 百拇医药
单位：修先伦 张少成 许硕贵 陈语 禹宝庆(200433上海，第二军医大学长海医院骨科)；郑旭东(航空中心医院骨科)
关键词：腓神经；创伤和损伤；吻合术；外科；神经再生；大鼠
中华骨科杂志001002 【摘要】目的提出一种修复周围神经损伤的新方法棗侧侧缝合法，并对侧侧缝合后神经的再生模式进行初步研究。方法选用SD雄性大鼠12只，双下肢随机分为实验侧和对照侧。实验侧:将腓总神经在大腿下1/3处切断，断端结扎后将其远端与相邻胫神经干适当松解后靠拢，纵行切开两神经相邻侧面的神经外膜、束膜长约0.5cm，至部分神经纤维外露。紧密对合两切开面后缝合束膜、外膜。对照侧:腓总神经在相同部位切除0.5cm，将切除段神经倒置后原位移植行端端束膜、外膜缝合。3个月后，对神经的再生情况进行肌电、组织学等检测。结果实验侧腓总神经远端有良好的神经再生，再生的神经纤维质量与对照侧自体神经移植相比差异无显著性意义(P>0.05)；侧侧缝合口神经切片可见再生的轴突来自胫神经侧芽。结论周围神经侧侧缝合后可以再生。
, 百拇医药
An experimental study of peripheral nerve regeneration after sidetoside neurorrhaphy
XIU Xianlun
(Department of Orthopaedics, Changhai Hospital, The Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
ZHANG Shaocheng
(Department of Orthopaedics, Changhai Hospital, The Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
, 百拇医药
XU Shuogui,et al.
(Department of Orthopaedics, Changhai Hospital, The Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
【Abstract】Objective To describe a new method of sidetoside neurorrhaphy for the repair of peripheral nerve injury and study the nerve regeneration after this procedure. Methods Twenty SD rats were used, bilateral lower extremities of the animals as the operated specimens were randomly divided into experimental and control sides. In experimental side, the peroneal nerve was transected, the distal segment was kept close to neighboring tibial nerve at suitable site, and then the epineurium and perineurium of two neighboring segment were incised longitudinally for 0.5 cm to expose the nerve fibers. At last, the perineurium of two nerve was anastomosed by sidetoside neurorrhaphy. In control side, the peroneal nerve was resected for a length of 0.5 cm, and then the resected segment was reversely anastomosed with endtoend neurorrhaphy. The nerve regeneration was analyzed with electromyographic and histological examination after 3 months. Results A large number of newly grown nerve fibers were found in the distal peroneal nerve of experimental side, the quality of the regenerated fibers exhibited no significant difference to nerve grafting side (P>0.05). Conclusion The injured peripheral nerve is able to regenerate after sidetoside neurorrhaphy.
, http://www.100md.com
【Key words】Peroneal nerve; Wounds and injuries; Anastomosis, surgical; Nerve regeneration; Rats
神经转位术是重建不可直接修复的损伤神经功能的行之有效的方法。但该术式需要有一条可供转位的供体神经，且既要求供体神经转位后对其支配区功能影响不大，又要求神经纤维的数量在转位后可达基本功能需求。在没有供体神经可用时，该手术不能进行。在某些情况下，受体神经不能肯定其是否完全断裂，也不宜采用该手术切断受体神经，以免失去残存神经的部分功能。近年来，文献报道的端侧缝合法[1]也只能避免上述一条的限制。针对以上这种情况，我们设计了神经侧侧缝合法，综合了神经转位术和端侧缝合术的优点，弥补了其不足，并进行初步的动物实验研究，为临床应用提供参考。
材料与方法
一、动物与分组
, 百拇医药
取SD雄性大鼠12只，体重(250±10)g，双下肢随机分为实验侧和对照侧。
二、手术方法
大鼠用质量分数为1%的异戊巴比妥钠，以40mg/kg腹腔注射麻醉，双下肢均取后外侧切口，显露坐骨神经，并分离出胫神经和腓总神经。实验侧：行侧侧缝合。将腓总神经在大腿下1/3处(胫神经和腓总神经分叉下约0.5cm处)切断，两断端结扎后，近端翻转固定在邻近的肌肉内；远端与胫神经适当松解后靠拢，在离断端以远约0.5cm处，将腓总神经与胫神经相邻面的神经外膜分别纵行切开0.5cm，牵开外膜并稍微松解，显露出两神经相邻面约占总数1/3～1/2的神经束(图1a)，然后将两神经后侧的外膜以9-0的无损伤线互相缝合4针(图1b)，再将显露好的各神经束纵行切开，至部分神经纤维外露后(图1c)，紧密对合两神经的切口、10-0线缝合束膜，以9-0的无损伤线互相缝合前侧外膜4针(图1d)，侧侧接触面长度约0.5cm，宽度约等于腓总神经的直径。对照侧：行神经移植。将腓总神经在与实验侧相同的部位切除约0.5cm，将切除部分远近端倒置后原位移植端端缝合束膜外膜。术中所有操作均在手术显微镜下轻柔、细致地进行，避免过度牵拉神经并保持缝合口无张力。
, 百拇医药
a切开相邻神经外膜b缝合后壁外膜c切开
束膜显露神经纤维d缝合管壁外膜
图1侧侧缝合法示意图
术后标准食水喂养3个月，并连续观察大鼠双下肢皮肤营养及运动情况。
三、检查方法
(一)肌电图检查:麻醉下，显露原切口及胫前肌，采用EsaotaPhasis肌电图仪检测，刺激电极置于坐骨神经，记录电极置于胫前肌，记录运动诱发电位，并比较潜伏期及波幅。
(二)肌湿重及肌纤维截面积的测定:两下肢均取完整的胫前肌标本，立即于分析天平上称重后，固定、脱水、包埋、切片，HE染色。TJTY-300型图像分析仪测定肌纤维的截面积。
, http://www.100md.com (三)组织学检查:两侧均取缝合口以远0.5cm处，相同部位的腓总神经标本，实验侧另取完整的吻合口部位神经标本，经固定、脱水、包埋后切片；吻合口标本纵行切片，切面与神经长轴平行，与侧侧缝合口垂直，镀银法染色，观察轴突的生长情况。
(四)有髓神经纤维记数:两组腓总神经相同部位的切片，采用坚牢蓝染色，借助图像分析仪进行有髓神经纤维记数。
四、统计学处理
本文中实验数据以均数±标准差(
±s)表示，两侧比较采用配对资料t检验。结果
术后早期所有大鼠两侧下肢出现足不能背伸，大部分大鼠出现足底溃疡，趾甲暗淡甚至脱落等皮肤营养障碍，胫前肌出现缓慢的萎缩，行走困难，跛行明显。1个月后，上述情况开始好转；3个月后，下肢皮肤营养障碍基本消失，大部分恢复足部背伸活动，步态明显好转，但仍有跛行和不协调。
, 百拇医药
术后3个月取材检测，实验侧和对照侧刺激坐骨神经，均可以在胫前肌记录到动作电位，两侧潜伏期和波幅的差异无显著性意义(P>0.05，表1)；两侧胫前肌的湿重及肌纤维的截面积差异也无显著性意义；两侧腓总神经切片均可见良好的神经再生，再生的神经纤维排列比较整齐，密度均匀(图2，3)；有髓神经纤维记数无差别(P>0.05，表2)。
表1两侧运动诱发电位潜伏期及波幅(
±s)项目
实验侧
对照侧
t值
P值
潜伏期(ms)
, 百拇医药
2.41±0.32
2.38±0.22
1.53
> 0.05
波幅(mV)
9.66±1.33
11.0 ±1.40
1.84
> 0.05
表2两侧胫前肌湿重、肌纤维截面积、有髓神经纤维记数(
± s), http://www.100md.com 项目
实验侧
对照侧
t值
P值
肌湿重(mg)
568.40±17.3
577.80±33.6
1.78
> 0.05
肌纤维横截面积(μm2)
3.28± 0.65
, 百拇医药 3.43± 0.12
1.41
> 0.05
有髓神经纤维记数(根)
795.60±34.2
791.60±35.1
1.77
> 0.05
实验侧完整的缝合口切片经镀银法染色，4倍显微镜下观察示：胫神经黑染的波浪形轴突自缝合口近心端至远心端比较完整，无变性表现；腓总神经在近心端为变性表现(图4)，经过缝合口后，再生出质量较好的轴突，充满腓总神经远端(图5)，再生的神经轴突大部分来自缝合口中下段的胫神经。
, http://www.100md.com
讨论
本实验结果显示腓总神经切断后经侧侧缝合，其远端可见良好的神经再生，且再生的神经纤维具有传导性，所支配的胫前肌也无明显萎缩；在缝合口的切片上可以清楚地看到再生的轴突是通过缝合口由胫神经的侧面长入，说明对SD大鼠而言，侧侧缝合法确是一种可以使损伤神经远端重新获得支配的方法。由于在缝合口切片上没有见到胫神经有变性表现，即其结构没有受到影响，说明由其侧面再生至腓总神经的纤维是来自侧芽的生长，这可能是由于损伤的腓总神经及失神经支配的靶器官所产生的诱导蛋白和神经生长因子促使胫神经纤维侧方发芽生长[2]。这与几年来Lundborg等[3]和曹学成等[4]在端侧缝合的实验中发现的神经再生有相似之处。实验结果还可以看到侧侧缝合后再生的神经纤维在传导性、对胫前肌的支配作用以及新生的有髓神经纤维数目上与自体神经移植相比，差异均无显著性意义，说明侧侧缝合后神经的再生效果类似于自体神经移植。
在本实验中，腓总神经与胫神经侧侧缝合的部位在分叉处为混合神经，因此再生的腓总神经既有运动神经纤维，又有感觉神经纤维的成分，具体表现在大鼠于术后早期出现的足部皮肤营养障碍和自主运动消失，在术后1个月均开始不同程度的恢复，3个月后感觉及运动均恢复良好。仍存在的轻度跛行、运动不协调是由于支配两侧胫前肌运动的神经在大脑皮层的定位区域不同所引起，估计随时间的延长，中枢神经系统会逐渐调控并适应。
, 百拇医药
周围神经侧侧缝合法既能使损伤神经再生，又不影响两条神经的完整性，避免了神经转位术和端侧缝合法对供、受体神经要求较多的缺陷，是一种较好的修复周围神经损伤的新方法。在临床应用展望上，对一些高位较难修复的神经撕脱伤，缺损较大的损伤，尤其是一些连续性存在、尚有残余神经再生可能的损伤，提供了一种可供选择的修复方法。由于本实验是以大鼠为实验对象，因此临床应用仍需进一步研究。
图2实验侧术后3个月腓总神经远端切片×20图3对照侧术后3个月腓总神经远端切片×20图4实验侧侧侧缝合口纵切片(近心端)，箭头示变性的腓总神经镀银法染色×4图5实验侧侧侧缝合口纵切片(远心端),箭头示再生良好的腓总神经镀银法染色×4
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参考文献
1，Viterbo F. A new method for treatment of facial palsy: the crossface nerve transplantation with end to side neurorraphy. Rev Soc Bras Cir Plast Rec, 1993, 8:2935.
2，Seckel BR, Chiu TH, Nyilas E, et al. Nerve regeneration through synthetic biodegraolable nerve guids: regulation by te target organ. Plast Reconstr Surg, 1989, 74:173176.
3，Lundborg G, Zhao Q, Kanje M, et al. Can sensory and motor collateral sprouting be induced from intact peripheral nerve by endtoside anastomosis J Hand Surg(Br), 1994, 19:277282.
4，曹学成，矢岛弘嗣，王井进，等.神经干端侧吻合后侧枝发芽能力的研究.中国修复重建外科杂志，1997，11:321-323.
(收稿日期:2000-02-26), 百拇医药