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编号:10232314
肩关节上唇前后位病变
http://www.100md.com 《中华骨科杂志》 2000年第10期
     作者:李天 方史斌

    单位:史斌(450052河南省郑州市骨科医院);李天方(现在芬兰赫尔辛基大学中心医院骨伤科)

    关键词:

    中华骨科杂志001016 随着肩关节镜的广泛应用,一些常规检查不易发现的肩关节病变得以明确诊断。肩胛盂缘的上唇前后位(superiorlabrum,anteriorandposterior,SLAP)病变是指肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱,撕脱止于肩胛盂切迹的中部,累及肱二头肌长头腱附着处。牵拉及撞击是SLAP病变的主要病因,直接打击亦可诱发该病变。但有1/3左右的患者没有明显的外伤史[1]。尽管SLAP病变不常见,但由于盂缘上唇血供较差,病变很少能自行愈合,常引起疼痛及功能障碍。此外SLAP病变常伴有其他肩关节病变,如肩袖损伤、肩关节不稳、肩锁关节炎、肩峰下滑囊炎等,增加了诊断的困难。尽管肩关节影像学检查近期取得了一些进展,肩关节镜检查仍是确诊SLAP病变的最主要方法[2]。本文是根据1996~1999年北欧几家权威骨科医院对SLAP病变的诊治进展,并全面回顾国际文献,综述而成。
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    一、SLAP病变的分型

    Ⅰ型:肩胛盂缘上唇磨损、变性,但尚未撕脱(图1)。

    Ⅱ型:盂缘上唇及肱二头肌长头腱自肩胛盂撕脱。此型最常见,约占SLAP病变的50%左右(图2)。该型又可分为三个亚型。Ⅱa:前位型,Ⅱb:后位型,Ⅱc前后位联合型。其中Ⅱb及Ⅱc型常见于投掷运动员,其临床表现迥异于Ⅱa型[3]

    Ⅲ型:盂缘上唇呈桶柄样撕脱,但部分盂缘上唇及肱二头肌长头腱仍附着于肩胛盂上(图3)。

    Ⅳ型:盂缘上唇桶柄样撕脱,病变延伸至肱二头肌长头腱。部分盂缘上唇仍附着于肩胛盂上(图4)。撕脱部分可移行至盂肱关节。有时肱二头肌长头腱可完全撕脱[4]

    除上述四型外,尚有几个变型:(1)Bankart病变向上延伸,累及前上盂唇及盂肱韧带附着处;(2)SLAP病变向前延伸直至中盂肱韧带之下;(3)肱二头肌长头腱撕脱伴盂缘上唇瓣状游离[5]
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    图1Ⅰ型SLAP病变,盂缘上唇磨损、变性,但无撕脱

    图2盂缘上唇及肱二头肌长头腱自肩胛盂撕脱

    图3盂缘上唇桶柄样撕脱

    图4盂缘上唇桶柄样撕脱,累及肱二头肌长头腱

    二、临床表现

    SLAP病变最主要的症状是疼痛,患肩上举或肩侧卧时加重,有时可出现绞锁及弹响等症状,患肩活动度下降,力量减弱。检查时可发现患者肱二头肌长头腱沟处压痛,局部可有弹响。SLAP病变没有特异性体征,但下列试验阳性时,有助于诊断。
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    1.压缩-旋转试验:其机制类似于膝关节半月板损伤时的McMurray试验。患者健侧卧位,患肩外展90°,在压力下内旋或外旋臂部可引起肩关节疼痛。

    2.Speed试验:前臂旋后,肘部伸直,患臂前屈90°,检查者施加一定阻力,嘱患者继续前屈臂部,可出现肱二头肌长头腱沟处压痛。

    3.Neer征:被动性向前抬起患臂可引起肩关节疼痛。

    4.OBrien试验:屈肘90°,患臂内收至胸前,阻力下前屈患肩90°时,可出现关节前方疼痛。

    5.Hawkins征:被动内旋患臂,前屈90°时出现疼痛。

    另外,Ⅱb、Ⅱc型患者可出现Jobe试验阳性。即患肩外展、外旋时,出现肩关节后方疼痛。自前向后挤压肱骨头疼痛可缓解[2,3,6-8]
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    三、诊断

    根据病史及临床表现,对SLAP病变可疑的患者,可行如下检查。

    (一)影像学检查:常规肩关节X线检查对SLAP病变的诊断帮助不大,CT及MRI对该病诊断有一定意义。CT对骨质病变较为敏感,而MRI对软组织病变的敏感度较高。如常规MRI检查疑有SLAP病变,但又不能确诊时,可在肩关节腔内注入加都三胺五乙酸(dimegluminegadopen-tetate),然后做MRI检查。在肩关节外旋位牵拉臂部,做磁共振关节造影检查,可提高SLAP病变的确诊率。若有SLAP病变存在,可在盂缘上唇、肱二头肌长头腱附着处发现高密度信号。有时可出现盂缘上、下唇畸形、盂缘内侧移位,并可伴有囊肿形成[9-11]

    (二)关节镜检查:做肩关节镜检查时,患者体位根据检查者熟悉程度而定。过去常采取侧卧位,患肩在上,上臂外展、前屈时,悬吊牵引前臂。由于这种体位有引起臂丛牵拉伤的可能,目前北欧国家习惯将患者置于半坐位(又称沙滩卧位),这种体位不但可减少神经麻痹的发生率,且由于上臂可以活动,更容易确定局部骨性标志。半坐位可保持正常的关节内解剖关系,减少了关节扭曲变形的可能性。如病情需要,很容易同时进行切开手术。
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    常用的关节镜入口有两个:前入口及后入口。一般将关节镜置于后入口,从前入口插入探针撬拨盂唇以发现病变。急性SLAP病变,可有局部出血,慢性病变时可有肉芽组织生成。在关节软骨边缘与盂缘上唇附着处之间可有间隙存在。在做肩关节镜检查时应注意以下几点:

    1.正常解剖变异:盂缘上唇有时仅在周边部与关节囊相连,其内缘游离,类似于膝关节半月板。与下唇相比,上唇与肩胛盂的结合较为松散。在两点钟的位置附近可出现盂缘下孔(sublabralhole)。盂肱中韧带有时呈条索状,直接与肱二头肌长头腱附着处相连,盂唇前上部分缺失。如将此解剖变异误诊为SLAP病变,将条索状盂肱中韧带予以固定,术后可出现严重的肩关节旋转障碍[12]

    2.SLAP病变常与其他肩关节疾病同时存在,约有40%左右的SLAP病变合并肩袖损伤,22%合并Bankart病变,12%合并肩锁关节炎。此外SLAP病变可同时伴发肱骨头损伤、肩峰下滑囊炎等。所以在发现SLAP病变后,应进行全面的关节镜检查,以防漏诊。一般先将关节镜自后入口插入,辨认肱二头肌长头腱后,环形检查关节前部,然后将关节镜置于前入口,检查盂缘后唇及肩袖[13]
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    四、治疗

    绝大部分SLAP病变的治疗可在肩关节镜下完成。不同类型的病变有不同的治疗方法。对Ⅰ型病变可采用病灶清除术,用电动锉去除变性的盂缘组织,注意仔细保存正常的盂缘上唇组织及肱二头肌长头腱附着处。对Ⅲ型病变,可将桶柄样撕脱部分切除。Ⅳ型病变的治疗依肱二头肌长头腱撕脱情况而定。如撕裂超过30%,且有明显症状者,在切除桶柄样盂缘上唇组织的同时,做肱二头肌长头腱固定术。Ⅱ型病变最为常见,治疗方法亦有多种,常用方法有:

    1.锚钉缝线(sutureanchor)固定术:这种方法要在关节镜下打结,技术难度较大,常需要在3个入口内同时操作。关节镜置于后方入口,自前方入口经套管打入带缝线的锚钉至肩胛盂关节面与颈部的交界处。自前方入口(由肱骨头及肱二头肌长头腱之间进入)钩住缝线,然后打结。这种手术方法在美国较为流行[2,14,15]

    2.可吸收性螺钉(absorbablescrew)固定术:赫尔辛基大学中心医院骨伤科的Rokkanen教授在可吸收性固定材料方面进行了大量的开创性研究,使可吸收性材料的临床应用范围不断扩大。该方法仅需2个入口。关节镜置于后入口,在前入口插入套管,经套管插入一枚克氏针,撬拨撕裂组织,使之复位,并用克氏针临时固定。经克氏针打入一枚空心的可吸收螺钉,将撕脱的盂缘上唇组织固定于肩胛盂上。一般情况下,一枚螺钉即可获得牢固的固定,撕脱范围较大者可用两枚螺钉。这种方法操作简单,且不需二次手术取出螺钉,北欧国家采用较多。
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    五、术后功能锻炼

    术后一周内,上肢持续性悬吊固定。自第二周开始做Codman钟摆运动,0°~90°屈曲、外展、内收位外旋。防止在外展位外旋[16]。活动间隙仍用悬吊固定。术后3~6周,在患者能耐受的情况下,加大活动幅度,并开始被动性后关节囊伸展、内旋、外展位外旋等活动,患肢开始做一些轻微的日常活动。术后6~12周,进行加强肩袖、肱二头肌及肩胛稳定肌群的锻炼。4~6个月后运动员可开始适当的投掷运动。

    参考文献

    1,Snyder SJ, Karzel RP, Del Pizzo W, et al. SLAP lesions of the shoulder. Arthroscopy, 1990, 6:274- 279.

    2,Mileski RA,Snyder SJ. Superior labral lesions in the shoulder:pathoanatomy and surgical management.J Am Acad Orthop Surg,1998,121- 131.
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    3,Morgan CD,Burkart SS,Palmeri M,et al. Type Ⅱ SLAP lesions: three subtypes and their relationships to superior instability and rotator cuff tears. Arthroscopy,1998,14:553- 565.

    4,Burkhart SS, Fox DL. SLAP lesions in association with complete tears of the long head of the biceps tendon: a report of two cases. Arthroscopy, 1992, 8:31- 35.

    5,Maffet MW, Gartsman GM, Moseley B. Superior labrum- biceps tendon complex lesions of the shoulder. Am J Sports Med,1995, 23:93- 98.
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    6,LaBan MM,Gurin TL, Maltese JT. Slip of the lip- tears of the superior glenoid labrum anterior to posterior (SLAP) syndrome: a report of four cases. Am J Phys Med Rehabil, 1995, 74:448- 452.

    7,Berg EE, Ciullo JV. A clinical test for superior glenoid labral or ‘ SLAP’ lesions. Clin J Sport Med,1998, 8:121- 123.

    8,Bey MJ,Elders GJ,Huston LJ,et al. The mechanism of creation of superior labrum, anterior, and posterior lesions in a dynamic biomechanical model of the shoulder: the role of inferior subluxation. J Shoulder Elbow Surg, 1998, 7:397- 401.
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    9,Monu JU, Pope TL Jr, Chabon SJ,et al. MR diagnosis of superior labral anterior posterior (SLAP) injuries of the glenoid labrum: value of routine imaging without intraarticular injection of contrast material. Am J Roentgenol, 1994, 163, 1425- 1429.

    10,Bresler F, Blum A, Braun M, et al. Assessment of the superior labrum of the shoulder joint with CT- arthrography and MR- arthrography:correlation with anatomical dissection. Surg Radiol Anat, 1998, 20:57- 62.
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    11,Chan KK, Muldoon KA, Yeh L, et al. Superior labral anteroposterior lesions:MR arthrography with arm traction. Am J Roentgenol, 1999, 173, 1117- 1122.

    12,Williams MM, Snyder SJ, Buford D Jr. The buford complex-the ‘cord- like’middle glenhumeral ligament and absent anterosuperior labrum complex: a normal anatomic capsulolabral variant. Arthroscopy, 1994,10:241- 247.

    13,Handelberg F, Willems S, Shahabpour M, et al. SLAP lesions: a retrospective multicenter study. Arthroscopy, 1998,14:856- 862.
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    14,Sisto DJ, Cook DL. Intraoperative decision making in the treatment of shoulder instability. Arthroscopy,1998,14:389- 394.

    15,Fleega BA. Overlap endoscopic SLAP lesion repair. Arthroscopy,1999,15:796- 798.

    16,Burkhart SS,Morgan CD. The peel- back mechanism: its role in producing and extending posterior type Ⅱ SLAP lesions and its effect on SLAP repair rehabilitation. Arthroscopy, 1998,14:637- 640.

    (收稿日期:1999-12-28), 百拇医药