IUGR对出生后智力及行为发育的影响
作者：周祎 李国樑
单位：(中山医科大学附属第一医院妇产科 510080)
关键词：
广东医学001048
胎儿宫内发育迟缓(intrauterine growth retardation,IUGR)是指胎儿在宫内生长受到抑制未达到其生长潜能[1]。临床诊断标准是孕37周以后分娩的新生儿体重低于2 500 g。由于其可发生于任何孕龄，故IUGR亦可描述为胎儿体重小于同孕龄平均胎儿体重的第10百分位数或小于同孕龄平均胎儿体重的两个标准差者。现有研究表明：IUGR引起胎儿宫内生长发育“程序性”改变，引起其生理、生化 、代谢的永久性变化，与成人期心血管疾病、2型糖尿病、性激素依赖性癌症密切相关[2]；与儿童及青少年期智力、神经行为发育障碍相关。由于人群的异质性，IUGR对神经行为发育影响的研究常出现互相矛盾的结果，而且围产期条件如围产期并发症、新生儿期不同护理质量、孕期、新生儿及儿童早期营养、家庭环境等也可影响IUGR儿童的智力和行为发育[3]。现将IUGR对神经行为发育影响的研究综述如下。
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1 儿童期
为了寻找对IUGR儿童神经行为发育有预测意义的临床指标，Fattal Valevski A等[4]对85例IUGR新生儿和42例正常新生儿进行3 a追踪研究，他们采用生物统计学参数、围产期高危情况问卷及神经行为发育评分系统作为测量指标，发现3岁时IUGR组神经行为发育评分比正常组明显低(P<0.001)，最好的临床预测指标为头围指数(头围/出生体重，P<0.01)；此外，出现新生儿期并发症的IUGR儿童比未出现新生儿期并发症的IUGR儿童IQ值显著低、神经行为发育落后、活动障碍发生率高(P<0.05)。
Ley等[5]研究了178例胎儿动脉血流速度与其生长的关系，发现IUGR胎儿动脉血流波形异常发生率高；在胎儿估重低于人群同孕龄胎重均数-2SD(
-2SD)的87例病例(IUGR)中，有3例胎死宫内；对146例(占研究总数84%)胎儿随访至出生后6.5岁时评价其智力发育状况，结果胎儿动脉血流波形异常组(41例)的语言能力和IQ值较波形正常组(105例)显著降低(P<0.05)；Logistic回归分析显示胎儿血流动力学指标可以预测出生后(尤其是IUGR儿童)智力发育状况。Yamaguchi等[6]随访研究发现，IUGR容易造成新生儿低血糖，其中有11%在儿童期出现神经系统发育缺陷和智力障碍。
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Strauss等[7]做了一项全美围生儿调查，将所有足月新生儿分为IUGR组和非IUGR组，分别测量出生时和7岁时体重、身长(高)、IQ值。结果显示7岁时IUGR组的体重和身高只比非IUGR组低约0.5SD(标准差)，但IQ值和Bender-Gestalt评分显著降低；为了排除环境及遗传因素影响，该研究还募集了220例足月分娩同性双胎，其中一胎为IUGR，另一胎为非IUGR，测量指标同上，发现只有当IUGR合并头围明显小时，IQ值和Bender-Gestalt评分才显著降低。该研究提示IUGR对儿童的远期影响独立于环境和遗传因素存在，IUGR对儿童期智力、体格的影响不大，但IUGR合并头围明显小的儿童其IQ值显著降低。
2 青春早期
一项大规模的调查是由Rantakallio进行的，他对12 000名儿童的学校行为进行了前瞻性研究，发现出生体重低于中位数(第25～75百分位数)的儿童有明显的教育异常，包括智能迟滞、脑瘫、癫痫、辍学等；出生体重低于均数的两个标准差者，这种异常的发生率最高。有学者研究了12～14岁的IUGR儿童，发现他们的智商偏低，约有42%的儿童出现智能发育迟滞或学习困难，约27%的儿童需要特殊教育。Hawdon等[8]对53名儿童的研究结果示IUGR儿童与对照组智商差异无显著性，但IUGR儿童有注意力缺陷。多变量统计分析结果显示：严重的IUGR是影响儿童智力的最主要因素，其它影响因素还包括：社会经济情况、母亲身高、母亲职业等。Low等[9]研究表明，无论足月IUGR儿童还是早产IUGR儿童，都出现明显的学习困难；另外父母的文化程度，父亲的职业亦与学习困难有关。Pryor等[10]研究了91例单胎IUGR儿童，发现他们15岁时的智商明显降低，且出现行为、注意力的显著障碍。Mervis等[11]做了病例对照研究，IUGR儿童(1.5～2.49 kg)患中度智能迟滞的优势比为2.2(1.2～4.0)，患严重智能迟滞(智商<50)的优势比为3.7(1.7～7.9)，但此研究未排除宫内感染的潜在影响。
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IDECG/IUNS工作组基于全球范围的工作报告认为IUGR婴儿有正常的视觉和听觉，但他们对视觉、听觉刺激的反应过程与正常体重婴儿不同；他们还认为良好的社会经济状况和教育可以在相当程度上减轻IUGR对儿童神经行为的负面影响[12]。
我国尚无此类前瞻性队列研究资料。崔运河等[13]1996年对167例精神发育迟滞儿童和150例正常儿童进行回顾性病例对照研究，发现IUGR是造成精神发育迟滞的病因之一(χ2=8.80，P<0.005)。
3 青春晚期和成人期
最长的追踪研究是Martyn等[14]在1996年报道的，他研究了1 576名48～74岁的成年人，其中47%的人得到良好的随访。结果：虽然认知能力有随体重增加而增强的趋势，但本研究并未显示它与出生体重有实质性的关联。研究者对此的解释是：后天环境对宫内经历起了很大的矫正作用。在1959年英国儿童发育队列研究中，Douglas和Gear[15]追踪了163名单胎出生体重小于2 000 g中的80名幸存者，对其中67名儿童做了研究，发现8岁时，研究组与正常对照组相比，学习能力显著降低，但18岁时两组儿童的智力、行为发育则无差异。挪威的Nilsen等[16]调查了29名18岁IUGR少年，在他们服军役前的体检中只有2人不合格；其余27人与对照组的智商值差异无显著性。Paz等[17]研究了64名17岁的IUGR(小于第3百分位数)儿童，发现其智商较正常同龄人群显著降低，但在考虑社会经济因素后，只有IUGR女童的智商偏低，此结果可能与样本量小有关。
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4 目前研究存在的问题
①目前此类研究的样本量太小，许多实质性问题尚难说明。②除BW(birth weight)外，头围指数、PI(ponderal index)和身长(brith length)可作为IUGR的生物学标记，并可用来推测预后。③不同研究中IUGR的定义和假定出生结局不同，给结果的判定造成困难。④追踪(前瞻性)研究难以将先天因素和后天因素(环境、教育等)的作用区分开来，容易得出的虚假的关联或掩盖真正的关联，以同性双胎作为研究对象可以避免此缺点。⑤在绝大多数研究中，社会经济因素作为混杂因素，其影响难以摒除。⑥绝大多数研究都是在高收入国家和拥有较好产前监护条件下完成的，选择偏倚难以避免。发展中国家尚未见有关报道。⑦有待建立能预测远期智力、行为、认知能力和社会情感的新生儿早期神经行为发育评分系统，这样可以摒除出生后各种混杂因素的影响，从而探讨IUGR对智力、神经行为发育的单一贡献作用。
参考文献
, 百拇医药
1，Bakketeig LS.Current growth standards,definitions,diagnosis and classification of fetal growth retardation.Euro J Clin Nutri,1998,52:S1,51
2，Godfrey KM.Maternal regulation of fetal development and health in adult life.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1998,78(2):141
3，Hack M.Effects of intrauterine growth retardation on mental performance and behavior,outcomes during adolescence and adulthood.Euro J Clin Nitri,1998,52:S1,S65
, http://www.100md.com
4，Fattal Valevski A,Leitner Y,Kutai M,et al.Neurodevelopment outcome in children with intrauterine growth retardation:a 3-year follow-up.J Child Neurol,1999,14(11):724
5，Ley D,Tideman E,Laurin J,et al.Abnormal fetal aortic velocity waveform and intellectural function at 7 years of age.Ultrasound Obstet Gynecol,1996,8(3):160
6，Yamaguchi K,Mishina J,Mitsuishi C,et al.Follow-up study of neonatal hypoglycemia.Acta Paediatr Jpn,Suppl 1:S51
, http://www.100md.com
7，Strauss RS,Dietz WH.Growth and development of term children born with low birth weight:effects of genetic and environmental factors.J Pediatr,1998,133(1):67
8，Hawdon JM,Hey E,Kolvin I,et al.Born too small-is outcome still affected? Dev Med Child Neurol,1990,32:943
9，Low JA,Handkey Derry MH,Burke SO,et al.Association of intrauterine fetal growth retardation and learning deficits at age 9～11 years.Am J Obstet Gynecol,1992,167:1499
, http://www.100md.com
10，Pryor J,Silva PA,Brooke M,et al.Growth,development and behavior in adolescents born small-for-gestational-age.J Pediatr Child Health,1995,31:403
11，Mervis CA,Decoufie P,Murphy CC,et al.Low birth weight and the risk for mental retardation later in childhood.Pediatr Perinat Epidemiol,1995,9:455
12，Goldenberg R,Hack M,Grantham MG,et al.Report of the IDECG/IUNS Working Group on IUGR effects on neurological,sensory,cognitive,and behavioral function.Euro J Clin Nutri,1998,52(S1):S100
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13，崔运河，夏 敏，蔡士香，等.167例儿童精神发育迟滞病因分析.中国行为医学科学，1996，5(4)：205
14，Martyn CN,Gale CR,Sayer AA,et al.Growth in utero and cognitive function in adult life:follow up study of people born between 1920 and 1943.Br Med J， 1996,312:1393
15，Douglas JWB,Gear R.Children of low-birth weight in the 1946 national cohort.Arch Dis Child,1976,51:820
16，Nilsen ST,Bergsjo P,Nome S.Male twins at birth and 18 years later.Br J Obstet Gynaecol,1984,91:122
17，Paz I,Gale R,Laor A,et al.The cognitive outcome of full-term small for gestational age infants at late adolescence.Obstet Gynecol,1995,85:452
(收稿日期：2000-01-11), http://www.100md.com
单位：(中山医科大学附属第一医院妇产科 510080)
关键词：
广东医学001048
胎儿宫内发育迟缓(intrauterine growth retardation,IUGR)是指胎儿在宫内生长受到抑制未达到其生长潜能[1]。临床诊断标准是孕37周以后分娩的新生儿体重低于2 500 g。由于其可发生于任何孕龄，故IUGR亦可描述为胎儿体重小于同孕龄平均胎儿体重的第10百分位数或小于同孕龄平均胎儿体重的两个标准差者。现有研究表明：IUGR引起胎儿宫内生长发育“程序性”改变，引起其生理、生化 、代谢的永久性变化，与成人期心血管疾病、2型糖尿病、性激素依赖性癌症密切相关[2]；与儿童及青少年期智力、神经行为发育障碍相关。由于人群的异质性，IUGR对神经行为发育影响的研究常出现互相矛盾的结果，而且围产期条件如围产期并发症、新生儿期不同护理质量、孕期、新生儿及儿童早期营养、家庭环境等也可影响IUGR儿童的智力和行为发育[3]。现将IUGR对神经行为发育影响的研究综述如下。
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1 儿童期
为了寻找对IUGR儿童神经行为发育有预测意义的临床指标，Fattal Valevski A等[4]对85例IUGR新生儿和42例正常新生儿进行3 a追踪研究，他们采用生物统计学参数、围产期高危情况问卷及神经行为发育评分系统作为测量指标，发现3岁时IUGR组神经行为发育评分比正常组明显低(P<0.001)，最好的临床预测指标为头围指数(头围/出生体重，P<0.01)；此外，出现新生儿期并发症的IUGR儿童比未出现新生儿期并发症的IUGR儿童IQ值显著低、神经行为发育落后、活动障碍发生率高(P<0.05)。
Ley等[5]研究了178例胎儿动脉血流速度与其生长的关系，发现IUGR胎儿动脉血流波形异常发生率高；在胎儿估重低于人群同孕龄胎重均数-2SD(
-2SD)的87例病例(IUGR)中，有3例胎死宫内；对146例(占研究总数84%)胎儿随访至出生后6.5岁时评价其智力发育状况，结果胎儿动脉血流波形异常组(41例)的语言能力和IQ值较波形正常组(105例)显著降低(P<0.05)；Logistic回归分析显示胎儿血流动力学指标可以预测出生后(尤其是IUGR儿童)智力发育状况。Yamaguchi等[6]随访研究发现，IUGR容易造成新生儿低血糖，其中有11%在儿童期出现神经系统发育缺陷和智力障碍。, 百拇医药
Strauss等[7]做了一项全美围生儿调查，将所有足月新生儿分为IUGR组和非IUGR组，分别测量出生时和7岁时体重、身长(高)、IQ值。结果显示7岁时IUGR组的体重和身高只比非IUGR组低约0.5SD(标准差)，但IQ值和Bender-Gestalt评分显著降低；为了排除环境及遗传因素影响，该研究还募集了220例足月分娩同性双胎，其中一胎为IUGR，另一胎为非IUGR，测量指标同上，发现只有当IUGR合并头围明显小时，IQ值和Bender-Gestalt评分才显著降低。该研究提示IUGR对儿童的远期影响独立于环境和遗传因素存在，IUGR对儿童期智力、体格的影响不大，但IUGR合并头围明显小的儿童其IQ值显著降低。
2 青春早期
一项大规模的调查是由Rantakallio进行的，他对12 000名儿童的学校行为进行了前瞻性研究，发现出生体重低于中位数(第25～75百分位数)的儿童有明显的教育异常，包括智能迟滞、脑瘫、癫痫、辍学等；出生体重低于均数的两个标准差者，这种异常的发生率最高。有学者研究了12～14岁的IUGR儿童，发现他们的智商偏低，约有42%的儿童出现智能发育迟滞或学习困难，约27%的儿童需要特殊教育。Hawdon等[8]对53名儿童的研究结果示IUGR儿童与对照组智商差异无显著性，但IUGR儿童有注意力缺陷。多变量统计分析结果显示：严重的IUGR是影响儿童智力的最主要因素，其它影响因素还包括：社会经济情况、母亲身高、母亲职业等。Low等[9]研究表明，无论足月IUGR儿童还是早产IUGR儿童，都出现明显的学习困难；另外父母的文化程度，父亲的职业亦与学习困难有关。Pryor等[10]研究了91例单胎IUGR儿童，发现他们15岁时的智商明显降低，且出现行为、注意力的显著障碍。Mervis等[11]做了病例对照研究，IUGR儿童(1.5～2.49 kg)患中度智能迟滞的优势比为2.2(1.2～4.0)，患严重智能迟滞(智商<50)的优势比为3.7(1.7～7.9)，但此研究未排除宫内感染的潜在影响。
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IDECG/IUNS工作组基于全球范围的工作报告认为IUGR婴儿有正常的视觉和听觉，但他们对视觉、听觉刺激的反应过程与正常体重婴儿不同；他们还认为良好的社会经济状况和教育可以在相当程度上减轻IUGR对儿童神经行为的负面影响[12]。
我国尚无此类前瞻性队列研究资料。崔运河等[13]1996年对167例精神发育迟滞儿童和150例正常儿童进行回顾性病例对照研究，发现IUGR是造成精神发育迟滞的病因之一(χ2=8.80，P<0.005)。
3 青春晚期和成人期
最长的追踪研究是Martyn等[14]在1996年报道的，他研究了1 576名48～74岁的成年人，其中47%的人得到良好的随访。结果：虽然认知能力有随体重增加而增强的趋势，但本研究并未显示它与出生体重有实质性的关联。研究者对此的解释是：后天环境对宫内经历起了很大的矫正作用。在1959年英国儿童发育队列研究中，Douglas和Gear[15]追踪了163名单胎出生体重小于2 000 g中的80名幸存者，对其中67名儿童做了研究，发现8岁时，研究组与正常对照组相比，学习能力显著降低，但18岁时两组儿童的智力、行为发育则无差异。挪威的Nilsen等[16]调查了29名18岁IUGR少年，在他们服军役前的体检中只有2人不合格；其余27人与对照组的智商值差异无显著性。Paz等[17]研究了64名17岁的IUGR(小于第3百分位数)儿童，发现其智商较正常同龄人群显著降低，但在考虑社会经济因素后，只有IUGR女童的智商偏低，此结果可能与样本量小有关。
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①目前此类研究的样本量太小，许多实质性问题尚难说明。②除BW(birth weight)外，头围指数、PI(ponderal index)和身长(brith length)可作为IUGR的生物学标记，并可用来推测预后。③不同研究中IUGR的定义和假定出生结局不同，给结果的判定造成困难。④追踪(前瞻性)研究难以将先天因素和后天因素(环境、教育等)的作用区分开来，容易得出的虚假的关联或掩盖真正的关联，以同性双胎作为研究对象可以避免此缺点。⑤在绝大多数研究中，社会经济因素作为混杂因素，其影响难以摒除。⑥绝大多数研究都是在高收入国家和拥有较好产前监护条件下完成的，选择偏倚难以避免。发展中国家尚未见有关报道。⑦有待建立能预测远期智力、行为、认知能力和社会情感的新生儿早期神经行为发育评分系统，这样可以摒除出生后各种混杂因素的影响，从而探讨IUGR对智力、神经行为发育的单一贡献作用。
参考文献
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1，Bakketeig LS.Current growth standards,definitions,diagnosis and classification of fetal growth retardation.Euro J Clin Nutri,1998,52:S1,51
2，Godfrey KM.Maternal regulation of fetal development and health in adult life.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1998,78(2):141
3，Hack M.Effects of intrauterine growth retardation on mental performance and behavior,outcomes during adolescence and adulthood.Euro J Clin Nitri,1998,52:S1,S65
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4，Fattal Valevski A,Leitner Y,Kutai M,et al.Neurodevelopment outcome in children with intrauterine growth retardation:a 3-year follow-up.J Child Neurol,1999,14(11):724
5，Ley D,Tideman E,Laurin J,et al.Abnormal fetal aortic velocity waveform and intellectural function at 7 years of age.Ultrasound Obstet Gynecol,1996,8(3):160
6，Yamaguchi K,Mishina J,Mitsuishi C,et al.Follow-up study of neonatal hypoglycemia.Acta Paediatr Jpn,Suppl 1:S51
, http://www.100md.com
7，Strauss RS,Dietz WH.Growth and development of term children born with low birth weight:effects of genetic and environmental factors.J Pediatr,1998,133(1):67
8，Hawdon JM,Hey E,Kolvin I,et al.Born too small-is outcome still affected? Dev Med Child Neurol,1990,32:943
9，Low JA,Handkey Derry MH,Burke SO,et al.Association of intrauterine fetal growth retardation and learning deficits at age 9～11 years.Am J Obstet Gynecol,1992,167:1499
, http://www.100md.com
10，Pryor J,Silva PA,Brooke M,et al.Growth,development and behavior in adolescents born small-for-gestational-age.J Pediatr Child Health,1995,31:403
11，Mervis CA,Decoufie P,Murphy CC,et al.Low birth weight and the risk for mental retardation later in childhood.Pediatr Perinat Epidemiol,1995,9:455
12，Goldenberg R,Hack M,Grantham MG,et al.Report of the IDECG/IUNS Working Group on IUGR effects on neurological,sensory,cognitive,and behavioral function.Euro J Clin Nutri,1998,52(S1):S100
, http://www.100md.com
13，崔运河，夏 敏，蔡士香，等.167例儿童精神发育迟滞病因分析.中国行为医学科学，1996，5(4)：205
14，Martyn CN,Gale CR,Sayer AA,et al.Growth in utero and cognitive function in adult life:follow up study of people born between 1920 and 1943.Br Med J， 1996,312:1393
15，Douglas JWB,Gear R.Children of low-birth weight in the 1946 national cohort.Arch Dis Child,1976,51:820
16，Nilsen ST,Bergsjo P,Nome S.Male twins at birth and 18 years later.Br J Obstet Gynaecol,1984,91:122
17，Paz I,Gale R,Laor A,et al.The cognitive outcome of full-term small for gestational age infants at late adolescence.Obstet Gynecol,1995,85:452
(收稿日期：2000-01-11), http://www.100md.com