胃底贲门癌手术径路的选择
作者：王树钦 蔡淡龙
单位：(广东省揭阳市人民医院外科 522000)
关键词：胃肿瘤；外科手术
广东医学001029
【摘要】目的 探讨胃底贲门癌手术径路的最佳方法。方法 回顾性分析胃底贲门癌通过经胸腔及经腹腔行近端胃食管部分切除的两组病例的临床资料。结果 术中输血例数，手术耗时，术后并发症经腹组明显高于经胸组(P<0.05)。结论 胃底贲门癌行近端胃、食管部分切除经胸腔手术为佳。
胃底贲门癌的治疗通常采用近端胃、食管部分切除或全胃切除，同时清扫区域淋巴结或将邻近受累器官一并切除，手术径路可经胸腔操作或经腹腔进行。我们于1998年1月至2000年5月共采用近端胃食管部分切除手术治疗胃底贲门癌102例(除外全胃切除及联合脏器切除病例)，现总结报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 将102例患者随机分为经胸腔手术组(经胸组)65例及腹腔手术组(经腹组)37例。两组患者一般情况相近，见表1。具有可比性。
表1 两组患者的一般情况 例 组别
例数
性别
年龄
胃纤镜检病灶大小
Hb≤
90 g/L
男
女
, 百拇医药
<65岁
≥65岁
～3 cm
～5 cm
>5 cm
经胸组
65
51
14
51
14
17
41
, http://www.100md.com
7
8
经腹组
37
30
7
28
9
9
24
4
3
1.2 手术方式 经胸组均为气管插管全身麻醉加硬脊膜外腔阻滞麻醉。经腹组手术37例中气管插管全身麻醉加硬脊膜外腔阻滞麻醉24例，单纯硬脊膜外腔阻滞麻醉13例。全组病例均应用PCEA(术后硬脊膜外腔患者自控镇痛技术)。常规近端胃、食管部分切除及区域淋巴结清扫。消化道重建：经胸组采用浆肌瓣覆盖——食管胃粘膜吻合术[1]16例，斜形套叠吻合术49例。经腹组采用围巾式食管套入胃吻合术。
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1.3 统计学处理方法 计数资料采用χ2检验，计数资料采用t检验。
2 结果
2.1 两组病理类型及区域淋巴结转移情况 见表2，表3。经胸组胸下段食管旁淋巴结癌转移7例，占12%；经腹腔组食管近切缘癌浸润2例(5%)。
表2 两组病理类型比较 例(%)
乳头状腺癌
管状腺癌
低分化腺癌
粘液腺癌
腺鳞癌
经胸组
, http://www.100md.com
3(5)
35(54)
19(29)
7(11)
1(2)
经腹组
1(3)
21(57)
12(32)
3(8)
χ2＝3.552,P>0.05表3 两组区域淋巴结转移情况 例(%)
第1站淋巴结癌转移
, 百拇医药
胃左动脉干淋巴结癌转移
经胸组
29(45)
15(23)
经腹组
19(50)
7(19)
χ2=0.3895，P>0.05
2.2 两组术后住院时间比较 经胸组为(10.8±1.8)d，经腹组为(10.5±2.5)d，经t 检验P>0.05，差异无显著性。
2.3 两组术中输血情况比较 对于Hb≤90 g/L，经胸组8例，经腹组3例，术中都输血400～800 ml(或浓缩红细胞2～4 u)外，经胸组输血400 ml者为7例，占12%，经腹组输400 ml者11例，占31%，余均无输血。两组经t检验P<0.05， 差异有显著性。
, 百拇医药
2.4 两组手术时间比较 经胸组为(143±25)min，经腹组为(158±33)min，经t 检验P<0.05， 两组差异有显著性。
2.5 两组手术并发症发生率比较 经腹组明显高于经胸组，见表4。
表4 两组并发症发生率比较 例(%)
肺部
感染
切口
裂开
心律
失常
粘连性肠
梗阻
, http://www.100md.com
反流性
食管炎
经胸组
2(3)
0
1(2)
0
0
经腹组
2(5)
1(3)
0
1(3)
, 百拇医药 3(8)
χ2=12.63，P<0.05
3 讨论
胃底贲门癌无论经胸或经腹手术治疗，在确保手术彻底性的原则下，也应重视手术并发症的预防及患者的生存质量，经胸手术能保证切除食管长度，一般在5cm以上，同时可清除胸下段食管旁脂肪淋巴组织，本组胸下段食管旁淋巴结癌转移高达12%，近切缘无癌浸润。经腹切除食管一般为3～4cm，经腹手术组有2例上切缘癌浸润。据报道，贲门癌上切缘癌浸润及上切缘小于5cm与大于5cm对患者5a生存率均有明显差异[2，3]。
经胸腔手术操作，进入胸腔及切开膈肌，可使用高频电刀，不切断第7后肋及肋间神经血管能省时及减少出血量，近端胃的离解及食管胃的吻合方便快捷，且可作浆肌瓣覆盖或斜形套叠吻合，近期随访，未发现有反流性食管炎症状。经腹腔手术，显露较差，对离解脾胃韧带特别是韧带较短或肥胖者，处理胃左动脉干均较胸腔困难且出血较多。食管胃吻合显露差，费时费力，部分病例套入性缝合后，常有吻合不满意感觉，需把吻合口缝吊于膈肌上。故两组在手术耗时及术中输血情况有明显差异，经胸组优于经腹组。
, 百拇医药
肺部感染是气管插管全麻、剖胸手术后常见的并发症，但本组手术后发生率比经腹组低，与下列因素有关：①关闭胸腔前使肺完全膨胀，避免肺不胀，而且手术时间不长，对心肺功能影响不大；②PCEA的应用，使患者能有效咳嗽排痰；③不切断第7后肋及肋间神经血管，减少术后切口疼痛，利于咳嗽排痰；④经腹手术组大部分患者需气管插管全麻进行手术。术后痰多，虽有PCEA应用，但咳嗽排痰时腹压明显增大，对腹部切口较长患者，可导致切口愈合欠佳。本组有1例切口裂开，部分患者因顾忌腹部切口压力未能有效地咳嗽排痰也是导致肺部感染的原因。反流性食管炎是近端胃切除术后常见的并发症，经胸腔组手术吻合(浆肌瓣覆盖或斜形套叠)近期随访无症状。经腹组因切除部分食管后，腹段食管较短，不能作有效抗反流吻合方法。本组有3例出现不同程度的反流性食管炎症状。
经胸腔手术要点：①右侧卧位，自肋弓沿第7，8肋间斜切口约25 cm，切口皮肤，用电刀切开胸壁各层肌肉，靠近第8肋上缘，肋间肌及胸膜也使电刀切开，不切断第7后肋及其肋间神经血管，可减少出血量及节省时间，直接用肋骨牵开器撑开胸腔，肋弓可部分裂开或完全断离，闭胸腔时视情况可用10号丝线缝固定。②食管胃斜形套叠吻合：残胃大弯侧作3 cm宽吻合口，闭合小弯侧，胃小弯侧向吻合口下方，距胃、食管切缘各1.5 cm，用4号丝线逢合胃浆肌层和食管肌层3针(3针范围为食管外周1/3)，1号丝线全层间断缝合吻合口后壁和前壁，线结扎于吻合口内。以吻合口为中点，前壁中点距吻合口下4 cm之胃大弯侧用4号丝线缝于吻合口上4 cm之食管肌层及少许纵隔胸膜，同法于吻合口两侧等距2 cm，两侧与前壁中点间等距3 cm再各缝合1针，共5针，逐一收紧缝线，完成食管胃斜形套叠吻合，小弯侧最低点套入1 cm，大弯侧最高点套入4 cm，呈“斜形”。经胸手术组46例用此吻合方式及16例应用浆肌瓣覆盖术式，近期随访无返酸及胸骨后灼痛等反流性食管炎症状。
, 百拇医药
通过分析本组资料，我们主张对胃底贲门癌行近端胃、食管部分切除应首选经胸手术，若估计癌肿切除机率较低或需行联合脏器切除时才采用经腹手术。
参考文献
1，柯予应，王彦波，蔡淡龙，等.浆肌瓣覆盖——食管胃粘膜吻合术治疗贲门癌中华肿瘤杂志，1995，17 (5)：391
2，叶国经，张力健，黄信孚.食管和贲门癌345例外科治疗结果.实用癌症杂志，1994，9 (1)：41
3，张汝刚，王作升.贲门癌的外科治疗结果(附1832例分析).中华肿瘤杂志，1998，20(2)：140
(收稿日期：2000-07-27), http://www.100md.com
单位：(广东省揭阳市人民医院外科 522000)
关键词：胃肿瘤；外科手术
广东医学001029
【摘要】目的 探讨胃底贲门癌手术径路的最佳方法。方法 回顾性分析胃底贲门癌通过经胸腔及经腹腔行近端胃食管部分切除的两组病例的临床资料。结果 术中输血例数，手术耗时，术后并发症经腹组明显高于经胸组(P<0.05)。结论 胃底贲门癌行近端胃、食管部分切除经胸腔手术为佳。
胃底贲门癌的治疗通常采用近端胃、食管部分切除或全胃切除，同时清扫区域淋巴结或将邻近受累器官一并切除，手术径路可经胸腔操作或经腹腔进行。我们于1998年1月至2000年5月共采用近端胃食管部分切除手术治疗胃底贲门癌102例(除外全胃切除及联合脏器切除病例)，现总结报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 将102例患者随机分为经胸腔手术组(经胸组)65例及腹腔手术组(经腹组)37例。两组患者一般情况相近，见表1。具有可比性。
表1 两组患者的一般情况 例 组别
例数
性别
年龄
胃纤镜检病灶大小
Hb≤
90 g/L
男
女
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<65岁
≥65岁
～3 cm
～5 cm
>5 cm
经胸组
65
51
14
51
14
17
41
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7
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经腹组
37
30
7
28
9
9
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1.2 手术方式 经胸组均为气管插管全身麻醉加硬脊膜外腔阻滞麻醉。经腹组手术37例中气管插管全身麻醉加硬脊膜外腔阻滞麻醉24例，单纯硬脊膜外腔阻滞麻醉13例。全组病例均应用PCEA(术后硬脊膜外腔患者自控镇痛技术)。常规近端胃、食管部分切除及区域淋巴结清扫。消化道重建：经胸组采用浆肌瓣覆盖——食管胃粘膜吻合术[1]16例，斜形套叠吻合术49例。经腹组采用围巾式食管套入胃吻合术。
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1.3 统计学处理方法 计数资料采用χ2检验，计数资料采用t检验。
2 结果
2.1 两组病理类型及区域淋巴结转移情况 见表2，表3。经胸组胸下段食管旁淋巴结癌转移7例，占12%；经腹腔组食管近切缘癌浸润2例(5%)。
表2 两组病理类型比较 例(%)
乳头状腺癌
管状腺癌
低分化腺癌
粘液腺癌
腺鳞癌
经胸组
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3(5)
35(54)
19(29)
7(11)
1(2)
经腹组
1(3)
21(57)
12(32)
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χ2＝3.552,P>0.05表3 两组区域淋巴结转移情况 例(%)
第1站淋巴结癌转移
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胃左动脉干淋巴结癌转移
经胸组
29(45)
15(23)
经腹组
19(50)
7(19)
χ2=0.3895，P>0.05
2.2 两组术后住院时间比较 经胸组为(10.8±1.8)d，经腹组为(10.5±2.5)d，经t 检验P>0.05，差异无显著性。
2.3 两组术中输血情况比较 对于Hb≤90 g/L，经胸组8例，经腹组3例，术中都输血400～800 ml(或浓缩红细胞2～4 u)外，经胸组输血400 ml者为7例，占12%，经腹组输400 ml者11例，占31%，余均无输血。两组经t检验P<0.05， 差异有显著性。
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2.4 两组手术时间比较 经胸组为(143±25)min，经腹组为(158±33)min，经t 检验P<0.05， 两组差异有显著性。
2.5 两组手术并发症发生率比较 经腹组明显高于经胸组，见表4。
表4 两组并发症发生率比较 例(%)
肺部
感染
切口
裂开
心律
失常
粘连性肠
梗阻
, http://www.100md.com
反流性
食管炎
经胸组
2(3)
0
1(2)
0
0
经腹组
2(5)
1(3)
0
1(3)
, 百拇医药 3(8)
χ2=12.63，P<0.05
3 讨论
胃底贲门癌无论经胸或经腹手术治疗，在确保手术彻底性的原则下，也应重视手术并发症的预防及患者的生存质量，经胸手术能保证切除食管长度，一般在5cm以上，同时可清除胸下段食管旁脂肪淋巴组织，本组胸下段食管旁淋巴结癌转移高达12%，近切缘无癌浸润。经腹切除食管一般为3～4cm，经腹手术组有2例上切缘癌浸润。据报道，贲门癌上切缘癌浸润及上切缘小于5cm与大于5cm对患者5a生存率均有明显差异[2，3]。
经胸腔手术操作，进入胸腔及切开膈肌，可使用高频电刀，不切断第7后肋及肋间神经血管能省时及减少出血量，近端胃的离解及食管胃的吻合方便快捷，且可作浆肌瓣覆盖或斜形套叠吻合，近期随访，未发现有反流性食管炎症状。经腹腔手术，显露较差，对离解脾胃韧带特别是韧带较短或肥胖者，处理胃左动脉干均较胸腔困难且出血较多。食管胃吻合显露差，费时费力，部分病例套入性缝合后，常有吻合不满意感觉，需把吻合口缝吊于膈肌上。故两组在手术耗时及术中输血情况有明显差异，经胸组优于经腹组。
, 百拇医药
肺部感染是气管插管全麻、剖胸手术后常见的并发症，但本组手术后发生率比经腹组低，与下列因素有关：①关闭胸腔前使肺完全膨胀，避免肺不胀，而且手术时间不长，对心肺功能影响不大；②PCEA的应用，使患者能有效咳嗽排痰；③不切断第7后肋及肋间神经血管，减少术后切口疼痛，利于咳嗽排痰；④经腹手术组大部分患者需气管插管全麻进行手术。术后痰多，虽有PCEA应用，但咳嗽排痰时腹压明显增大，对腹部切口较长患者，可导致切口愈合欠佳。本组有1例切口裂开，部分患者因顾忌腹部切口压力未能有效地咳嗽排痰也是导致肺部感染的原因。反流性食管炎是近端胃切除术后常见的并发症，经胸腔组手术吻合(浆肌瓣覆盖或斜形套叠)近期随访无症状。经腹组因切除部分食管后，腹段食管较短，不能作有效抗反流吻合方法。本组有3例出现不同程度的反流性食管炎症状。
经胸腔手术要点：①右侧卧位，自肋弓沿第7，8肋间斜切口约25 cm，切口皮肤，用电刀切开胸壁各层肌肉，靠近第8肋上缘，肋间肌及胸膜也使电刀切开，不切断第7后肋及其肋间神经血管，可减少出血量及节省时间，直接用肋骨牵开器撑开胸腔，肋弓可部分裂开或完全断离，闭胸腔时视情况可用10号丝线缝固定。②食管胃斜形套叠吻合：残胃大弯侧作3 cm宽吻合口，闭合小弯侧，胃小弯侧向吻合口下方，距胃、食管切缘各1.5 cm，用4号丝线逢合胃浆肌层和食管肌层3针(3针范围为食管外周1/3)，1号丝线全层间断缝合吻合口后壁和前壁，线结扎于吻合口内。以吻合口为中点，前壁中点距吻合口下4 cm之胃大弯侧用4号丝线缝于吻合口上4 cm之食管肌层及少许纵隔胸膜，同法于吻合口两侧等距2 cm，两侧与前壁中点间等距3 cm再各缝合1针，共5针，逐一收紧缝线，完成食管胃斜形套叠吻合，小弯侧最低点套入1 cm，大弯侧最高点套入4 cm，呈“斜形”。经胸手术组46例用此吻合方式及16例应用浆肌瓣覆盖术式，近期随访无返酸及胸骨后灼痛等反流性食管炎症状。
, 百拇医药
通过分析本组资料，我们主张对胃底贲门癌行近端胃、食管部分切除应首选经胸手术，若估计癌肿切除机率较低或需行联合脏器切除时才采用经腹手术。
参考文献
1，柯予应，王彦波，蔡淡龙，等.浆肌瓣覆盖——食管胃粘膜吻合术治疗贲门癌中华肿瘤杂志，1995，17 (5)：391
2，叶国经，张力健，黄信孚.食管和贲门癌345例外科治疗结果.实用癌症杂志，1994，9 (1)：41
3，张汝刚，王作升.贲门癌的外科治疗结果(附1832例分析).中华肿瘤杂志，1998，20(2)：140
(收稿日期：2000-07-27), http://www.100md.com