紧急内镜下乳头肌切开术治疗急性重症胆管炎的体会
作者：姜开通 姜岩 曾献忠 徐溪 宋良贞 鲁林 吉布席 黄传兰
单位：山东省临沂市人民医院消化内科，276003
关键词：
中国急救医学001038 我院从1996年初～1999年10月，通过紧急内镜下乳头肌切开术(EST)治疗急性重症胆管炎(ACST)15例，疗效显著，现报告如下。
1 临床资料
男6例，女9例，年龄26～81岁，平均56.6岁。所有病例皆符合由中华外科杂志编委会和第三军医大学于1983年讨论制定的ACST的诊断标准。本组病人胆道一次手术史者6例，2次手术史者2例。本次发病时间距手术日20天至10年；胆总管结石1枚者3例，其余皆为多发结石；并发急性胰腺炎5例，术前并发多脏器功能不全5例，1脏器功能不全6例；四联征8例，五联征7例。
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2 方法
OL YM PU S JF-1T20十二指肠镜，PSD-10型高频电灼器，KD-20 Q切开刀，BM L-40 Q碎石网蓝，FG-22 Q取石网蓝，废旧切开刀改制的针式切开刀，鼻胆引流管。常规进镜至十二指肠降段，找到乳头后可见到结石嵌顿于乳头部，用造影管或碎石网蓝适当用力将结石推向胆总管深部，再用拉式切开刀切开壶腹部，如不能将结石推回，可用针式切开刀从乳头隆起最明显处向乳头开口11～12点方向，自上而下逐层切开，然后捞出结石，最后可借助造影管用灭滴灵冲洗胆道，如不能取净结石，则放置鼻胆引流管3～5天后再次取石。
3 结果
有8例病人嵌顿结石松动后，脓性胆汁涌出即示意上腹疼明显减轻；15例病人术后3小时疼痛皆基本缓解；休克状态得到纠正；1例81岁高龄患者术后12小时休克得以纠正，15小时精神症状消失；全部病人术后8～72小时体温降至正常，术前并发脏器功能不全的病人，3～7天后脏器功能皆恢复正常，1例当时未能取净结石的患者，放置引流管3天后再次取石成功。本组除1例病人乳头切开处少量渗血，另1例术后1天出现黑便200～250 g，给予立止血1 kU im bid，垂体后叶素0.2 U/min，持续静滴24小时大便转黄；其余皆无并发症。
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4 讨论
近年来使用急诊EST治疗ACST，可代替其他急诊手术达到治疗的目的，它也是胆道减压的一种安全方法[1，2]，可明显降低AC ST的病死率，本组死亡率为0，对于该种治疗方法，笔者体会：①此治疗无须麻醉和开腹手术，对身体状况要求低，避免了对肝功能的进一步损伤及对休克状态的进一步加重，术前无须特殊准备。②AT SC多有结石嵌顿于乳头开口处，使乳头隆起明显，更易于找到乳头。此时乳头开口向下，拉镜法不能直接看见开口，需用推镜法，并借助造影导管或碎石网篮适当用力将结石推回胆总管上端扩张处[3]。此法优点：一是结石松动即刻就能引流脓性胆汁，二是有利于切开后取石。③对于少数因各种原因不能取净结石的病人，因胆汁浓稠行鼻胆引流易堵管，可借助造影管用灭滴灵反复冲洗后抽出，然后再予鼻胆引流。由于鼻胆引流有咽部不适感及生活不便等缺点，一旦病人身体状况允许，应尽早再次内镜取石。即使因结石较大，切开后不易取出，也可先行鼻胆引流代替外科的急诊手术[4]，以减轻病人急诊手术的痛苦和危险，为外科根治术赢得时间。④由于结石嵌顿于乳头开口使乳头明显肿大，解剖清楚，受压迫后局部血供差，因而一般不会出现出血或穿孔等并发症。本组1例切开中少量渗血，1例迟缓性出血，经内科保守治疗后痊愈。⑤该方法术后一般只需最长禁食1天即可；合并有胰腺病者须淀粉酶恢复正常，才能进食。多数病人结石皆能1次取净，无需鼻胆引流，避免了水电解质的丢失及酸碱平衡的紊乱，术后恢复快。
, 百拇医药
总之，紧急EST治疗ACST有操作简便、耗时短、效果好、安全性大、痛苦小、无重要并发症，对身体状况要求低、恢复快等优点，值得推广应用。
[参考文献]
[1]王海东，齐瑞祥.重症急性胆管炎.见：张中声，郑扶民，林增源，等.老年人急腹症学.天津：天津科技翻译出版公司，1997.371-376.
[2]Chazi A,Washington M.Endoscopiccretrogradeecholangiopan-creatography,en doscopic sphincterotomy,and biliaryydrainage.Surg Clin North Am,1989,69：1249-1256.
[3]卢军华，周岱云，龚彪，等.1257例ERCP的体会.中华消化内镜杂志，1996，13(3)：334-336.
[4]周岱云.提高我国治疗性ERCP的水平.中华消化内镜杂志，1999，16(2)：69-70.
[收稿：1999-12-31], 百拇医药
单位：山东省临沂市人民医院消化内科，276003
关键词：
中国急救医学001038 我院从1996年初～1999年10月，通过紧急内镜下乳头肌切开术(EST)治疗急性重症胆管炎(ACST)15例，疗效显著，现报告如下。
1 临床资料
男6例，女9例，年龄26～81岁，平均56.6岁。所有病例皆符合由中华外科杂志编委会和第三军医大学于1983年讨论制定的ACST的诊断标准。本组病人胆道一次手术史者6例，2次手术史者2例。本次发病时间距手术日20天至10年；胆总管结石1枚者3例，其余皆为多发结石；并发急性胰腺炎5例，术前并发多脏器功能不全5例，1脏器功能不全6例；四联征8例，五联征7例。
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2 方法
OL YM PU S JF-1T20十二指肠镜，PSD-10型高频电灼器，KD-20 Q切开刀，BM L-40 Q碎石网蓝，FG-22 Q取石网蓝，废旧切开刀改制的针式切开刀，鼻胆引流管。常规进镜至十二指肠降段，找到乳头后可见到结石嵌顿于乳头部，用造影管或碎石网蓝适当用力将结石推向胆总管深部，再用拉式切开刀切开壶腹部，如不能将结石推回，可用针式切开刀从乳头隆起最明显处向乳头开口11～12点方向，自上而下逐层切开，然后捞出结石，最后可借助造影管用灭滴灵冲洗胆道，如不能取净结石，则放置鼻胆引流管3～5天后再次取石。
3 结果
有8例病人嵌顿结石松动后，脓性胆汁涌出即示意上腹疼明显减轻；15例病人术后3小时疼痛皆基本缓解；休克状态得到纠正；1例81岁高龄患者术后12小时休克得以纠正，15小时精神症状消失；全部病人术后8～72小时体温降至正常，术前并发脏器功能不全的病人，3～7天后脏器功能皆恢复正常，1例当时未能取净结石的患者，放置引流管3天后再次取石成功。本组除1例病人乳头切开处少量渗血，另1例术后1天出现黑便200～250 g，给予立止血1 kU im bid，垂体后叶素0.2 U/min，持续静滴24小时大便转黄；其余皆无并发症。
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4 讨论
近年来使用急诊EST治疗ACST，可代替其他急诊手术达到治疗的目的，它也是胆道减压的一种安全方法[1，2]，可明显降低AC ST的病死率，本组死亡率为0，对于该种治疗方法，笔者体会：①此治疗无须麻醉和开腹手术，对身体状况要求低，避免了对肝功能的进一步损伤及对休克状态的进一步加重，术前无须特殊准备。②AT SC多有结石嵌顿于乳头开口处，使乳头隆起明显，更易于找到乳头。此时乳头开口向下，拉镜法不能直接看见开口，需用推镜法，并借助造影导管或碎石网篮适当用力将结石推回胆总管上端扩张处[3]。此法优点：一是结石松动即刻就能引流脓性胆汁，二是有利于切开后取石。③对于少数因各种原因不能取净结石的病人，因胆汁浓稠行鼻胆引流易堵管，可借助造影管用灭滴灵反复冲洗后抽出，然后再予鼻胆引流。由于鼻胆引流有咽部不适感及生活不便等缺点，一旦病人身体状况允许，应尽早再次内镜取石。即使因结石较大，切开后不易取出，也可先行鼻胆引流代替外科的急诊手术[4]，以减轻病人急诊手术的痛苦和危险，为外科根治术赢得时间。④由于结石嵌顿于乳头开口使乳头明显肿大，解剖清楚，受压迫后局部血供差，因而一般不会出现出血或穿孔等并发症。本组1例切开中少量渗血，1例迟缓性出血，经内科保守治疗后痊愈。⑤该方法术后一般只需最长禁食1天即可；合并有胰腺病者须淀粉酶恢复正常，才能进食。多数病人结石皆能1次取净，无需鼻胆引流，避免了水电解质的丢失及酸碱平衡的紊乱，术后恢复快。
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总之，紧急EST治疗ACST有操作简便、耗时短、效果好、安全性大、痛苦小、无重要并发症，对身体状况要求低、恢复快等优点，值得推广应用。
[参考文献]
[1]王海东，齐瑞祥.重症急性胆管炎.见：张中声，郑扶民，林增源，等.老年人急腹症学.天津：天津科技翻译出版公司，1997.371-376.
[2]Chazi A,Washington M.Endoscopiccretrogradeecholangiopan-creatography,en doscopic sphincterotomy,and biliaryydrainage.Surg Clin North Am,1989,69：1249-1256.
[3]卢军华，周岱云，龚彪，等.1257例ERCP的体会.中华消化内镜杂志，1996，13(3)：334-336.
[4]周岱云.提高我国治疗性ERCP的水平.中华消化内镜杂志，1999，16(2)：69-70.
[收稿：1999-12-31], 百拇医药