肺减容术围手术期护理体会
作者：李晓红 杨春梅 王影 刘峰 林艳秋
单位：沈阳军区总医院 胸外科，辽宁 沈阳 110015
关键词：肺减容术；围手术期；护理
实用护理杂志001009 摘要：总结肺减容术患者围手术期的护理体会，提出除一般肺切除术护理外，应重点加强术前呼吸功能的锻炼、呼吸道的准备和心理准备，着重提出术后保持呼吸道及胸引流管通畅，避免因剧烈咳嗽、咯痰而使肺组织破裂漏气的重要性。指导患者进行围手术期康复训练，达到改善生活质量的目的。
中图分类号：R563 文献标识码：B 文章编号：1002-0780(2000)10-0016-02
Nursing of Lung Volume Reduction Surgery in Peri-operational
, 百拇医药
LI Xiao-hong YANG Chun-mei WANG Ying LIU Feng LIN Yan-qiu
(Thoracic Surgery,General Hospital of Shenyang Command,Shenyang 110015,China)
Abstract：Peri-operational nursing of 5 patients with lung volume reduction surgery are summeriged.The conclusion is that besides normal lung resection nursing,it is essential to pay attention to the pre-operational respiratory exercise,airway preparation and psychological preparation.It must be emphasiged to keep the airway and the chest tube clear and avoid roughly cough which can induce lung tissue leakage.So direct patients proceed with funtional exercise in peri-operational period to increase life quality.
, 百拇医药
Key Words：lung volume reduction;peri-operational;nursing
我院1997年11月～1999年3月实施肺减容术5例。因该手术是国内新开展的术式，护理上存在着一定的难度。根据以往的经验和病人的健康状况，制定了周密的围手术期护理计划，通过加强围手术期的治疗和护理技术，有效地预防和减少了并发症的发生。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：5例中男4例，女1例；年龄40～70岁，平均60岁。按呼吸困难分级标准本组Ⅲ级2例，Ⅳ级3例。5例患者术前均需间断吸氧，生活不能自理。手术适应症主要有以下几点：(1)患者年龄<70岁，中重度肺气肿不伴有α抗胰蛋白酶缺乏症；(2)胸正侧位像过度通气；(3)肺功能显示FEV1>1.0 L(占预计值<30%)，肺容积>100%；(4)动脉血气：静吸时PO2>55 mmHg,PCO2<50 mmHg，肺动脉平均压<35 mmHg;(5)同位素和胸CT肺扫描存在不均质肺气肿，不存在张力性肺大泡。术后并发症有因肺泡漏延长拔除引流管时间>7 d 2例，房颤1例，1例术后第10天肺内感染、哮喘、Ⅱ型呼衰气管切开，人工呼吸机辅助呼吸，3 d后拔管。无死亡，手术成功率100%。
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1.2 结果：术后患者自觉气急症状明显改善，生活质量得到提高。本组随访时间为2～14个月，平均7个月。5例患者术后2个月脱离吸氧，4例可以从事简单家务劳动，生活可自理，1例可外出旅行。术后肺功能明显改善，FEV1由术前平均0.5 L，术后3～6个月提高近1倍。呼吸困难指数上升达到Ⅱ级4例，Ⅲ级1例。
2 术前护理
2.1 呼吸道准备：本组患者入院时均有不同程度肺内炎症，为有效控制呼吸道感染，入院后即吸烟者严禁吸烟1，2个月，连续3 d清晨用从胸腔深部咯出的第1口痰做痰涂片及细菌培养，根据药敏试验，选择有效抗生素，控制肺内炎症扩散。对哮喘患者，用爱喘乐等气雾剂和静脉滴注氨茶碱有效止喘。每天进行呼吸道雾化消炎祛痰，3，4次/d,10～20 min/次。对痰多者，必要时可给于体位引流，保证痰排除通畅。注意口腔卫生，术前3 d用呋喃西林溶液漱口，3，4次/d。
2.2 改善肺功能：指导和鼓励患者每日进行肺功能锻炼，根据患者身体状况和病情的不同练习缩唇式呼吸[1]、腹式呼吸、膈腹肌式呼吸[1]及反复深呼吸、憋气、做呼吸操、吹气球等。缩唇式呼吸练习：让患者用鼻吸气，然后通过半闭的口唇慢慢呼气，边呼气边数数，数到第7后做一个“扑”声；膈腹肌式呼吸练习：嘱患者取舒适卧位，全身放松。正常吸气后用口快速呼气数次，再闭嘴用鼻深吸气，吸气时患者将其腹部膨起，吸至不能再吸时，屏气2，3 s使肺泡张开，再用口慢慢将气呼出，呼气时，用双手放在肋下或腹部，收缩腹肌，使气呼尽。这种深呼吸练习频率为8～12次/min，持续3～5 min,每日可练习数次。此外，患者应每日进行平地行走练习。通过科学的有计划的呼吸功能锻炼，改善心肺功能，增强机体对手术的耐受力。
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2.3 指导患者掌握有效咳嗽咯痰方法，防止术后呼吸道阻塞和肺内感染、肺不张等：COPD患者的肺顺应性相当差，术后呼吸道分泌物相对又多，故我们不主张患者用力猛烈咳嗽咯痰，以免因动作剧烈造成肺泡破裂、残端吻合处撕破。经过反复探讨和模拟练习，我们摸索出符合此种患者的渐进式排痰法。具体方法：嘱患者反复深吸气2次后，用腹部带动胸腔，进行2次或2次以上的由下至上、由轻至重的咳嗽咯痰动作，同时由护士协助按压胸骨前缘和后背或叩拍背部，将痰逐渐运出。此种方法有利于患者排痰顺利，又不感到很累，但需患者在护士的指导下反复体会练习，以达到最佳排痰效果。
2.4 控制氧浓度，有效吸氧：肺通气功能障碍患者易发生低氧血症、CO2潴留及呼吸性酸中毒。本组患者入院时PaO2均<60 mmHg，需长时间间断低流量吸氧，一般为1,2 L/min，有时因呼吸困难氧流量可达到4，5 L/min，此时鼻导管内的氧浓度可达到36%～40%。如果长时间氧浓度>40%，则可能引起CO2潴留，引起高碳酸血症。所以，应根据血气分析的结果随时调整氧流量，保证最佳氧疗效果。
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2.5 加强营养，增强机体能量储备：COPD患者的营养不良发生率在25%～26%[2]。营养不良可引起机体疲劳，呼吸肌无力，自主咯痰能力降低，进而加重呼吸道感染，影响术后恢复。所以，应根据患者的不同状况制订饮食计划，通过科学配餐，合理给予高蛋白、高热量、多维生素、低糖[2]的营养饮食，纠正水电解质平衡，增强机体抵抗力，提高手术耐受力。
3 术后护理
3.1 严密监测生命体征，尤其是心率、SPO2和呼吸的变化：患者回到病房后，24 h持续心电监护、血氧监测，每15～20 min测量1次生命体征，定时查血气分析。当SPO2<90%时，应及时调整氧气流量和浓度，及时清除呼吸道分泌物，使SPO2能在2，3 min内升至正常。
3.2 保持呼吸道通畅：开胸术后患者呼吸道分泌物增多，为保证患者排痰顺利，预防肺部并发症的发生，应鼓励和协助患者术后早期排痰胀肺。一般在麻醉清醒后4 h即开始进行呼吸系统的恢复性护理，如深吸气、叩背咯痰、雾化吸入等，术后早期活动时间不能过长，3～5 min/次。对COPD患者，雾化吸入不宜一次性完成，可以间断分次完成，也可边雾化边排痰。雾量亦宜由小到大，直到患者可以耐受为止。雾化过程中当SPO2<90%时应及时调整氧气流量，患者感到不适时应停止雾化。雾化液的配比中不加α—糜蛋白酶，以免引起支气管痉挛，诱发哮喘，加重病情危及患者生命。为防止呼吸道感染，雾化液应每日更换，雾化管道每日消毒。护士协助患者排痰时，应在渐进式排痰法的基础上，空心掌轻叩患者背部，由下至上，由健侧至患侧，通过小幅度反复振动使小气道内的分泌物松动脱落，慢慢集中于大气管内，最后逐渐将痰运出。同时鼓励患者多饮水，对痰液粘稠者可口服化痰药，如沐舒坦。必要时可给予纤支镜吸痰。
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3.3 胸引管的护理：患者回到病房后，应严密观察和记录单位时间内胸引液的性质、量、颜色及浓度，注意水封管中的液面波动情况，保证胸引管的通畅和密闭无菌，保证胸引管不受压、扭曲、阻塞、脱落。如果怀疑胸引管被血块或肺阻塞，可通过挤压、旋转、送进或拔出等办法解决，避免因胸腔内气体压迫肺组织限制肺的膨胀，使气体交换面积减少而至患者呼吸困难。如果发现患者血压持续下降，胸引液每小时>100 ml连续3 h，应考虑再次开胸止血。为防止胸腔感染，本组均采用一次性胸引瓶。
肺减容术与一般肺切除术不同的是术后多有肺泡漏，且有的是逐渐增多。本组2例术后出现肺泡漏，带管时间>7 d。当胸引瓶有少量气泡溢出时，可不给予特殊处置，通过深呼吸、咳嗽咯痰等护理措施将气体排出。如有大量气泡溢出，且患者出现胸闷、气急、呼吸困难、皮下气肿明显等症状时，应给予留置排气管，并密切观察病情变化。
3.4 疼痛的护理：有效减轻术后疼痛是减少并发症重要环节之一。术后疼痛可引起胸廓运动减少，通气减少，造成限制性通气障碍。COPD患者本身呼吸道分泌物较多，如因疼痛不敢咳嗽咯痰，增加了肺内感染和肺不张的可能性。尤其是老年人，易导致致命的心、肺并发症。所以，我们在术后当日患者回到病房后，即给予留置自控式微量止痛泵进行早期止痛。通过泵持续输入止痛剂，常规药量为生理盐水60 ml+度冷丁250 mg,同时从泵的侧孔静推杜冷丁50 mg。持续2，3 d。通过视觉模拟评分法进行疼痛评估，止痛效果满意，提高了患者的有效咯痰能力。
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3.5 皮肤护理：COPD患者多数消瘦，体质衰弱。术后因手术创伤，机体已非常疲劳。又因留置胸引管2，3枚限制了体位的更换，短期内活动度小，卧床时间长，所以，应特别注意受压处皮肤的护理。
3.6 康复锻炼：术后指导患者进行科学合理的功能锻炼，活动量应循序渐进，逐渐增加。特别是应加强患侧肢体的活动量。合理调整饮食，保持乐观心态。对拔除胸引管或虽未拔管但已改为二级护理的患者，应鼓励他们多离床活动。出院前，对患者进行出院康复指导，定期复查肺功能，并随访。
作者简介：李晓红(1968-)，女，河北人，主管护师。
参考文献：
[1] 崔 英.老年肺心病人健康指导[J].实用护理杂志，1998，14(4)：182.
[2] 朱玉英，刘 卫，张樱霞.重症慢性阻塞性肺病的营养支持[J].中国实用内科杂志，1998，18(5)：295.
收稿日期：2000-04-12, 百拇医药
单位：沈阳军区总医院 胸外科，辽宁 沈阳 110015
关键词：肺减容术；围手术期；护理
实用护理杂志001009 摘要：总结肺减容术患者围手术期的护理体会，提出除一般肺切除术护理外，应重点加强术前呼吸功能的锻炼、呼吸道的准备和心理准备，着重提出术后保持呼吸道及胸引流管通畅，避免因剧烈咳嗽、咯痰而使肺组织破裂漏气的重要性。指导患者进行围手术期康复训练，达到改善生活质量的目的。
中图分类号：R563 文献标识码：B 文章编号：1002-0780(2000)10-0016-02
Nursing of Lung Volume Reduction Surgery in Peri-operational
, 百拇医药
LI Xiao-hong YANG Chun-mei WANG Ying LIU Feng LIN Yan-qiu
(Thoracic Surgery,General Hospital of Shenyang Command,Shenyang 110015,China)
Abstract：Peri-operational nursing of 5 patients with lung volume reduction surgery are summeriged.The conclusion is that besides normal lung resection nursing,it is essential to pay attention to the pre-operational respiratory exercise,airway preparation and psychological preparation.It must be emphasiged to keep the airway and the chest tube clear and avoid roughly cough which can induce lung tissue leakage.So direct patients proceed with funtional exercise in peri-operational period to increase life quality.
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Key Words：lung volume reduction;peri-operational;nursing
我院1997年11月～1999年3月实施肺减容术5例。因该手术是国内新开展的术式，护理上存在着一定的难度。根据以往的经验和病人的健康状况，制定了周密的围手术期护理计划，通过加强围手术期的治疗和护理技术，有效地预防和减少了并发症的发生。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：5例中男4例，女1例；年龄40～70岁，平均60岁。按呼吸困难分级标准本组Ⅲ级2例，Ⅳ级3例。5例患者术前均需间断吸氧，生活不能自理。手术适应症主要有以下几点：(1)患者年龄<70岁，中重度肺气肿不伴有α抗胰蛋白酶缺乏症；(2)胸正侧位像过度通气；(3)肺功能显示FEV1>1.0 L(占预计值<30%)，肺容积>100%；(4)动脉血气：静吸时PO2>55 mmHg,PCO2<50 mmHg，肺动脉平均压<35 mmHg;(5)同位素和胸CT肺扫描存在不均质肺气肿，不存在张力性肺大泡。术后并发症有因肺泡漏延长拔除引流管时间>7 d 2例，房颤1例，1例术后第10天肺内感染、哮喘、Ⅱ型呼衰气管切开，人工呼吸机辅助呼吸，3 d后拔管。无死亡，手术成功率100%。
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1.2 结果：术后患者自觉气急症状明显改善，生活质量得到提高。本组随访时间为2～14个月，平均7个月。5例患者术后2个月脱离吸氧，4例可以从事简单家务劳动，生活可自理，1例可外出旅行。术后肺功能明显改善，FEV1由术前平均0.5 L，术后3～6个月提高近1倍。呼吸困难指数上升达到Ⅱ级4例，Ⅲ级1例。
2 术前护理
2.1 呼吸道准备：本组患者入院时均有不同程度肺内炎症，为有效控制呼吸道感染，入院后即吸烟者严禁吸烟1，2个月，连续3 d清晨用从胸腔深部咯出的第1口痰做痰涂片及细菌培养，根据药敏试验，选择有效抗生素，控制肺内炎症扩散。对哮喘患者，用爱喘乐等气雾剂和静脉滴注氨茶碱有效止喘。每天进行呼吸道雾化消炎祛痰，3，4次/d,10～20 min/次。对痰多者，必要时可给于体位引流，保证痰排除通畅。注意口腔卫生，术前3 d用呋喃西林溶液漱口，3，4次/d。
2.2 改善肺功能：指导和鼓励患者每日进行肺功能锻炼，根据患者身体状况和病情的不同练习缩唇式呼吸[1]、腹式呼吸、膈腹肌式呼吸[1]及反复深呼吸、憋气、做呼吸操、吹气球等。缩唇式呼吸练习：让患者用鼻吸气，然后通过半闭的口唇慢慢呼气，边呼气边数数，数到第7后做一个“扑”声；膈腹肌式呼吸练习：嘱患者取舒适卧位，全身放松。正常吸气后用口快速呼气数次，再闭嘴用鼻深吸气，吸气时患者将其腹部膨起，吸至不能再吸时，屏气2，3 s使肺泡张开，再用口慢慢将气呼出，呼气时，用双手放在肋下或腹部，收缩腹肌，使气呼尽。这种深呼吸练习频率为8～12次/min，持续3～5 min,每日可练习数次。此外，患者应每日进行平地行走练习。通过科学的有计划的呼吸功能锻炼，改善心肺功能，增强机体对手术的耐受力。
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2.3 指导患者掌握有效咳嗽咯痰方法，防止术后呼吸道阻塞和肺内感染、肺不张等：COPD患者的肺顺应性相当差，术后呼吸道分泌物相对又多，故我们不主张患者用力猛烈咳嗽咯痰，以免因动作剧烈造成肺泡破裂、残端吻合处撕破。经过反复探讨和模拟练习，我们摸索出符合此种患者的渐进式排痰法。具体方法：嘱患者反复深吸气2次后，用腹部带动胸腔，进行2次或2次以上的由下至上、由轻至重的咳嗽咯痰动作，同时由护士协助按压胸骨前缘和后背或叩拍背部，将痰逐渐运出。此种方法有利于患者排痰顺利，又不感到很累，但需患者在护士的指导下反复体会练习，以达到最佳排痰效果。
2.4 控制氧浓度，有效吸氧：肺通气功能障碍患者易发生低氧血症、CO2潴留及呼吸性酸中毒。本组患者入院时PaO2均<60 mmHg，需长时间间断低流量吸氧，一般为1,2 L/min，有时因呼吸困难氧流量可达到4，5 L/min，此时鼻导管内的氧浓度可达到36%～40%。如果长时间氧浓度>40%，则可能引起CO2潴留，引起高碳酸血症。所以，应根据血气分析的结果随时调整氧流量，保证最佳氧疗效果。
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2.5 加强营养，增强机体能量储备：COPD患者的营养不良发生率在25%～26%[2]。营养不良可引起机体疲劳，呼吸肌无力，自主咯痰能力降低，进而加重呼吸道感染，影响术后恢复。所以，应根据患者的不同状况制订饮食计划，通过科学配餐，合理给予高蛋白、高热量、多维生素、低糖[2]的营养饮食，纠正水电解质平衡，增强机体抵抗力，提高手术耐受力。
3 术后护理
3.1 严密监测生命体征，尤其是心率、SPO2和呼吸的变化：患者回到病房后，24 h持续心电监护、血氧监测，每15～20 min测量1次生命体征，定时查血气分析。当SPO2<90%时，应及时调整氧气流量和浓度，及时清除呼吸道分泌物，使SPO2能在2，3 min内升至正常。
3.2 保持呼吸道通畅：开胸术后患者呼吸道分泌物增多，为保证患者排痰顺利，预防肺部并发症的发生，应鼓励和协助患者术后早期排痰胀肺。一般在麻醉清醒后4 h即开始进行呼吸系统的恢复性护理，如深吸气、叩背咯痰、雾化吸入等，术后早期活动时间不能过长，3～5 min/次。对COPD患者，雾化吸入不宜一次性完成，可以间断分次完成，也可边雾化边排痰。雾量亦宜由小到大，直到患者可以耐受为止。雾化过程中当SPO2<90%时应及时调整氧气流量，患者感到不适时应停止雾化。雾化液的配比中不加α—糜蛋白酶，以免引起支气管痉挛，诱发哮喘，加重病情危及患者生命。为防止呼吸道感染，雾化液应每日更换，雾化管道每日消毒。护士协助患者排痰时，应在渐进式排痰法的基础上，空心掌轻叩患者背部，由下至上，由健侧至患侧，通过小幅度反复振动使小气道内的分泌物松动脱落，慢慢集中于大气管内，最后逐渐将痰运出。同时鼓励患者多饮水，对痰液粘稠者可口服化痰药，如沐舒坦。必要时可给予纤支镜吸痰。
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3.3 胸引管的护理：患者回到病房后，应严密观察和记录单位时间内胸引液的性质、量、颜色及浓度，注意水封管中的液面波动情况，保证胸引管的通畅和密闭无菌，保证胸引管不受压、扭曲、阻塞、脱落。如果怀疑胸引管被血块或肺阻塞，可通过挤压、旋转、送进或拔出等办法解决，避免因胸腔内气体压迫肺组织限制肺的膨胀，使气体交换面积减少而至患者呼吸困难。如果发现患者血压持续下降，胸引液每小时>100 ml连续3 h，应考虑再次开胸止血。为防止胸腔感染，本组均采用一次性胸引瓶。
肺减容术与一般肺切除术不同的是术后多有肺泡漏，且有的是逐渐增多。本组2例术后出现肺泡漏，带管时间>7 d。当胸引瓶有少量气泡溢出时，可不给予特殊处置，通过深呼吸、咳嗽咯痰等护理措施将气体排出。如有大量气泡溢出，且患者出现胸闷、气急、呼吸困难、皮下气肿明显等症状时，应给予留置排气管，并密切观察病情变化。
3.4 疼痛的护理：有效减轻术后疼痛是减少并发症重要环节之一。术后疼痛可引起胸廓运动减少，通气减少，造成限制性通气障碍。COPD患者本身呼吸道分泌物较多，如因疼痛不敢咳嗽咯痰，增加了肺内感染和肺不张的可能性。尤其是老年人，易导致致命的心、肺并发症。所以，我们在术后当日患者回到病房后，即给予留置自控式微量止痛泵进行早期止痛。通过泵持续输入止痛剂，常规药量为生理盐水60 ml+度冷丁250 mg,同时从泵的侧孔静推杜冷丁50 mg。持续2，3 d。通过视觉模拟评分法进行疼痛评估，止痛效果满意，提高了患者的有效咯痰能力。
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3.5 皮肤护理：COPD患者多数消瘦，体质衰弱。术后因手术创伤，机体已非常疲劳。又因留置胸引管2，3枚限制了体位的更换，短期内活动度小，卧床时间长，所以，应特别注意受压处皮肤的护理。
3.6 康复锻炼：术后指导患者进行科学合理的功能锻炼，活动量应循序渐进，逐渐增加。特别是应加强患侧肢体的活动量。合理调整饮食，保持乐观心态。对拔除胸引管或虽未拔管但已改为二级护理的患者，应鼓励他们多离床活动。出院前，对患者进行出院康复指导，定期复查肺功能，并随访。
作者简介：李晓红(1968-)，女，河北人，主管护师。
参考文献：
[1] 崔 英.老年肺心病人健康指导[J].实用护理杂志，1998，14(4)：182.
[2] 朱玉英，刘 卫，张樱霞.重症慢性阻塞性肺病的营养支持[J].中国实用内科杂志，1998，18(5)：295.
收稿日期：2000-04-12, 百拇医药