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编号:10206956
大脑中动脉动脉瘤的外科治疗
http://www.100md.com 《江苏医药》 2000年第11期
     作者:杭春华 史继新 谭启富 孙克华 邬祖良 王汉东

    单位:南京军区南京总医院神经外科 210002

    关键词:大脑中动脉动脉瘤 外科手术 解剖 预后

    江苏医药001104 【摘要】 目的 探讨大脑中动脉(MCA)动脉瘤的局部解剖、影像学表现、临床特点及手术技巧。方法 回顾性分析21例MCA动脉瘤的临床资料,19例有破裂出血的临床表现,偏瘫5例,失语3例,癫痫6例。动脉瘤位于M1段2例,M2段18例,M3段1例。巨大动脉瘤4例。动脉瘤夹闭12例,动脉瘤切除4例,夹闭+包裹5例,其中1例巨大动脉瘤(直径7 cm)切除后同时行MCA端-端吻合。结果 CT显示动脉瘤破裂出血表现为:①局限或弥散性蛛网膜下腔出血11例;②脑内血肿4例;③外侧裂血肿2例;④血肿破入脑室2例。巨大动脉瘤在CT或MRI上表现为颞叶或中颅窝占位,呈现病灶中心明显强化、流空现象或靶环征。优良19例,中残2例(术前为Ⅳ级)。结论 熟悉MCA的局部解剖,有助于减少术中豆纹动脉损伤和术后神经功能障碍;对合并脑内血肿的Ⅲ级以上的MCA动脉瘤,应急诊手术清除血肿和夹闭动脉瘤,预后常较好。
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    Surgical treatment of middle cerebral artery aneurysm

    HANG Chunhua,SHI Jixin,TAN Qifu,et al.

    (Department of Neurosurgery,Nanjing General Hospital of PLA,Nanjing,210002)

    【Abstract】 Objective To explore the regional surgical anatomy,neuroradiological manifestations,clinical characteristics and surgical skills of middle cerebral artery (MCA) aneurysms.Methods 21 patients with MCA aneurysms operated upon in our hospital were reviewed retrospectively,of whom 19 cases presented with clinical manifestations of aneurysmal rupture,5 with hemiplegia,3 with aphasia and 6 with epilepsy.The aneurysms were located in M1 segment in 2 cases,M2 segment in 18 cases and M3 segment in 1 case.Results Hemorrhage due to MCA aneurysm rupture was shown on CT scan as follows:local or diffuse subarachnoidal hemorrhage in 11 cases,intracerebral hematoma in 4 cases,intrasylvian hematoma in 2 cases and intraventricular hemorrhage in 2 cses.Giant MCA aneurysms showed mass effect located in temporal lobe or middle cranial fossa,with center contrast enhancement,flow void or target sign on CT and MRI.Clipping was carried out in 12 cases,resection in 4 cases and clipping plus wrapping in 5 cases.Aneurysm resection and end to end anastomosis of MCA was performed in one case with a giant aneurysm of 7cm in diameter.19 patients got excellent or good recovery and 2 with mild disability.Conclusion The regional surgical anatomy of MCA should be clearly borne in mind in order to avoid the damage to lenticulostriate arteries and postoperative neurological deficits.Emergency hematoma evacuation and aneurysm clipping should be approached in Hunt-Hess grade Ⅲ or more patients with intracerebral hematoma due to MCA aneurysm rupture.The prognosis of MCA aneurysm is usually satisfactory.
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    【Key words】 Middle cerebral aretery aneurysm Surgery Anatomy Prognosis

    大脑中动脉(MCA)动脉瘤约占颅内动脉瘤的20%,动脉瘤破裂后易形成颅内血肿,对预后有较大影响。本文回顾性分析21例MCA动脉瘤的手术治疗,并对MCA的局部解剖、影像学表现、临床特点和术中注意事项等方面加以讨论。

    临床资料

    一、一般资料:1984年9月至1999年4月共手术治疗MCA动脉瘤21例,占同期颅内动脉瘤的8.4%。男8例,女13例,年龄28~62岁,平均46岁。手术前Hunt-Hess分级:Ⅰ级2例,Ⅱ级10例,Ⅲ级5例,Ⅳ级4例。2例为多发动脉瘤,分别合并大脑前动脉远端动脉瘤和对侧后交通动脉瘤。

    二、临床表现:19例有动脉瘤破裂出血的临床表现,另2例分别因左侧面瘫和癫痫大发作就诊,其中偏瘫5例、失语3例、癫痫6例。
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    三、神经影像学检查:均行头颅CT检查,MRI 6例,MRA 5例,DSA 17例。CT上动脉瘤破裂出血的形式分为:①局限或弥散性蛛网膜下腔出血(SAH)11例;②脑内血肿4例;③外侧裂血肿2例;④血肿破入脑室2例。巨大动脉瘤(直径>2.5 cm)4例,其中3例在CT或MRI上表现为颞叶或中颅窝占位,呈现病灶中心明显强化、流空现象或靶环征。动脉瘤的部位:MCA主干(M1段)动脉瘤2例,分叉部(M2段)18例,MCA远端(M3段)1例。

    方法和结果

    一、手术方法:本组经翼点(16例)或额颞部入路(5例)。对不伴有脑内或侧裂血肿者均采用经外侧裂内侧入路(本组15例),首先开放颈内动脉池、视交叉池和终板池,切断MCA起始部增厚的蛛网膜,显露颈内动脉分叉部和M1段,便于暂时控制M1段血流,进而游离M2段及其分支,显露和夹闭动脉瘤。若合并颞叶、额叶脑内血肿或侧裂血肿,首先沿外侧裂方向切开额下回或颞上回皮层,清除血肿,以达到脑内减压,清除血肿时应保留动脉瘤周围的血肿和软脑膜,防止动脉瘤破裂。清除血肿后,若脑内减压仍不够充分,可切除颞极(本组3例)或部分脑组织,或行脑室穿刺释放脑脊液(本组2例)。待脑组织充分塌陷后,牵开额叶和颞叶,显露颈内动脉、M1段及其分叉部,开放M1段周围的蛛网膜,显露其外侧的颞极动脉、颞前动脉和内侧豆纹动脉,以备暂时阻断M1段近端,控制血流。此时可沿额叶侧锐性切开侧裂池远端的蛛网膜,分离M2段上、下主支和动脉瘤瘤颈,夹闭动脉瘤。若术中发生动脉瘤破裂(本组2例),用暂时性动脉瘤夹阻断M1段近端血流以控制出血。术前有脑疝者,动脉瘤夹闭后可同时行颞肌下减压术(本组3例)。本组急诊或早期手术9例,延迟手术12例。
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    二、手术结果:动脉瘤夹闭12例,动脉瘤切除4例,夹闭+包裹5例。其中1例巨大动脉瘤(直径为7 cm),切除动脉瘤后同时行MCA端-端吻合术;2例多动脉瘤采用一期手术分别开颅夹闭2个动脉瘤;1例为MCA眶额支动脉瘤,凸向额叶皮层内,切除之。1例术后40天再次发生出血,DSA复查示瘤夹脱落,再次手术夹闭动脉瘤。术后随访6~30个月,结果优良19例,中残2例(术前为Ⅳ级)。

    讨 论

    一、MCA的局部解剖:MCA起始段位于外侧裂近端、视神经的外侧、前穿支之下,后方以嗅束进入嗅纹为界,其主干(M1段)长14~16 mm,分为上外侧支和下内侧支(豆纹动脉),其中上外侧支依解剖次序为钩回动脉、颞极动脉和颞前动脉。豆纹动脉从来不由M1段上面或外侧面发出,约有2~15个分支,其起始部有三种类型:①单支型,由一长2~10 mm的大动脉分出许多小支;②双支型,由两支大的平行动脉发出很多小支;③多支型,由M1段下内侧面直接发出若干细小分支。另外,豆纹动脉主干来自M2上主支或下主支者占10%。由于豆纹动脉常被动脉瘤颈所遮盖,了解其局部解剖对减少术后神经功能障碍尤为重要。M1的真正分叉总是发生在岛阈的高位,其远端(M2)分为上主支(其分支有侧额眶动脉和额极动脉)和下主支(其分支有颞中动脉和颞后动脉),两支之间的蛛网膜纤维象竖琴一样,其中下主支常在颞叶岛盖之下,可能不容易辨认。当大的分支紧靠上或下主支分叉的近端发出时,可能给我们一个假的“三分叉”或“四分叉”印象,真正的三分叉或四分叉者占20%左右。因为大多数MCA动脉瘤起源于其真正的分叉点,在手术中分离动脉瘤时,掌握这些可能出现的分叉类型是很重要的。
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    二、MCA动脉瘤影像学评价:体积较大的MCA动脉瘤易于被CT或MRI发现,表现为颞叶内侧或中颅窝占位(本组3例);对未破裂的动脉瘤,要同该区域的肿瘤相鉴别。通过CT对比增强,发现病灶中心明显强化可提示动脉瘤。MRI显示动脉瘤有流空现象,如有瘤内血栓形成,CT或MRI可表现典型的靶环征。根据CT检查,将出血形式分为四种类型:①局限或弥散性蛛网膜下腔出血(SAH);②脑内血肿;③外侧裂血肿;④血肿破入脑室。出血形式的判断有助于手术时机的选择,对合并血肿或血肿破入侧脑室,尤其是Hunt-HessⅢ级以上者,应急诊手术清除血肿和夹闭动脉瘤。DSA检查可确定动脉瘤的大小、形状、位置及其与穿支动脉的关系,大多数分叉部动脉瘤在DSA前后位片上指向侧方[1]

    三、MCA动脉瘤的特征:①动脉瘤多发生于M1段分叉部[1],本组占85.7%;②动脉瘤破裂出血后易形成脑内血肿[2,3],其发生率为30%~50%,本组占33%;③由于MCA供应重要功能区,动脉瘤破裂后引起的神经功能障碍较其它部位动脉瘤更为多见,包括偏瘫、失语、视野缺损和癫痫等,其中癫痫发生率较高(本组占28.6%);④动脉瘤破裂后易使病情迅速恶化,甚至发生脑疝,常需急诊手术,本组术前Hunt-Hess分级Ⅳ级占19%;⑤MCA是颅内巨大动脉瘤的好发部位,本组占19%;⑥易合并多发动脉瘤,本组有2例。
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    四、手术入路:其直接手术可经额颞部或翼点入路,切开硬脑膜后可从三个途径接近动脉瘤[4~6]:①经外侧裂内侧入路,先显露颈内动脉和M1段,再分离动脉瘤,此入路有利于控制载瘤动脉的近端,缺点是牵拉额叶或颞叶较重,在脑回缩不良时易造成脑损伤;②经外侧裂外侧入路,优点是分开外侧裂时可引流出脑脊液使脑组织回缩,缺点是到达载瘤动脉前先接触动脉瘤,不易控制出血,此入路仅适用于脑血管造影片上M1段长于A1段者[4];③经颞上回入路,颞叶脑内血肿是选择颞上回入路的指征[5],当外侧裂粘连紧密或动脉瘤破裂后合并颞叶血肿时,与外侧裂平行切开颞上回2~3 cm,深达2 cm左右即可到达MCA主干和其分叉部。动脉瘤的手术原则是在动脉瘤显露前控制载瘤动脉,基于这种原则,我们认为:在尽可能的情况下应先显露颈内动脉和M1段,再分离和处理动脉瘤,此点对急诊手术的Ⅳ级病人尤为重要。本组对不伴有脑内血肿的动脉瘤均采用经外侧裂内侧入路(15例),在处理合并脑内血肿的MCA动脉瘤时,先经颞上回或额上回切开皮层,清除血肿和切除部分脑组织(如颞极)后首先显露颈内动脉和M1段,再充分打开外侧裂,显露和处理动脉瘤。
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    五、手术技巧:①急性期手术时脑压较高者,可在手术前腰椎穿刺置管,待打开硬脑膜后释放脑脊液,或采取术中清除血肿、切除部分脑组织、术中穿刺脑室等措施,避免强行牵拉脑组织造成的损伤。②动脉瘤夹闭前不强求过分清除血肿,以免引起动脉瘤破裂出血,此工作可在动脉瘤夹闭后进一步完成。③若动脉瘤颈较宽大,在保证载瘤动脉通畅的情况下,先用大瘤夹夹闭,夹闭不全处用小瘤夹夹闭,再电凝瘤壁,外用网眼纱布包裹,或用双极电凝电灼瘤体,形成适当的瘤颈后再夹闭之。④处理硬化性或血栓形成的动脉瘤时,可先暂时阻断M1段血流,再切开瘤体,迅速分块切除瘤内机化血栓,在瘤体塌陷后,设法确认并分离瘤颈,以利夹闭。⑤梭性MCA动脉瘤极为少见,可行动脉瘤切除术和MCA端-端或颅内外血管搭桥术。⑥巨大型MCA动脉瘤,可先阻断M1段血流,然后切开瘤壁,清除血栓,电灼宽的瘤基底部,形成适当的瘤颈并夹闭之,也可行动脉瘤切除和载瘤动脉端-端吻合术或颅内-外动脉吻合术[7]。⑦载瘤动脉暂时阻断时间不宜超过15分钟,以免引起脑缺血。
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    六、术后并发症及预后:MCA动脉瘤的术后并发症主要有基底节区缺血性梗死(豆纹动脉损伤引起)、局灶性神经功能障碍(手术损伤动脉分支或脑血管痉挛引起的偏瘫、失语、癫痫等)、脑挫伤和脑水肿、术后再出血(夹闭不完全、单纯包裹或瘤夹脱落等引起)、脑积水等。Rinne[1]发现术前Hunt-Hess分级较高的MCA动脉瘤,其术后早期结果与前循环其它部位的动脉瘤相似,但一年后的随访结果较差,可能与术后严重的持续性功能障碍(如失语、严重偏瘫、视野缺损和迟发性癫痫)有关。其预后与动脉瘤的大小及形状有关,动脉瘤较大、形状不规则或呈分叶状者预后较差。引起死亡的主要原因为严重的原发性出血、继发性出血或术后水肿和严重的脑梗死(系脑血管痉挛和载瘤动脉阻断引起)。

    参考文献

    1,Rinne J,Hernesniemi J,Niskanen M,et al.Analysis of 561 patients with 690 middle cerebral artery aneurysms:anatomic and clinical features as correlated to management outcome.Neurosurg,1996,38:2-11.
, http://www.100md.com
    2,Shimod M,Oda S,Mamata Y,et al.Surgical indictions in patients with an intracerebral hemorrhage due to ruptured middle ecrebral artery aneurysm.J Neurosurg,1997,87:170-175.

    3,Yoshimoto Y,Wakai S,Satoh A,et al.Intraparenchymal and intrasylvian haemotomas secondary tovruputured middle cerebral artery aneurysms:prognostic factors and therapeutic considerations.Bri J Neurosurg,1999,13:18-24.

    4,Pritz MB,Chandler W.The transsylvian approach to cerebral artery bifurcation/trifurcation aneurysms.Surg Neurol,1994,41:217-220.
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    5,Ogilvy CS,Crowell RC,Heros RC,et al.Surgical management of middle cerebral artery aneurysms:experience with transsylvian and superior temporal gyrus approaches.Surg Neurol,1995,43:15-24.

    6,Suzuki J,Yoshimoto T,Kayama T.Surgicl treatment of middle cerebral artery aneurysms.J Neurosurg,1984,61:17-23.

    7,Greene KA,Anson JA,Spetzler RF.Giant serpentine middle cerebral artery aneurysm treated by extracranial-intracranial bypass.J Neurosurg,1993,78:974-978.

    (收稿:2000-06-28 修回:2000-07-30), 百拇医药