脑室出血行引流术中的问题及对策
作者：吴平 高存湘
单位：新沂市人民医院 221400
关键词：
江苏医药001151 脑室出血是颅脑外伤、颅内血管畸形、高血压性脑出血的一种特殊临床表现，约占脑出血的30%～60%。病死率高达31.6%～76.6%。作者从1996年1月至1999年8月共处理30例不同原因所致的脑室出血，现将在引流术中出现的问题及采取的措施作一分析，供同道参考。
临床资料
一、一般资料：男18例，女12例；年龄12～80岁，平均54岁。外伤性5例；高血压性20例；血管畸形性2例；不明原因3例。头痛24例；恶心呕吐21例；偏瘫18例；发热19例。GCS>8分14例；GCS≤8分16例。按王忠诚对脑室出血的分级法：Ⅰ级2例，Ⅱ级2例，Ⅲ级14例，Ⅳ级12例。
, 百拇医药
二、方法与结果：单侧脑室引流20例，双侧脑室引流10例。行直通管内引流术3例。死亡6例。存活患者均得到随访。随访时间：3～10个月。按AOL分级法，一级：完全恢复日常生活2例；二级：部分恢复或可独立生活5例；三级：需人帮助，扶拐可走6例；四级：卧床，但保持意识9例；五级：植物生存状态2例。
讨 论
一、引流时机的选择：在出血的早期，脑室内血液由于脑脊液的循环作用而呈流动状态，易于引出。故脑室出血的引流时机是越早越好。以免血肿阻塞脑脊液的循环通路，病情急剧恶化，失去救治机会。本组病例中，在6小时内行穿刺引流10例，死亡1例；6小时后穿刺引流20例，死亡5例。
二、引流部位的选择：作者在前12例行血肿明显侧脑室穿刺引流中，曾有5例发生不同程度的堵管，虽经挤压、冲洗、尿激酶灌注等方法应用，仍有3例不通。同时因患者多取仰卧位，为便于护理，作者在后期8例单侧脑室引流中均采用选取血肿量少或健侧脑室行额角穿刺，未再发生堵管，对侧脑室内血肿亦在2～10天内完全消失。其机理有二：(1)健侧由于血液少再加上脑脊液中高活性的纤维蛋白溶解酶的作用，不致于形成血块堵塞引流管。(2)脉络丛多位于脑室体部及三角部，其产生的脑脊液由后向前形成一种自然的冲刷作用，有利于低位的血肿消散。但对双侧脑室内充满血液或形成铸型的病例，说明出血量大，速度猛，极有可能堵塞室间孔，则应给予双侧脑室引流术。
, 百拇医药
三、引流管的选择：本文中30例(40侧)脑室外引流均采用市售的内径4 mm的硅胶管，保留前端的直开口，侧面用18G的硬膜外麻醉穿刺针磨成的打孔器在头端2.0 cm内垂直交错打出8～12只侧孔。该引流管的优点是管腔和侧孔较大，不易形成堵塞，且硅胶管壁富有弹性，挤压时，利用管壁弹性的物理作用，使引流管具有微泵样的吸引力和冲击力，使脑室内小血块和破入脑室的无活性脑组织碎片顺利排出。
本组中尚有3例短期内由外引流转为脑室-腹腔内引流的病例，2例是由于在病程第5和第7天时脑室内再次出血，1例是脑实质内血肿压迫脑脊液通路。该3例患者在行内引流术前的脑脊液检查结果是：蛋白0.203～0.260 mg/L；细胞数0.07～0.11×109/L，均处在较高的水平。按照Ersahin及Tung等人的理论，脑脊液中高蛋白及高细胞数是造成引流管堵塞致引流失败的原因之一。故本组该3例患者均采用内径为2 mm的直通硅胶管，其中1例在病程第18天死于应激性溃疡；另2例均未发生堵塞。由于患者长期卧床，经CT复查亦未发现由于缺乏阀门、抗虹吸装置而致引流过度现象，分别于病程的第35天、47天在复查脑脊液正常后通过原切口置换标准的脑室-腹腔分流管。
四、拔除外引流管时机的选择：本组30例外引流管的放置时间3～14天，平均4.1天，均未发生严重的脑室内感染。我们针对感染多由于头皮细菌沿管壁逆行引起的原理主要采取了以下两种措施：(1)引流管穿出颅骨后，经过2～3 cm的帽状腱膜下隧道再出头皮。(2)间歇性自敷料外沿管壁少量滴入75%酒精。
我们认为(1)血性脑脊液明显变淡或转清，并无肉眼可见的血块；(2)颅内压≤18 cmH2O；(3)CT复查示各脑室内无血块且形态正常。满足其中一条即可拔管。, http://www.100md.com
单位：新沂市人民医院 221400
关键词：
江苏医药001151 脑室出血是颅脑外伤、颅内血管畸形、高血压性脑出血的一种特殊临床表现，约占脑出血的30%～60%。病死率高达31.6%～76.6%。作者从1996年1月至1999年8月共处理30例不同原因所致的脑室出血，现将在引流术中出现的问题及采取的措施作一分析，供同道参考。
临床资料
一、一般资料：男18例，女12例；年龄12～80岁，平均54岁。外伤性5例；高血压性20例；血管畸形性2例；不明原因3例。头痛24例；恶心呕吐21例；偏瘫18例；发热19例。GCS>8分14例；GCS≤8分16例。按王忠诚对脑室出血的分级法：Ⅰ级2例，Ⅱ级2例，Ⅲ级14例，Ⅳ级12例。
, 百拇医药
二、方法与结果：单侧脑室引流20例，双侧脑室引流10例。行直通管内引流术3例。死亡6例。存活患者均得到随访。随访时间：3～10个月。按AOL分级法，一级：完全恢复日常生活2例；二级：部分恢复或可独立生活5例；三级：需人帮助，扶拐可走6例；四级：卧床，但保持意识9例；五级：植物生存状态2例。
讨 论
一、引流时机的选择：在出血的早期，脑室内血液由于脑脊液的循环作用而呈流动状态，易于引出。故脑室出血的引流时机是越早越好。以免血肿阻塞脑脊液的循环通路，病情急剧恶化，失去救治机会。本组病例中，在6小时内行穿刺引流10例，死亡1例；6小时后穿刺引流20例，死亡5例。
二、引流部位的选择：作者在前12例行血肿明显侧脑室穿刺引流中，曾有5例发生不同程度的堵管，虽经挤压、冲洗、尿激酶灌注等方法应用，仍有3例不通。同时因患者多取仰卧位，为便于护理，作者在后期8例单侧脑室引流中均采用选取血肿量少或健侧脑室行额角穿刺，未再发生堵管，对侧脑室内血肿亦在2～10天内完全消失。其机理有二：(1)健侧由于血液少再加上脑脊液中高活性的纤维蛋白溶解酶的作用，不致于形成血块堵塞引流管。(2)脉络丛多位于脑室体部及三角部，其产生的脑脊液由后向前形成一种自然的冲刷作用，有利于低位的血肿消散。但对双侧脑室内充满血液或形成铸型的病例，说明出血量大，速度猛，极有可能堵塞室间孔，则应给予双侧脑室引流术。
, 百拇医药
三、引流管的选择：本文中30例(40侧)脑室外引流均采用市售的内径4 mm的硅胶管，保留前端的直开口，侧面用18G的硬膜外麻醉穿刺针磨成的打孔器在头端2.0 cm内垂直交错打出8～12只侧孔。该引流管的优点是管腔和侧孔较大，不易形成堵塞，且硅胶管壁富有弹性，挤压时，利用管壁弹性的物理作用，使引流管具有微泵样的吸引力和冲击力，使脑室内小血块和破入脑室的无活性脑组织碎片顺利排出。
本组中尚有3例短期内由外引流转为脑室-腹腔内引流的病例，2例是由于在病程第5和第7天时脑室内再次出血，1例是脑实质内血肿压迫脑脊液通路。该3例患者在行内引流术前的脑脊液检查结果是：蛋白0.203～0.260 mg/L；细胞数0.07～0.11×109/L，均处在较高的水平。按照Ersahin及Tung等人的理论，脑脊液中高蛋白及高细胞数是造成引流管堵塞致引流失败的原因之一。故本组该3例患者均采用内径为2 mm的直通硅胶管，其中1例在病程第18天死于应激性溃疡；另2例均未发生堵塞。由于患者长期卧床，经CT复查亦未发现由于缺乏阀门、抗虹吸装置而致引流过度现象，分别于病程的第35天、47天在复查脑脊液正常后通过原切口置换标准的脑室-腹腔分流管。
四、拔除外引流管时机的选择：本组30例外引流管的放置时间3～14天，平均4.1天，均未发生严重的脑室内感染。我们针对感染多由于头皮细菌沿管壁逆行引起的原理主要采取了以下两种措施：(1)引流管穿出颅骨后，经过2～3 cm的帽状腱膜下隧道再出头皮。(2)间歇性自敷料外沿管壁少量滴入75%酒精。
我们认为(1)血性脑脊液明显变淡或转清，并无肉眼可见的血块；(2)颅内压≤18 cmH2O；(3)CT复查示各脑室内无血块且形态正常。满足其中一条即可拔管。, http://www.100md.com