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编号:10206984
脑室-腹腔分流术并发症的防治
http://www.100md.com 《江苏医药》 2000年第11期
     作者:刘斌 蔡学见 陈铮立 王玉海 房文峰 时忠华

    单位:无锡解放军第101医院神经外科 214044

    关键词:

    江苏医药001134 我科1983年1月~1999年3月共收治脑积水病人153例,其中行脑室-腹腔分流术113例,行脑室-心房分流术40例,因脑室-心房分流术并发症发生率明显高于脑室-腹腔分流术,近年来我们已不再采用。现就113例脑室-腹腔分流术发生感染等并发症17例的有关情况报告如下。

    临床资料

    一、一般资料:本组113例,男74例,女39例,年龄3~79岁,平均36.4岁。梗阻性脑积水22例,其中脑干肿瘤4例,垂体瘤、听神经瘤、脑膜瘤、小脑细胞瘤各3例,动脉瘤1例,松果体瘤1例,脑溢血4例;交通性脑积水91例(均为创伤性脑积水),其中开颅手术76例,未开颅手术15例。
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    二、辅助检查:本组病人均经CT扫描确诊。

    三、分流管:美制PS管93例,日制分流管2例,国产分流管18例。

    四、分流术:分头部和腹部两组同时手术。脑室端穿刺额角28例,枕角43例,三角区42例,末端置入脑室内3~5 cm,腹腔端经左上腹旷置于腹腔内约25 cm。

    五、并发症:感染7例,颅内血肿1例,分流过量2例,分流不足5例,癫痫2例。

    讨 论

    一、感染:分流术后颅内感染与原发病的性质、分流前的手术次数和类型、分流手术时间、术后经分流装置的储液囊穿刺次数等有关。本组发生感染7例(6.2%),如何有效的预防和控制这一问题,我们认为:(1)术前常规预防性使用抗生素;(2)术前最大限度地消灭头皮和术区皮肤的细菌;(3)缩短手术时间,严格按无菌技术操作;(4)严格消毒分流管;(5)术后一旦出现感染征象,应尽早腰穿明确诊断,鞘内用药是最有效的控制感染的方法。脑脊液(CSF)中白细胞(WBC)超过10×106/L,则应立即经静脉、鞘内同时使用抗生素。本组7例感染病人,均为术后第5天左右出现头痛、发热等不适,腰穿CSF中WBC明显升高,给予噻吗灵2.0 g+生理盐水250 ml静滴,每日2次,鞘内注入1.2%噻吗灵1.5 ml每日1次,其中6例CSF中WBC降至10×106/L以下,感染得到了控制,1例经拔管后才得以控制感染,2个月后重新分流成功。我们体会,鞘内用药对感染的控制起到了重要的作用。
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    二、颅内血肿:脑室-腹腔分流术后颅内出血一般都发生在术后短时间内,出血部位可位于脑室内、脑内和硬脑膜下。尽管其发生率不高,但病死率可达50%~100%。脑室内、脑内血肿的发生与穿刺和插管损伤有关。本组发生1例脑内血肿,手术时脑室穿刺次数较多,术后病人发生昏迷,复查CT发现脑内血肿,经保守治疗痊愈出院。另1例病人亦经多次穿刺,但术后CT复查未发现血肿,病人有高热、昏迷和消化道出血,可能与穿刺损伤有关,后经保守治疗亦痊愈出院。本组中经一次穿刺即成功的病人则未出现此类情况。发生硬脑膜下血肿的原因可能是术中CSF丢失太多,造成脑急骤塌陷,与硬脑膜分流,撕破桥静脉而发生血肿。本组未发生过硬脑膜下血肿。此外,选择合适的分流管,避免分流过度,对防止硬脑膜下血肿的形成非常重要。

    三、分流过量:本组有2例分流过量,均因初次使用美制分流管,对其性能缺乏了解,1例选用了低压管,另1例术中将分流管腹腔内部分加开了3个侧孔,术后均发生了分流过量,病人出现低颅压综合征,表现为头痛、恶心、呕吐,骨窗明显塌陷,后经将分流管结扎缩窄,减少了分流量,才纠正了分流过量现象。术前腰穿测颅内压,有利于选择压力合适的分流管。
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    四、分流量不足:分流量不足有以下原因:(1)术前对颅内压了解不够,选用分流管不当;(2)分流管质量存在问题;(3)脑室内或腹腔内置管位置不当。本组分流不足5例,1例使用的是国产分流管,其裂隙阀门不够通畅,后经重新手术,用刀片加工其裂隙阀门后,取得了较好的分流效果。3例为有颅骨缺损病人,由于有减压窗,颅内压偏低,易产生分流不足,后经适当加压包扎,维持其颅内压,纠正了分流不足。此类病人应尽早行颅骨成形术,以纠正分流不足的问题。另1例为分流管进入脑室内太少,脑室缩小后导管开孔埋入脑实质内,导致分流失败,经重新手术后分流成功。我们认为,当脑室明显扩大时,脑室端导管应进入脑室内3~5 cm,以防止此现象的发生。

    五、癫痫:有人认为脑室穿刺的皮质损伤可诱发癫痫,穿刺额角其癫痫发生率高于经枕角或三角部者。在外伤性脑积水病人中,一般都有脑的原发或继发伤,是引起癫痫的常见原因。本组3例行分流术前即有癫痫,术后经抗癫痫药物治疗,2例完全控制,1例明显好转。但有2例术前无癫痫,术后发生癫痫,经药物治疗后均完全控制。可能由于分流术改变了脑的内在环境导致癫痫发作。, 百拇医药