外科治疗高血压脑出血63例分析
作者：刘宁 张法永 张建平 耿晓增 赵春生 朱凤仪 吴幼章 鲁艾林
单位：刘宁 张法永 耿晓增 赵春生 朱凤仪 吴幼章 鲁艾林(南京医科大学第一附属医院神经外科 210029)；张建平(南京雨花医院神经内科)
关键词：
江苏医药001127 本文对我院脑外科1994年来手术治疗的63例严重高血压脑出血(HICP)患者的临床资料进行了回顾性分析，探讨病死率及相关因素。
临床资料
一、一般资料 HICP63例，男44例，女19例，年龄47～79岁。均有5年以上高血压病史，排除动脉瘤、脑血管畸形及肿瘤卒中等其他原因引起的脑出血。有明显颅内压增高症状和体征，格拉斯哥昏迷评分(GCS)在7～11分，脑疝29例，为幕上出血并发症，血肿破入脑室17例。
, 百拇医药
二、方法治疗 入院后尽早手术治疗，脑叶出血、小脑出血及外侧型基底节出血采取开颅法血肿清除术；内侧型基底节区出血，行立体定向血肿引流术；穿破脑室的HICP仅作脑室外引流术，为防止堵塞，可经引流管向脑室内注射尿激酶，方法参照Taylor等使用的方法。术后常规给予降低颅内压、激素、抗感染、预防应激性溃疡等治疗措施。
三、结果 63例HICP经外科治疗，死亡23例，病死率为36.5%；24h内手术52例，死亡20例，病死率为38.5%，24～48h手术11例，病死率为27.3%。
脑叶皮层下出血23例(额叶8例，顶叶6例，颞叶4例，顶枕叶3例，额颞叶2例)，破入脑室2例，均作开颅血肿清除术，破入脑室者脑室冲洗后置外引流，总病死率30.5%。
壳核出血25例(外侧型14例，内侧型7例，均破入脑室，混合型4例)，2例破入脑室。死亡11例，病死率44%。
, 百拇医药
脑叶皮层下出血和壳核出血临床资料分析结果如表1。
表1 脑叶皮层下和壳核出血临床资料 出血
部位
分组
例数
GCS
血肿体积
(cm3)
中线移位
(mm)
平均动脉压
(mmHg)
, http://www.100md.com
脑疝
破入
脑室
脑叶
存活
16
9.0±2.0
43.9±16.7
10.5±4.8
138.4±20.7
9
1
出血
, http://www.100md.com
死亡
7
8.0±1.0?
58.7±23.6?
16.4±5.9?
151.7±26.2?
6
1
壳核
存活
14
9.0±2.0
, http://www.100md.com
47.5±21.7
12.4±5.3
129.7±18.5
6
3
出血
死亡
11
8.5±1.5?
55.4±19.3?
16.8±5.2?
148.6±29.8?
, 百拇医药
8
6
注：存活组和死亡组比较?P<0.05
讨论 尽管近年来影像学、内窥镜技术以及纤维蛋白溶解药物等在脑出血外科治疗中得到广泛应用，但是由于缺乏明确有效的证据，HICP是否需要外科治疗仍存在争议。我科自1994年来对63例严重HICP患者实施手术治疗，死亡23例，病死率为36.5%，与高血压脑出血的病死率38%～52%相近；我们对基底节区及丘脑出血的外科治疗持慎重态度，一般血肿危及患者生命、内科治疗效果很差才考虑手术，丘脑出血组均有血肿破入脑室，且出血量较多，考虑到其他外科治疗组与内科治疗组也存在同样问题，综合分析我们认为：病情危重的HICP的外科治疗优于内科治疗。
与HICP病死率相关的因素很多，我们选择GCS、平均动脉压、血肿大小、中线移位、脑疝及破入脑室作为预后相关因素来观察结果，GCS越低的患者病死率越高，病死率与血肿的体积、中线移位距离及入院平均动脉压成正相关，有脑疝及破入脑室的病死率有所增高。小脑出血预后关键在于早治疗及患者全身耐受状况。同时观察年龄因素的影响，小于65岁与病死率无明显相关性，65岁以上随年龄增加而增大。至目前很少有人将术前预后相关因素用来评估脑出血治疗疗效，现在许多研究者正试图将各种危险因素与病死率作相关分析，在排除这些预后影响因素后，对高血压脑出血内外科治疗效果进行比较。, 百拇医药
单位：刘宁 张法永 耿晓增 赵春生 朱凤仪 吴幼章 鲁艾林(南京医科大学第一附属医院神经外科 210029)；张建平(南京雨花医院神经内科)
关键词：
江苏医药001127 本文对我院脑外科1994年来手术治疗的63例严重高血压脑出血(HICP)患者的临床资料进行了回顾性分析，探讨病死率及相关因素。
临床资料
一、一般资料 HICP63例，男44例，女19例，年龄47～79岁。均有5年以上高血压病史，排除动脉瘤、脑血管畸形及肿瘤卒中等其他原因引起的脑出血。有明显颅内压增高症状和体征，格拉斯哥昏迷评分(GCS)在7～11分，脑疝29例，为幕上出血并发症，血肿破入脑室17例。
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二、方法治疗 入院后尽早手术治疗，脑叶出血、小脑出血及外侧型基底节出血采取开颅法血肿清除术；内侧型基底节区出血，行立体定向血肿引流术；穿破脑室的HICP仅作脑室外引流术，为防止堵塞，可经引流管向脑室内注射尿激酶，方法参照Taylor等使用的方法。术后常规给予降低颅内压、激素、抗感染、预防应激性溃疡等治疗措施。
三、结果 63例HICP经外科治疗，死亡23例，病死率为36.5%；24h内手术52例，死亡20例，病死率为38.5%，24～48h手术11例，病死率为27.3%。
脑叶皮层下出血23例(额叶8例，顶叶6例，颞叶4例，顶枕叶3例，额颞叶2例)，破入脑室2例，均作开颅血肿清除术，破入脑室者脑室冲洗后置外引流，总病死率30.5%。
壳核出血25例(外侧型14例，内侧型7例，均破入脑室，混合型4例)，2例破入脑室。死亡11例，病死率44%。
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脑叶皮层下出血和壳核出血临床资料分析结果如表1。
表1 脑叶皮层下和壳核出血临床资料 出血
部位
分组
例数
GCS
血肿体积
(cm3)
中线移位
(mm)
平均动脉压
(mmHg)
, http://www.100md.com
脑疝
破入
脑室
脑叶
存活
16
9.0±2.0
43.9±16.7
10.5±4.8
138.4±20.7
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出血
, http://www.100md.com
死亡
7
8.0±1.0?
58.7±23.6?
16.4±5.9?
151.7±26.2?
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壳核
存活
14
9.0±2.0
, http://www.100md.com
47.5±21.7
12.4±5.3
129.7±18.5
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出血
死亡
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8.5±1.5?
55.4±19.3?
16.8±5.2?
148.6±29.8?
, 百拇医药
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注：存活组和死亡组比较?P<0.05
讨论 尽管近年来影像学、内窥镜技术以及纤维蛋白溶解药物等在脑出血外科治疗中得到广泛应用，但是由于缺乏明确有效的证据，HICP是否需要外科治疗仍存在争议。我科自1994年来对63例严重HICP患者实施手术治疗，死亡23例，病死率为36.5%，与高血压脑出血的病死率38%～52%相近；我们对基底节区及丘脑出血的外科治疗持慎重态度，一般血肿危及患者生命、内科治疗效果很差才考虑手术，丘脑出血组均有血肿破入脑室，且出血量较多，考虑到其他外科治疗组与内科治疗组也存在同样问题，综合分析我们认为：病情危重的HICP的外科治疗优于内科治疗。
与HICP病死率相关的因素很多，我们选择GCS、平均动脉压、血肿大小、中线移位、脑疝及破入脑室作为预后相关因素来观察结果，GCS越低的患者病死率越高，病死率与血肿的体积、中线移位距离及入院平均动脉压成正相关，有脑疝及破入脑室的病死率有所增高。小脑出血预后关键在于早治疗及患者全身耐受状况。同时观察年龄因素的影响，小于65岁与病死率无明显相关性，65岁以上随年龄增加而增大。至目前很少有人将术前预后相关因素用来评估脑出血治疗疗效，现在许多研究者正试图将各种危险因素与病死率作相关分析，在排除这些预后影响因素后，对高血压脑出血内外科治疗效果进行比较。, 百拇医药