颅内前循环动脉瘤术中瘤体破裂的处理
作者：黄武 龚坚 王有刚
单位：黄武(常州市第二人民医院神经外科 213003)；龚坚(常州市第二人民医院神经外科 213003)；王有刚(常州市第二人民医院神经外科 213003)
关键词：
江苏医药001119 本文报告9例动脉瘤术中发生破裂的处理方法。
临床资料
一般资料：本组9例，男6例，女3例，年龄34～60岁，平均50.3岁。入院时表现为蛛网膜下腔出血5例，动眼神经麻痹1例，脑内巨大血肿合并脑疝1例，脑内血肿破入脑室2例。按Hunt和Hess分级：Ⅰ级1例，Ⅱ级4例，Ⅲ级2例，Ⅳ级和Ⅴ级各1例。本组术前均经全脑血管造影(DSA)确诊和CT检查，部分病例行MRI检查。动脉瘤部位：前交通动脉瘤5例，颈内-后交通动脉瘤3例，大脑中动脉动脉瘤1例。
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处理方法：本组手术均采用动脉瘤一侧的翼点入路，前交通动脉瘤从主供血一侧入路；采用相对深而平稳的麻醉，控制性低血压，将平均动脉压控制在60 mmHg左右，动脉瘤术中瘤体破裂出血多发生在解剖瘤颈时，本组3例为准备上夹时破裂，5例为已发现瘤顶或体部，瘤颈尚未暴露时破裂，1例在清除脑内巨大血肿时动脉瘤破裂；发生破裂后，尽快吸除术野积血，用小棉片堵住出血裂口，用吸引器边吸边稍加压迫止血或用吸引器直接吸住破口，迅速暴露瘤颈，予以夹闭，若出血汹涌，可用临时血管夹阻断载瘤动脉以减少出血，再暴露和夹闭瘤颈；对于伴有颅内血肿者，宜早期手术。本组1例术前有脑内巨大血肿合并脑疝的Hunt和HessⅤ级患者，急诊DSA检查发现为大脑中动脉动脉瘤，经部分清除血肿，按常规操作显露和夹闭瘤颈，再清除血肿，术后恢复良好；出血破入脑室或有脑室急性扩张者，常规行脑室外引流。
结果：出院时按优(无任何神经功能障碍，能正常生活和工作)、良(遗有轻度神经功能障碍，能生活自理)、差(遗有严重神经功能障碍，生活不能自理)和死亡来评定手术疗效。本组无手术死亡。优6例，良2例，差1例；DSA复查8例，示瘤颈夹闭完全，动脉瘤未显影，亦无残颈存在，6例获长期随访，随访期6个月～3年，均已恢复正常生活和工作。
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讨 论
动脉瘤术中破裂是造成手术死亡和术后出现严重神经功能障碍的重要原因之一。我院对术中动脉瘤体破裂出血的预防和处理有下述经验：(1)应用显微外科技术，可减少对脑血管和脑组织的牵拉和损伤；据文献报道，显微外科手术技术的广泛应用已使颅内前循环系统动脉瘤的手术死亡和致残率明显下降，特别是前交通动脉瘤的手术病死率已降至1.5%～5.9%，本组无手术死亡。(2)充分的脑回缩，可扩大手术野，为手术创造条件；尽可能多地放出脑脊液，开放脑池，脑室外引流，并应用高渗药物和过度换气；对伴有颅内血肿者，应首先清除血肿，可使术野更为清晰。(3)控制性低血压，可减少瘤体破裂后的出血量和避免瘤的破口进一步扩大。本组病例中对于平时血压正常，心肺功能良好的患者，其平均动脉压可降至60 mmHg，本组病例未发生因低血压引起的神经功能障碍和影响其他重要脏器的功能。(4)用小棉片堵塞破口，避免用大棉片堵塞会使积血流向深处或会遮挡视线，造成动脉瘤严重损伤。(5)暂时夹闭载瘤动脉，可减少出血，本组病例中阻断时间为10～20分钟，术后未出现任何神经功能障碍。(6)合并颅内血肿的动脉瘤，尽量向动脉瘤的颈部方向清除血肿，不宜过分清除，靠近动脉瘤的血肿尽可能予以保留，等到将动脉瘤暴露和夹闭成功后再清除血肿，可避免清除血肿使动脉瘤破口处的血肿松动，导致再出血。本组1例脑内血肿合并脑疝Hunt和HessⅤ级患者，经以上方法手术，术后患者恢复良好，生活能自理。(7)在解剖动脉瘤的径路时，应采用近瘤颈的径路，可减少破裂出血机会，易于夹闭和载瘤动脉的控制。, http://www.100md.com
单位：黄武(常州市第二人民医院神经外科 213003)；龚坚(常州市第二人民医院神经外科 213003)；王有刚(常州市第二人民医院神经外科 213003)
关键词：
江苏医药001119 本文报告9例动脉瘤术中发生破裂的处理方法。
临床资料
一般资料：本组9例，男6例，女3例，年龄34～60岁，平均50.3岁。入院时表现为蛛网膜下腔出血5例，动眼神经麻痹1例，脑内巨大血肿合并脑疝1例，脑内血肿破入脑室2例。按Hunt和Hess分级：Ⅰ级1例，Ⅱ级4例，Ⅲ级2例，Ⅳ级和Ⅴ级各1例。本组术前均经全脑血管造影(DSA)确诊和CT检查，部分病例行MRI检查。动脉瘤部位：前交通动脉瘤5例，颈内-后交通动脉瘤3例，大脑中动脉动脉瘤1例。
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处理方法：本组手术均采用动脉瘤一侧的翼点入路，前交通动脉瘤从主供血一侧入路；采用相对深而平稳的麻醉，控制性低血压，将平均动脉压控制在60 mmHg左右，动脉瘤术中瘤体破裂出血多发生在解剖瘤颈时，本组3例为准备上夹时破裂，5例为已发现瘤顶或体部，瘤颈尚未暴露时破裂，1例在清除脑内巨大血肿时动脉瘤破裂；发生破裂后，尽快吸除术野积血，用小棉片堵住出血裂口，用吸引器边吸边稍加压迫止血或用吸引器直接吸住破口，迅速暴露瘤颈，予以夹闭，若出血汹涌，可用临时血管夹阻断载瘤动脉以减少出血，再暴露和夹闭瘤颈；对于伴有颅内血肿者，宜早期手术。本组1例术前有脑内巨大血肿合并脑疝的Hunt和HessⅤ级患者，急诊DSA检查发现为大脑中动脉动脉瘤，经部分清除血肿，按常规操作显露和夹闭瘤颈，再清除血肿，术后恢复良好；出血破入脑室或有脑室急性扩张者，常规行脑室外引流。
结果：出院时按优(无任何神经功能障碍，能正常生活和工作)、良(遗有轻度神经功能障碍，能生活自理)、差(遗有严重神经功能障碍，生活不能自理)和死亡来评定手术疗效。本组无手术死亡。优6例，良2例，差1例；DSA复查8例，示瘤颈夹闭完全，动脉瘤未显影，亦无残颈存在，6例获长期随访，随访期6个月～3年，均已恢复正常生活和工作。
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动脉瘤术中破裂是造成手术死亡和术后出现严重神经功能障碍的重要原因之一。我院对术中动脉瘤体破裂出血的预防和处理有下述经验：(1)应用显微外科技术，可减少对脑血管和脑组织的牵拉和损伤；据文献报道，显微外科手术技术的广泛应用已使颅内前循环系统动脉瘤的手术死亡和致残率明显下降，特别是前交通动脉瘤的手术病死率已降至1.5%～5.9%，本组无手术死亡。(2)充分的脑回缩，可扩大手术野，为手术创造条件；尽可能多地放出脑脊液，开放脑池，脑室外引流，并应用高渗药物和过度换气；对伴有颅内血肿者，应首先清除血肿，可使术野更为清晰。(3)控制性低血压，可减少瘤体破裂后的出血量和避免瘤的破口进一步扩大。本组病例中对于平时血压正常，心肺功能良好的患者，其平均动脉压可降至60 mmHg，本组病例未发生因低血压引起的神经功能障碍和影响其他重要脏器的功能。(4)用小棉片堵塞破口，避免用大棉片堵塞会使积血流向深处或会遮挡视线，造成动脉瘤严重损伤。(5)暂时夹闭载瘤动脉，可减少出血，本组病例中阻断时间为10～20分钟，术后未出现任何神经功能障碍。(6)合并颅内血肿的动脉瘤，尽量向动脉瘤的颈部方向清除血肿，不宜过分清除，靠近动脉瘤的血肿尽可能予以保留，等到将动脉瘤暴露和夹闭成功后再清除血肿，可避免清除血肿使动脉瘤破口处的血肿松动，导致再出血。本组1例脑内血肿合并脑疝Hunt和HessⅤ级患者，经以上方法手术，术后患者恢复良好，生活能自理。(7)在解剖动脉瘤的径路时，应采用近瘤颈的径路，可减少破裂出血机会，易于夹闭和载瘤动脉的控制。, http://www.100md.com