第二产程连续胎心监护的临床意义
作者：许波 何晓宇 林丽莎
单位：福建福州南京军区福州总医院妇产科 350001
关键词：胎心；监护；第二产程
中国现代医学杂志001134 分类号 R715.7
我院1998年6月～1999年3月，对280例产妇进行第二产程连续胎心监 护至新生儿娩出止。以了解胎心监护基线变异情况的临床意义及apgar评分的关系。
1 资料与方法1.1 一般资料
对象选择1998年6月～1999年3月在本院产科住院分娩产妇280例，年龄21～34岁，孕周36～3 4周。初产妇254例，经产妇26例，有妊娠并发症者255例，妊高征16例，过期妊娠4例， 早产3例，合并先天性心脏病2例。所有产妇均为头位。
, 百拇医药
1.2 方法
肛查宫口开全上产床开始进行胎心监护，采用国产智能型5TS900B微机胎儿监护仪监护至胎 儿娩出止。监护时间最长为190min，最短为25min，平均(91.24±46.05)min；胎心监护图纸 由 专人进行分析，按照fischer[1]评分标准分为三组；高分组(8～10分)，中分组(5 ～7分)，低分组(1～4分)；对新生儿进行1min，5min，10min apgar评分，并观察出生时脐 带情况。
2 结果
2.1 280例中，高分组192例，占68.57%；中分组70例，占25.0%；低分组18例，占6.43%。高分组中，出生1min Apgar评分>7分者187例，占97.40%；≤7分者5例，占2.60%。中 分组 中，评分>7分者62例，占88.57%；≤7分者8例，11.43%，低分组中，评分>7分者4例，占22.22%；评分≤7分者14例，占77.78%。三组差异有显著性意义，P<0.001。
, 百拇医药
2.2 监护结果与羊水性状的关系
监护同时连续观察羊水性状，对未破水 者行人工破膜。见表1。
表1 监护结果与羊水性状的关系 例(%)
分组
例数
羊水Ⅰ°
羊水Ⅱ°
羊水Ⅲ°
高分组
192
75(39.06)
14(7.29)
, http://www.100md.com
2(1.04)
中分组
70
14(20.00)
23(32.86)
7(10.00)
低分组
18
3(16.67)
4(22.22)
10(55.56)
, 百拇医药 注：P<0.01
2.3 异常的监护图型与脐带的关系
在本组的280例中，产后发现脐带并发症的共49例，占17.5%，包括脐带绕颈、绕身、扭曲、 过 短、直结、脐带先露。但在胎儿监护图象中出现异常表现有41例，8例图象中未见异常，可 能脐带缠绕较松，未影响到胎心变化。41例监护异常图型中主要表现为变异减速，共26例， 占63.41%，其中又以Ⅴ型波出现最多见，共14例，占53.85%，其余12例以U型、W型波为主， 除变异减速外，脐带受压其他波型15例。
2.4 监护图型与新生儿Apgar评分的关系
从表2可见不同胎心监护图型组 新生儿出生1min Ap gar评分的结果，新生儿窒息(评分≤7分)的发生率以变异型和迟发型心减慢组为高，与其他 组相比，差异有显著性意义，P<0.05。2例迟发型减速新生儿窒息，出生评分均较低， 分别为2分、4分。2例早发型减速的窒息新生儿，出生评分均较高，为6分、7分，经处理很 快达到8分以上。1例基线心率过慢的新生儿临产前即胎心过慢，出生后彩超多普勒诊断有房 、室间隔缺损先天性心脏病。表2 监护图型与新生儿Apgar评分的关系 例(%)
, 百拇医药
分组
例数
基线心率正常
bpm120～160次/min
基线心率过慢
bpm<120次/min
基线心率过快
bpm>160次/min
变异型减速
VD
迟发型减速
LD
, http://www.100md.com
早发型减速
ED
>7分
253
196(98.49)
1(100.0)
5(100.0)
23(62.6)
12(60.0)
16 (88.89)
≤7分
27
, http://www.100md.com 3(1.53)
0(0)
0(0)
14(37.83)
8(40.0)
2(11.11)
合计
280
199(100.0)
1(100.0)
8(100.0)
37(100.0)
, http://www.100md.com
20(100.0)
1 8(100.0)
3 讨论
胎心监护仪具有连续监测胎心率和子宫压力的性能，提供胎心率和产力间的动态信息。与人 工听诊胎心相比，不受宫缩影响，能捕捉瞬时间的胎心变化，从胎心基线和不同的监护图型 中，及时获得信息，不仅能对胎儿当时情况进行评价，为产程处理提供依据，而且能对胎儿 预后有一定的预测价值，即评估胎儿的储备功能及有无严重的脐带并发症。
产妇进入第二产程后，随着宫缩加强，频率缩短，第一产程中已有高危因素的胎儿对缺氧耐 受性较差，此时的宫缩就能影响胎儿心脏血供，胎心虽在正常范围，但胎心监护图像已出现 异常。尤其存在有脐带因素的情况下，随着胎先露下降，缠绕的脐带拉得越紧，则影响脐带 血流。本文报道的新生儿出生1min Apgar评分≤7分17例中，存在脐带并发症有11例，占64. 71%，其中以脐带绕颈多见。另外监测结果显示：监护高分组低Apgar评分率、羊水粪染率均 较中、低分组低，差异有显著性意义。不同监护图型组，新生儿窒息的发生率以变异型和迟 发型心率减速组为高。尤其是迟发型减速组中2例窒息新生儿Apgar评分低、愈后差，因此在 监护中，对迟发型减速应引起足够重视。产科处理、应胎心监护结合所观察的羊水情况而定 ，对中、低分组，如羊水中、重度污染，即使宫口开全，估计短时间内不能阴道分娩，宜放 宽剖宫产指征，以防新生儿重度窒息发生。对监护结果高、中分组，羊水Ⅰ污染者，可继续 试产，严密观察产程进展。对于监护中显示有重度变异减速者，主要由脐带受压引起[ 2]，并可发展为迟发型减速，胎儿多不能耐受产程，宜尽快结果分娩。
, http://www.100md.com
总之，电子胎心监护在产科的应用具有简单、方便、波型清晰、可靠等优点，易为产妇接受 。尤其在第二产程中连续监护对脐带受压造成的胎儿宫内窘迫，可及早发现，及时处理，在 降低围产儿发病率和死亡率中起到积极作用，是提高产科质量的重要措施，值得推广和应用 。
参 考 文 献
1，Fischer WM.Ein Vorschlag zur 5Beurteilung 5des 5Antlpara 51eu Ka rdiotokograms.Z Geburtshilfe Perinatol,1976;180:116
2，叶方惠.妇产科医师进修必读.北京：人民军医出版社，1996：9
(2000-05-23收稿), 百拇医药
单位：福建福州南京军区福州总医院妇产科 350001
关键词：胎心；监护；第二产程
中国现代医学杂志001134 分类号 R715.7
我院1998年6月～1999年3月，对280例产妇进行第二产程连续胎心监 护至新生儿娩出止。以了解胎心监护基线变异情况的临床意义及apgar评分的关系。
1 资料与方法1.1 一般资料
对象选择1998年6月～1999年3月在本院产科住院分娩产妇280例，年龄21～34岁，孕周36～3 4周。初产妇254例，经产妇26例，有妊娠并发症者255例，妊高征16例，过期妊娠4例， 早产3例，合并先天性心脏病2例。所有产妇均为头位。
, 百拇医药
1.2 方法
肛查宫口开全上产床开始进行胎心监护，采用国产智能型5TS900B微机胎儿监护仪监护至胎 儿娩出止。监护时间最长为190min，最短为25min，平均(91.24±46.05)min；胎心监护图纸 由 专人进行分析，按照fischer[1]评分标准分为三组；高分组(8～10分)，中分组(5 ～7分)，低分组(1～4分)；对新生儿进行1min，5min，10min apgar评分，并观察出生时脐 带情况。
2 结果
2.1 280例中，高分组192例，占68.57%；中分组70例，占25.0%；低分组18例，占6.43%。高分组中，出生1min Apgar评分>7分者187例，占97.40%；≤7分者5例，占2.60%。中 分组 中，评分>7分者62例，占88.57%；≤7分者8例，11.43%，低分组中，评分>7分者4例，占22.22%；评分≤7分者14例，占77.78%。三组差异有显著性意义，P<0.001。
, 百拇医药
2.2 监护结果与羊水性状的关系
监护同时连续观察羊水性状，对未破水 者行人工破膜。见表1。
表1 监护结果与羊水性状的关系 例(%)
分组
例数
羊水Ⅰ°
羊水Ⅱ°
羊水Ⅲ°
高分组
192
75(39.06)
14(7.29)
, http://www.100md.com
2(1.04)
中分组
70
14(20.00)
23(32.86)
7(10.00)
低分组
18
3(16.67)
4(22.22)
10(55.56)
, 百拇医药 注：P<0.01
2.3 异常的监护图型与脐带的关系
在本组的280例中，产后发现脐带并发症的共49例，占17.5%，包括脐带绕颈、绕身、扭曲、 过 短、直结、脐带先露。但在胎儿监护图象中出现异常表现有41例，8例图象中未见异常，可 能脐带缠绕较松，未影响到胎心变化。41例监护异常图型中主要表现为变异减速，共26例， 占63.41%，其中又以Ⅴ型波出现最多见，共14例，占53.85%，其余12例以U型、W型波为主， 除变异减速外，脐带受压其他波型15例。
2.4 监护图型与新生儿Apgar评分的关系
从表2可见不同胎心监护图型组 新生儿出生1min Ap gar评分的结果，新生儿窒息(评分≤7分)的发生率以变异型和迟发型心减慢组为高，与其他 组相比，差异有显著性意义，P<0.05。2例迟发型减速新生儿窒息，出生评分均较低， 分别为2分、4分。2例早发型减速的窒息新生儿，出生评分均较高，为6分、7分，经处理很 快达到8分以上。1例基线心率过慢的新生儿临产前即胎心过慢，出生后彩超多普勒诊断有房 、室间隔缺损先天性心脏病。表2 监护图型与新生儿Apgar评分的关系 例(%)
, 百拇医药
分组
例数
基线心率正常
bpm120～160次/min
基线心率过慢
bpm<120次/min
基线心率过快
bpm>160次/min
变异型减速
VD
迟发型减速
LD
, http://www.100md.com
早发型减速
ED
>7分
253
196(98.49)
1(100.0)
5(100.0)
23(62.6)
12(60.0)
16 (88.89)
≤7分
27
, http://www.100md.com 3(1.53)
0(0)
0(0)
14(37.83)
8(40.0)
2(11.11)
合计
280
199(100.0)
1(100.0)
8(100.0)
37(100.0)
, http://www.100md.com
20(100.0)
1 8(100.0)
3 讨论
胎心监护仪具有连续监测胎心率和子宫压力的性能，提供胎心率和产力间的动态信息。与人 工听诊胎心相比，不受宫缩影响，能捕捉瞬时间的胎心变化，从胎心基线和不同的监护图型 中，及时获得信息，不仅能对胎儿当时情况进行评价，为产程处理提供依据，而且能对胎儿 预后有一定的预测价值，即评估胎儿的储备功能及有无严重的脐带并发症。
产妇进入第二产程后，随着宫缩加强，频率缩短，第一产程中已有高危因素的胎儿对缺氧耐 受性较差，此时的宫缩就能影响胎儿心脏血供，胎心虽在正常范围，但胎心监护图像已出现 异常。尤其存在有脐带因素的情况下，随着胎先露下降，缠绕的脐带拉得越紧，则影响脐带 血流。本文报道的新生儿出生1min Apgar评分≤7分17例中，存在脐带并发症有11例，占64. 71%，其中以脐带绕颈多见。另外监测结果显示：监护高分组低Apgar评分率、羊水粪染率均 较中、低分组低，差异有显著性意义。不同监护图型组，新生儿窒息的发生率以变异型和迟 发型心率减速组为高。尤其是迟发型减速组中2例窒息新生儿Apgar评分低、愈后差，因此在 监护中，对迟发型减速应引起足够重视。产科处理、应胎心监护结合所观察的羊水情况而定 ，对中、低分组，如羊水中、重度污染，即使宫口开全，估计短时间内不能阴道分娩，宜放 宽剖宫产指征，以防新生儿重度窒息发生。对监护结果高、中分组，羊水Ⅰ污染者，可继续 试产，严密观察产程进展。对于监护中显示有重度变异减速者，主要由脐带受压引起[ 2]，并可发展为迟发型减速，胎儿多不能耐受产程，宜尽快结果分娩。
, http://www.100md.com
总之，电子胎心监护在产科的应用具有简单、方便、波型清晰、可靠等优点，易为产妇接受 。尤其在第二产程中连续监护对脐带受压造成的胎儿宫内窘迫，可及早发现，及时处理，在 降低围产儿发病率和死亡率中起到积极作用，是提高产科质量的重要措施，值得推广和应用 。
参 考 文 献
1，Fischer WM.Ein Vorschlag zur 5Beurteilung 5des 5Antlpara 51eu Ka rdiotokograms.Z Geburtshilfe Perinatol,1976;180:116
2，叶方惠.妇产科医师进修必读.北京：人民军医出版社，1996：9
(2000-05-23收稿), 百拇医药