贲门周围血管离断术的全脾切除术
作者：杨镇 裘法祖
单位：华中科技大学同济医学院同济医院外科武汉，430030
关键词：
中国实用外科杂志001128
中图分类号：R6 文献标识码：A
文章编号：1005-2208(2000)11-0697-03
门静脉高压症病人行贲门周围血管离断术时，首先要作全脾切除术，这是保证整套手术成功的前提和关键步骤之一。
1 手术适应证和术前准备
(1)术前积极进行内科治疗，使肝功能分级标准达到Child A或B级。Child C级病人，特别是合并黄疸、腹水、肝性脑病和凝血机制障碍者应禁忌手术。
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(2)原则上不作预防性手术，但合并重度脾大、脾功能亢进和具有引起食管胃底曲张静脉破裂出血的高危因素时，可行预防性手术，以预防首次急性大出血和纠正脾功能亢进。
(3)最好不做急诊手术，但病人出血量大，经严格的保守治疗仍不能控制出血，应果断行急诊脾切除术和贲门周围血管离断术，以免反复大出血，导致肝功能衰竭而失去手术抢救的机会。
(4)术前应纠正贫血，低蛋白血症，使血红蛋白>100g/L,血浆白蛋白>30g/L。血小板计数低于5×109/L时，需要输注新鲜血小板，术前作全套凝血机制检查，纠正凝血机制紊乱后再行手术。
(5)术前作肝、脾的影像学检查，并了解门静脉和脾静脉有无血栓形成。
(6)注意检查脾脏上、下界的位置及活动度，体外不能用手推动的脾脏多提示脾周围有严重粘连。
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2 麻醉
气管内麻醉为主。气管插管时必须十分小心，勿损伤口腔和上呼吸道粘膜。硬膜外麻醉时应避免形成血肿，而压迫脊髓和神经。留置胃管使胃呈空虚状态。
3 体位及切口选择
仰卧位，左腰背部垫高。若改用胸腹联合切口，取右半侧卧40°。左肋缘下斜切口最常用，巨脾者可用左上腹“L”形切口。
4 手术步骤
4.1 探查
先探查肝、胆、胰腺、胃十二指肠及内脏静脉曲张情况，然后了解脾脏与邻近器官的关系，有无粘连，粘连的性质和部位，脾脏的活动度等。
4.2 处理脾脏周围韧带
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4.2.1 先在腹腔内处理部分脾胃韧带 在脾胃韧带无血管区戳一小孔，经该小孔向脾上极结扎胃短血管。其最上1～2支胃短血管往往很短，且位置较高，可暂不切断，待脾脏挽出切口处再处理。即用食指插入脾上极与胃壁之间，将该处的脾胃韧带挑起并撑开，显露并切断、结扎最上2支胃短血管，注意勿损伤胃壁(图1)。
图1 处理最上1～2支胃短血管
4.2.2 分离脾结肠韧带 门静脉高压症时此韧带可增厚，并与大网膜粘连成团，应沿脾下极逐一分离，其中有供应脾下极的胃网膜左动脉。注意勿损伤结肠壁和结肠系膜的血管(图2)。
图2
4.2.3 分离脾肾韧带 左手将脾缘和脾面压向右侧，小心剪开该区的腹膜反折，用纱布轻轻分离脾肾韧带和脾背面与后腹膜之间的粘连。若脾脏与侧腹壁和后腹膜有实质性紧密粘连，并形成广泛的侧支循环，则脾脏被固定在腹腔内，强行搬脾可导致大出血。腹膜后静脉往往呈丛状扩大且结合成团，一旦破裂可造成难以控制的大出血。切勿在血泊中用血管钳盲目钳夹止血，以免扩大裂口，甚至损伤脾静脉。可暂时用干纱布填塞，待切除脾脏后，吸净积血，逐一松开填塞纱布，在直视下用细针线缝扎出血点，或连续缝合缺损的后腹膜，以控制出血。
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4.2.4 分离脾膈韧带 若脾上极与膈面、肝左外侧叶、后腹膜及胃底广泛粘连，则很难显露脾膈韧带。可将脾脏向内、向下牵拉，以便在直视下切断结扎。
4.3 托出脾脏
脾周韧带被充分离断后，将脾脏略作顺时钟旋转，先将下极托出，运用手掌、手腕和手臂的力量，均匀、缓慢地将脾脏挽出，脾上极托至肋缘时，助手可下压肋缘，将脾上极挤压出切口。脾窝内填塞大纱布垫。
若脾周围有广泛粘连，分离脾周韧带和托出脾脏时可引起大出血。对于呈膜状或束状的纤维性粘连，可用手指大片剥离。若为血管性粘连，应在直视下逐一分离后结扎、切断。若粘连紧密、甚至已纤维化、钙化，而形成胼底式粘连，可行脾被膜下脾剥离术，或改胸腹联合切口，以及作逆行性脾切除术。
4.4 处理脾蒂
4.4.1 预先结扎脾动脉 对于广泛粘连的脾脏，预先结扎脾动脉主干，可立即使脾脏体积缩小，有利于分离粘连和切除脾脏，减少出血。另外，脾动脉结扎后，脾静脉血回流，相当于自体输血。在胰腺近胰尾的上缘扪及脾动脉的搏动，与脾动脉平行处切开覆盖其上的后腹膜，用血管钳或神经剥离子紧贴血管壁将外膜轻轻推开。然后，用直角钳从脾动脉下缘紧贴血管壁小心地从下向上进行钝性分离，绕经动脉后侧边撑开边分离，直至脾动脉上缘。因脾静脉多位于脾动脉的后下方，从上向下分离有可能误伤脾静脉，造成大出血，故应从下向上分离脾动脉，一般需游离约1cm长的脾动脉。用粗丝线结扎二次，其近端结扎不宜太紧(图3)。
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图3 结扎脾动脉
4.4.2 大块集束结扎法处理脾蒂 某些肝炎后肝硬化并脾大病人，特别是晚期血吸虫病巨脾病人，脾门及胰体尾部上缘有许多淋巴结聚集，胰尾增粗并伸入脾门内，很难显露脾动、静脉。或胰腺的炎症、水肿，使脾门与后腹膜粘连成板状，很难从胰腺的腹侧入路找到脾血管，若强行分离常引起血管破裂大出血。此时，可采取大块集束结扎来处理脾蒂，即托出脾脏游离脾蒂后，用三把长弯血钳夹住脾蒂，在靠脾脏的两把血管钳间切断脾蒂。脾蒂近端用粗线结扎后，加贯穿缝扎。该方法有可能损伤胰尾，故应以手指轻轻地从脾门处分离开胰尾，尽量减少对胰尾的损伤(图4)。
图4 三把钳法处理脾蒂
4.4.3 逆行法处理脾蒂 当脾门与后腹膜严重粘连时，可从胰尾背侧处理脾蒂，即在脾肾韧带的壁层腹膜自下而上地剪开后腹膜(图5)，分离腹膜外的疏松结缔组织后将脾脏向前向内翻起，显露胰尾的背面及脾血管，将脾动脉、脾静脉分别结扎后再分离胰尾(图6)。
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图5 切开脾肾韧带
图6 逆行法处理脾蒂
4.4.4 以上、下两组分别结扎脾叶的次级脾蒂 剪开脾门处胰尾的浆膜，以手指剥离胰尾，显露脾上极和下极血管之间的空隙，以直角钳从脾蒂后面穿过此间隙薄膜状的浆膜，切断、结扎脾下极和上极血管。这种方法可减少对胰尾的损伤。但在分离脾上、下极时，可能损伤其间的分支血管，造成术中出血。
脾切除后应检查脾窝，胰腺上缘，后腹膜和胃底等易发生出血和渗血的区域，应逐一缝扎出血点和褥式缝合损伤的创面。膈下置橡皮管引流，关腹前将大网膜置于脾窝，复盖后腹膜和肾包膜。
5 术中意外情况的处理
5.1 术中大出血
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主要发生于以下情况：(1)强行快速分离脾脏与邻近脏器的血管性粘连，可引起大出血。应按照先易后难，由浅至深的步骤逐一处理血管性粘连，或经脾被膜下分离脾脏与膈肌、侧腹壁及后腹膜形成的粘连，以及改用胸腹联合切口和逆行法切除脾脏。(2)分离结扎脾动脉时损伤脾静脉。若脾动、静脉粘连时，不必勉强作脾动脉结扎，特别是勿预先结扎脾动脉。(3)挽出脾脏时，脾上极的胃短动、静脉撕裂出血，或结扎线滑脱出血。脾胃韧带的上部分最好待脾脏挽出切口后，在直视下缝扎胃短血管的断端，并将出血部位的胃前后壁的浆膜层作褥式缝合。(4)撕裂脾蒂或脾蒂结扎线滑脱出血。故应仔细操作，动作轻柔。一旦发生出血，即应快速用手握住脾蒂，直视下缝扎出血部位，并用双7号丝线结脾动静脉，为控制出血，可将少许胰尾组织一并钳夹。(5)搬动脾脏时撕裂后腹膜曲张的静脉丛，将造成难以控制的大出血，可用干纱布暂时填塞创面，切除脾脏后，缓慢松开纱布，吸去积血，用细针线逐一缝扎出血点，并褥式缝合后腹膜，对破裂的血管具有一定压迫作用。
5.2 周围脏器损伤
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脾上极紧贴胃壁，放置血管钳处理最上1～2支胃短血管时可能损伤胃壁，术后可发生胃漏。分离脾膈韧带粘连时，可能撕裂膈肌，而致膈下积血和左胸腔血性胸水。脾下极有时与横结肠贴靠，处理脾结肠韧带时可能误伤横结肠及其系膜血管。若胰尾伸入脾门， 并形成粘连， 大块组织结扎脾蒂可能损伤胰尾， 而引起出血、 胰漏和局限性积液、 积脓。
5.3 搬动脾脏时刺激膈肌和心脏，引起心律紊乱
6 术后并发症
6.1 诱发食管胃底曲张静脉破裂出血
脾周广泛的侧支循环已起到门体分流的降压作用，切除脾脏则必将离断广泛的血管性粘连及门体静脉间的侧支循环，使门静脉压力升高，可诱发出血，故脾切除后应继续行贲门周围血管离断术，多能控制出血。
6.2 腹腔内出血
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多发生于手术后当天和48h内，最常见的原因是膈面或后腹膜区渗血，或脾蒂结扎不牢、脾周韧带结扎线脱落。术后应严密观察生命指征，若短时间内自膈下引流管流出大量血液，应迅速剖腹探查止血。
6.3 左侧胸腔积液，胸膜炎或脓胸
应在B超引导下积极穿刺抽液。
6.4 脾静脉血栓和血小板增多症
可合并血栓性静脉炎，是术后长期发热的一个重要原因。若蔓延到门静脉主干，可伴发大段肠坏死。术后血小板超过60×109/L即应抗凝治疗。
6.5 脾切除术后发热
可持续2～4周或更久，多由于脾床及创面渗血、血肿，脾静脉血栓性静脉炎，胸腔积液和胰尾损伤所致，儿童可能发生脾切除术后暴发性感染(OPSI)。(2000-08-08收稿), 百拇医药
单位：华中科技大学同济医学院同济医院外科武汉，430030
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中国实用外科杂志001128
中图分类号：R6 文献标识码：A
文章编号：1005-2208(2000)11-0697-03
门静脉高压症病人行贲门周围血管离断术时，首先要作全脾切除术，这是保证整套手术成功的前提和关键步骤之一。
1 手术适应证和术前准备
(1)术前积极进行内科治疗，使肝功能分级标准达到Child A或B级。Child C级病人，特别是合并黄疸、腹水、肝性脑病和凝血机制障碍者应禁忌手术。
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(2)原则上不作预防性手术，但合并重度脾大、脾功能亢进和具有引起食管胃底曲张静脉破裂出血的高危因素时，可行预防性手术，以预防首次急性大出血和纠正脾功能亢进。
(3)最好不做急诊手术，但病人出血量大，经严格的保守治疗仍不能控制出血，应果断行急诊脾切除术和贲门周围血管离断术，以免反复大出血，导致肝功能衰竭而失去手术抢救的机会。
(4)术前应纠正贫血，低蛋白血症，使血红蛋白>100g/L,血浆白蛋白>30g/L。血小板计数低于5×109/L时，需要输注新鲜血小板，术前作全套凝血机制检查，纠正凝血机制紊乱后再行手术。
(5)术前作肝、脾的影像学检查，并了解门静脉和脾静脉有无血栓形成。
(6)注意检查脾脏上、下界的位置及活动度，体外不能用手推动的脾脏多提示脾周围有严重粘连。
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2 麻醉
气管内麻醉为主。气管插管时必须十分小心，勿损伤口腔和上呼吸道粘膜。硬膜外麻醉时应避免形成血肿，而压迫脊髓和神经。留置胃管使胃呈空虚状态。
3 体位及切口选择
仰卧位，左腰背部垫高。若改用胸腹联合切口，取右半侧卧40°。左肋缘下斜切口最常用，巨脾者可用左上腹“L”形切口。
4 手术步骤
4.1 探查
先探查肝、胆、胰腺、胃十二指肠及内脏静脉曲张情况，然后了解脾脏与邻近器官的关系，有无粘连，粘连的性质和部位，脾脏的活动度等。
4.2 处理脾脏周围韧带
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4.2.1 先在腹腔内处理部分脾胃韧带 在脾胃韧带无血管区戳一小孔，经该小孔向脾上极结扎胃短血管。其最上1～2支胃短血管往往很短，且位置较高，可暂不切断，待脾脏挽出切口处再处理。即用食指插入脾上极与胃壁之间，将该处的脾胃韧带挑起并撑开，显露并切断、结扎最上2支胃短血管，注意勿损伤胃壁(图1)。
图1 处理最上1～2支胃短血管
4.2.2 分离脾结肠韧带 门静脉高压症时此韧带可增厚，并与大网膜粘连成团，应沿脾下极逐一分离，其中有供应脾下极的胃网膜左动脉。注意勿损伤结肠壁和结肠系膜的血管(图2)。
图2
4.2.3 分离脾肾韧带 左手将脾缘和脾面压向右侧，小心剪开该区的腹膜反折，用纱布轻轻分离脾肾韧带和脾背面与后腹膜之间的粘连。若脾脏与侧腹壁和后腹膜有实质性紧密粘连，并形成广泛的侧支循环，则脾脏被固定在腹腔内，强行搬脾可导致大出血。腹膜后静脉往往呈丛状扩大且结合成团，一旦破裂可造成难以控制的大出血。切勿在血泊中用血管钳盲目钳夹止血，以免扩大裂口，甚至损伤脾静脉。可暂时用干纱布填塞，待切除脾脏后，吸净积血，逐一松开填塞纱布，在直视下用细针线缝扎出血点，或连续缝合缺损的后腹膜，以控制出血。
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4.2.4 分离脾膈韧带 若脾上极与膈面、肝左外侧叶、后腹膜及胃底广泛粘连，则很难显露脾膈韧带。可将脾脏向内、向下牵拉，以便在直视下切断结扎。
4.3 托出脾脏
脾周韧带被充分离断后，将脾脏略作顺时钟旋转，先将下极托出，运用手掌、手腕和手臂的力量，均匀、缓慢地将脾脏挽出，脾上极托至肋缘时，助手可下压肋缘，将脾上极挤压出切口。脾窝内填塞大纱布垫。
若脾周围有广泛粘连，分离脾周韧带和托出脾脏时可引起大出血。对于呈膜状或束状的纤维性粘连，可用手指大片剥离。若为血管性粘连，应在直视下逐一分离后结扎、切断。若粘连紧密、甚至已纤维化、钙化，而形成胼底式粘连，可行脾被膜下脾剥离术，或改胸腹联合切口，以及作逆行性脾切除术。
4.4 处理脾蒂
4.4.1 预先结扎脾动脉 对于广泛粘连的脾脏，预先结扎脾动脉主干，可立即使脾脏体积缩小，有利于分离粘连和切除脾脏，减少出血。另外，脾动脉结扎后，脾静脉血回流，相当于自体输血。在胰腺近胰尾的上缘扪及脾动脉的搏动，与脾动脉平行处切开覆盖其上的后腹膜，用血管钳或神经剥离子紧贴血管壁将外膜轻轻推开。然后，用直角钳从脾动脉下缘紧贴血管壁小心地从下向上进行钝性分离，绕经动脉后侧边撑开边分离，直至脾动脉上缘。因脾静脉多位于脾动脉的后下方，从上向下分离有可能误伤脾静脉，造成大出血，故应从下向上分离脾动脉，一般需游离约1cm长的脾动脉。用粗丝线结扎二次，其近端结扎不宜太紧(图3)。
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图3 结扎脾动脉
4.4.2 大块集束结扎法处理脾蒂 某些肝炎后肝硬化并脾大病人，特别是晚期血吸虫病巨脾病人，脾门及胰体尾部上缘有许多淋巴结聚集，胰尾增粗并伸入脾门内，很难显露脾动、静脉。或胰腺的炎症、水肿，使脾门与后腹膜粘连成板状，很难从胰腺的腹侧入路找到脾血管，若强行分离常引起血管破裂大出血。此时，可采取大块集束结扎来处理脾蒂，即托出脾脏游离脾蒂后，用三把长弯血钳夹住脾蒂，在靠脾脏的两把血管钳间切断脾蒂。脾蒂近端用粗线结扎后，加贯穿缝扎。该方法有可能损伤胰尾，故应以手指轻轻地从脾门处分离开胰尾，尽量减少对胰尾的损伤(图4)。
图4 三把钳法处理脾蒂
4.4.3 逆行法处理脾蒂 当脾门与后腹膜严重粘连时，可从胰尾背侧处理脾蒂，即在脾肾韧带的壁层腹膜自下而上地剪开后腹膜(图5)，分离腹膜外的疏松结缔组织后将脾脏向前向内翻起，显露胰尾的背面及脾血管，将脾动脉、脾静脉分别结扎后再分离胰尾(图6)。
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图5 切开脾肾韧带
图6 逆行法处理脾蒂
4.4.4 以上、下两组分别结扎脾叶的次级脾蒂 剪开脾门处胰尾的浆膜，以手指剥离胰尾，显露脾上极和下极血管之间的空隙，以直角钳从脾蒂后面穿过此间隙薄膜状的浆膜，切断、结扎脾下极和上极血管。这种方法可减少对胰尾的损伤。但在分离脾上、下极时，可能损伤其间的分支血管，造成术中出血。
脾切除后应检查脾窝，胰腺上缘，后腹膜和胃底等易发生出血和渗血的区域，应逐一缝扎出血点和褥式缝合损伤的创面。膈下置橡皮管引流，关腹前将大网膜置于脾窝，复盖后腹膜和肾包膜。
5 术中意外情况的处理
5.1 术中大出血
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主要发生于以下情况：(1)强行快速分离脾脏与邻近脏器的血管性粘连，可引起大出血。应按照先易后难，由浅至深的步骤逐一处理血管性粘连，或经脾被膜下分离脾脏与膈肌、侧腹壁及后腹膜形成的粘连，以及改用胸腹联合切口和逆行法切除脾脏。(2)分离结扎脾动脉时损伤脾静脉。若脾动、静脉粘连时，不必勉强作脾动脉结扎，特别是勿预先结扎脾动脉。(3)挽出脾脏时，脾上极的胃短动、静脉撕裂出血，或结扎线滑脱出血。脾胃韧带的上部分最好待脾脏挽出切口后，在直视下缝扎胃短血管的断端，并将出血部位的胃前后壁的浆膜层作褥式缝合。(4)撕裂脾蒂或脾蒂结扎线滑脱出血。故应仔细操作，动作轻柔。一旦发生出血，即应快速用手握住脾蒂，直视下缝扎出血部位，并用双7号丝线结脾动静脉，为控制出血，可将少许胰尾组织一并钳夹。(5)搬动脾脏时撕裂后腹膜曲张的静脉丛，将造成难以控制的大出血，可用干纱布暂时填塞创面，切除脾脏后，缓慢松开纱布，吸去积血，用细针线逐一缝扎出血点，并褥式缝合后腹膜，对破裂的血管具有一定压迫作用。
5.2 周围脏器损伤
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脾上极紧贴胃壁，放置血管钳处理最上1～2支胃短血管时可能损伤胃壁，术后可发生胃漏。分离脾膈韧带粘连时，可能撕裂膈肌，而致膈下积血和左胸腔血性胸水。脾下极有时与横结肠贴靠，处理脾结肠韧带时可能误伤横结肠及其系膜血管。若胰尾伸入脾门， 并形成粘连， 大块组织结扎脾蒂可能损伤胰尾， 而引起出血、 胰漏和局限性积液、 积脓。
5.3 搬动脾脏时刺激膈肌和心脏，引起心律紊乱
6 术后并发症
6.1 诱发食管胃底曲张静脉破裂出血
脾周广泛的侧支循环已起到门体分流的降压作用，切除脾脏则必将离断广泛的血管性粘连及门体静脉间的侧支循环，使门静脉压力升高，可诱发出血，故脾切除后应继续行贲门周围血管离断术，多能控制出血。
6.2 腹腔内出血
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多发生于手术后当天和48h内，最常见的原因是膈面或后腹膜区渗血，或脾蒂结扎不牢、脾周韧带结扎线脱落。术后应严密观察生命指征，若短时间内自膈下引流管流出大量血液，应迅速剖腹探查止血。
6.3 左侧胸腔积液，胸膜炎或脓胸
应在B超引导下积极穿刺抽液。
6.4 脾静脉血栓和血小板增多症
可合并血栓性静脉炎，是术后长期发热的一个重要原因。若蔓延到门静脉主干，可伴发大段肠坏死。术后血小板超过60×109/L即应抗凝治疗。
6.5 脾切除术后发热
可持续2～4周或更久，多由于脾床及创面渗血、血肿，脾静脉血栓性静脉炎，胸腔积液和胰尾损伤所致，儿童可能发生脾切除术后暴发性感染(OPSI)。(2000-08-08收稿), 百拇医药