骨盆均衡术治疗短肢畸形继发固定性骨盆倾斜的研究和随访观察
作者：杨传铎 张志刚 卞传华 杨宝臣 林延军 李海 李端明 张仲文 张国栋
单位：杨传铎 李端明(武警总医院骨科 北京，100039)；张志刚 卞传华 杨宝臣 林延军 李海 张仲文 张国栋(解放军第二O八医院骨科)
关键词：缺肢畸形；骨盆；髂骨；骨延长术
中华骨科杂志001101
【摘要】目的 探讨手术治疗短肢畸形继发固定性骨盆倾斜的方法。方法 设计骨盆均衡术，即将短肢侧髂骨延长，对侧髂骨缩短，并通过双侧髂骨截骨线以下的骨盆环旋转移位，达到一次性纠正短肢畸形继发固定性骨盆倾斜、均衡两下肢不等长和改善短肢侧髋臼发育不良等复合畸形。结果 选择随访2年以上的32例患者，男19例，女13例；年龄14～34岁，平均22岁。其中24例为脊髓灰质炎后遗症即一侧短肢畸形继发固定性骨盆倾斜，同时伴有短肢侧髋臼发育不良等畸形；7例为幼儿时一侧髋关节结核融合后短肢畸形继发固定性骨盆倾斜；1例为骨盆创伤后继发固定性骨盆倾斜。随访时间为2年6个月～13年6个月，平均6年8个月。随访结果，32例骨盆倾斜患者均获满意纠正，双下肢明显均衡，髋关节稳定性显著改善。在术前需扶拐助行的29例患者中，术后25例可弃拐步行，3例可扶单拐步行，1例拄棍步行；3例术前跛行者，术后走路姿势明显改善。作者同时对骨盆均衡术有关的解剖学及应力电测试验等进行了讨论。结论 骨盆均衡术是治疗短肢畸形继发固定性骨盆倾斜有效的手术方法。
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An experimental research and follow-up study of the management of pelvic obliquity due to leg length inequality
YANG Chuanduo, ZHANG Zhigang, BIAN Chuanhua, et al.
(Department of Orthopaedics, Chinese People's Army Police Force General Hospital, Beijing 100039, China)
【 Abstract】 Objective To study the method of surgical correction for pelvic obliquity secondary to leg length inequality. Methods Pelvic equilibrium operation is designed to correct the fixed pelvic obliquity, equilibrate the two lower limbs by bilateral iliac osteotomies with transfer of a block of iliac bone from the normal ilium into the abnormal ilium of the contralateral side. This procedure also corrects the associated acetabular dysplasia. Results In this series of 32 patients, none was lost to follow-up. Thirty-two patients, 19 males and 13 females, whose ages ranged from 14 to 34 years with a mean of 22 years, underwent surgery; twenty-four cases had fixed pelvic obliquity and acetabular dysplasia secondary to a short limb following anterior poliomyelitis. The deformities in seven cases were due to severe tuberculous infection in childhood which had resulted in a fixed adducted ankylosed hip. The pelvic equilibrium was caused by trauma in one case. During the review, the minimum time from surgery was 2 years and 6 months, and the maximum 13 years and 6 months with a mean of 6 years and 8 months. The results were excellent. Preoperatively, 29 patients walked on crutches, and postoperatively, 25 patients could walk unaided, one with a stick and three on single crutch. In this paper, we also presented the associated experiment research of pelvic equilibrium operation. Conclusion Pelvic equilibrium operation has been proved to be a new effective surgical correction method of pelvic obliquity secondary to leg length inequality.
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【 Key words】 Ectromelia; Pelvis; Ilium; Bone lengthening
骨盆均衡术[1]是我科1983年设计，经解剖学观察、动物实验及尸体模拟手术成功后，于1985年应用于临床。现将自1985～1998年随访2年以上的32例病例资料，报告如下。
资料与方法
一、一般资料
本组32例，男19例，女13例；年龄14～34岁，平均22岁。其中24例为脊髓灰质炎后并发下肢不等长，而继发固定性骨盆倾斜，同时短肢侧髋臼发育不良，髋关节脱位或半脱位；7例为幼儿时一侧髋关节结核而继发短肢畸形后引起固定性骨盆倾斜；1例为骨盆创伤后继发固定性骨盆倾斜。32例骨盆均向持重侧倾斜，其中29例短肢侧足跟悬吊，需扶拐助行。29例患者中，25例伴短肢侧髋关节屈曲挛缩畸形，其中继发于脊髓灰质炎患者18例，继发于髋关节结核患者7例，挛缩度数为5°～40°，其中双髋挛缩2例；26例伴有膝关节屈曲挛缩畸形，继发于脊髓灰质炎患者24例，继发于髋关节结核患者2例，挛缩度数为5°～35°，其中双膝关节挛缩5例，足部明显畸形21例。
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图1骨盆均衡术示意图
二、手术方法
患者仰卧位，双臀下各垫一薄枕，在硬膜外麻醉下分两组同时进行手术。第一组行持重侧肢体髂骨缩短术。行髋关节前外侧切口，长约12.0cm，切开髂肌和臀肌附丽。剥离髂骨内外板骨膜、臀肌附丽，直至坐骨大切迹，将缝匠肌、股直肌直头和斜头在其附丽处切断，然后进行髂骨截骨。截取骨块的大小参考术前X线片测量值。用两根线锯经坐骨大切迹在髂前上下棘间截取内宽约2.5cm，外宽约4.5cm的阶梯形髂骨骨块。第二组在截取髂骨骨块完成后，用线锯将短肢侧髂骨经坐骨大切迹在髂前上下棘间截断，用撑开器逐步撑开截骨间隙，同时将该侧肢体向远侧牵引并逐步内收，与此同时第一组用持骨器分别夹住截取髂骨间隙的远端和近端，拉紧对合，直至持重侧取髂骨间隙闭合后，用四孔钢板进行内固定。此时，第二组根据延长处撑开间隙的大小，将第一组取出的骨块进行修整，然后将其植入该延长间隙内，再用钢板螺丝钉进行内固定(图1)。术后短肢侧肢体皮牵引4周，1个月后下床，进行扶拐功能锻炼。
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辅助性手术：本组29例患者中有25例短肢侧合并髋关节挛缩畸形，在行骨盆均衡术的短肢髂骨延长时，同时予以同一切口内软组织松解，纠正髋关节挛缩；有26例伴膝关节挛缩畸形，其中7例同时行股骨髁上后倾角截骨术纠正膝关节挛缩，另19例二期再行股骨髁上后倾角截骨术纠正膝关节挛缩；1例重度胫骨外旋患者二期行胫腓骨旋转截骨术纠正胫骨外旋。本组32例有2例合并髋关节全脱位，其髋臼严重发育不良，行骨盆均衡术后，二期行髋关节切开复位和髋臼造架术；7例继发于髋关节结核而引起短肢侧内收畸形的患者中，4例一期同时完成股骨转子下外展截骨术，3例行二期外展截骨术；行足部矫形术12例。
结果
本组32例，术后随访时间为2年6个月～13年6个月，平均6年8个月。
一、骨盆倾斜的纠正
1.脐踝线的纠正：术前两侧脐踝线相差4.0～17.0cm，平均10.6cm。随访检查时两侧脐踝线相差0～3.0cm,平均1.2cm，纠正率为89%。
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2.两侧髋臼外上缘水平线的纠正：术前两侧髋臼外上缘水平线相距2.5～15.0cm，平均6.5cm。随访检查时两侧髋臼外上缘水平线相距0～3.5cm，平均为0.7cm(图2)。
3.两侧髋臼外上缘连线与水平线夹角的纠正：术前此夹角为7.0°～34.0°，平均17.3°，术后平均1.8°，平均纠正15.5°，纠正率为89.6%(图3)。
二、双下肢均衡的结果
1.棘踝线的纠正：术前肢体短缩2.0～10.0cm，平均5.4cm。随访时肢体短缩0～4.0cm，平均0.8cm。
图2两侧髋臼外上缘水平线之间相差的距离或两侧髂嵴最高点
水平线相差的距离，即骨盆倾斜距离(h)图3两侧髋臼
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外上缘连线与水平线之间的夹角或两侧髂嵴最高点
连线与水平线之间的夹角，即骨盆倾斜角(α)
2.患肢足部不落地的纠正：术前足跟距地面0～17.0cm，平均10.6cm。术后观察32例足跟均可落地，随访观察28例足跟可落地持重。
三、髋关节CE角(Wiberge角)的纠正
除7例继发于髋关节结核和1例继发于骨盆创伤病例外，24例术前短肢侧髋关节CE角为0°～42.0°，平均7.2°；术后随访时髋关节CE角为17.0°～73.0°，平均36.5°，髋关节稳定性得到明显改善。
四、症状改善
本组32例，术后25例可弃拐步行，3例可扶单拐步行，1例可拄棍步行，余3例术前严重跛行者，术后跛行明显改善。
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五、X线检查结果
本组32例术后X线检查均显示骶髂关节无脱位及半脱位，代偿性脊柱侧凸明显纠正，骨盆狭小及不对称得以明显改善。双侧髂骨截骨部位均愈合良好，无延迟愈合及不愈合发生(图4)。
六、并发症
1.坐骨神经受压。本组1例患者于术后即刻髂骨缩短侧肢体感觉、运动均良好，但术后4h膝关节以下皮肤感觉逐渐减退，足趾不能自主运动。经变换体位，给予叶秋碱、康络素等神经营养药和地塞米松治疗后，足趾自主运动恢复，但力量减弱，膝关节以下的皮肤感觉仍减退。3年后复查，基本恢复。8年后随访观察，恢复正常。
2.髂骨缩短侧髋关节的肌力减弱。本组32例患者，术后1个月下床扶拐锻炼时，髂骨缩短侧髋关节运动力量均减弱，经3个月的锻炼，髋关节运动力量均恢复术前水平。随访观察，肌力同术前。
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3.患者出院后因外伤发生股骨颈及转子间骨折各1例，未经治疗骨折愈合，但需扶拐助行。
讨论
一、骨盆均衡术治疗短肢畸形继发的固定性骨盆倾斜的设计原理
由于骨盆倾斜的病因和病理机制不同，因此在治疗方法上也不尽相同[2,6]。对于盆下型短肢侧能持重的非固定性骨盆倾斜，采用下肢延长术[3]或髂骨延长术[4]，即可达到治疗目的。但其它类型的短肢畸形，由于短肢侧不持重，完全靠扶拐和对侧持重，故所继发的固定性骨盆倾斜且同时合并短肢侧髋臼发育不良者，由于其病理机制复杂，合并多种严重畸形，在治疗上比较困难，目前还没有一个有效的治疗措施。因为一侧肢体短缩悬吊不持重而只靠对侧持重的患者，为了维持身体在单下肢站立时的平衡，所以骨盆代偿性向持重侧倾斜，增大了短肢侧不落地的距离。为了维持骨盆的代偿性倾斜，持重侧髂胫束因而紧张，并且逐步发生挛缩，使骨盆由代偿性倾斜发展到固定性倾斜。
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综上所述，短肢畸形继发固定性骨盆倾斜的起因不是由持重侧原发性髋关节周围组织挛缩引起，而是由短肢侧不持重继发髂胫束挛缩演变而成。髂胫束挛缩还可引起同侧髋外翻、小腿外旋等畸形。短肢侧不持重，可导致髋臼发育不良和因股骨头发育小而合并的髋关节松弛脱位；而骨盆倾斜又可继发骨盆发育不对称、腰骶脊柱侧凸等。根据上述的病理特点，对于短肢畸形继发的固定性骨盆倾斜的治疗，不仅要延长肢体，纠正由于短肢和骨盆倾斜所增加短肢不落地的距离，而且要治疗短肢侧髋臼发育不良、髋关节松弛脱位、持重侧髂胫束和外展肌挛缩及骨盆发育不对称等畸形。以往治疗短肢畸形继发固定性骨盆倾斜只有经多期手术才能达到治疗目的，而本术式则是在将持重侧髂骨缩短的同时，松解髂胫束和外展肌，在患侧髂骨植骨延长的同时，纠正髋臼发育不良、髋关节周围组织挛缩，并通过双侧髂骨截骨线以下的骨盆环旋转移位纠正骨盆倾斜及发育不对称等一系列畸形，通过一次手术治疗多种复合畸形。同时髂骨延长侧的骨块来自对侧髂骨短缩处，不需另外取骨。
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图4女，16岁。脊髓灰质炎后短肢畸形继发固定性骨盆倾斜的骨盆X线片a术前骨盆倾斜角为15.5°，骨盆倾斜距离为5.8cm，髋关节脱位b术后骨盆倾斜角为3.5°，纠正率为77%，骨盆倾斜距离为1.2cm，髋关节CE角为40.0°，髋关节脱位明显改善c术后12年骨盆倾斜角为0°，骨盆倾斜距离为0cm，髋关节脱位已完全纠正
二、术后持重侧的髋关节稳定性
当双侧髂骨截骨线以下的骨盆环向持重侧旋转移位后，双侧髋关节的CE角发生了相应的改变，即短肢侧CE角增大，持重侧减小。术前短肢侧髋臼发育不良者，CE角明显减小，截骨后髋臼向前内下方旋转，使CE角增大，同时增加了髋关节的稳定性。而持重侧截骨后髋臼向上外后方旋转，CE角减小，从术前33.5°～69.0°(平均45.8°)减至术后18.0°～45.0°(平均32.7°)，虽较术前减小，但仍大于正常范围。因此，髋关节稳定性不会受到破坏。持重时髋关节无松弛及滑动感，其稳定性手术前后无变化。
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本组32例经随访观察，有4例仍需扶拐或拄棍助行。此4例患者术后骨盆倾斜得到纠正，短肢侧可以落地持重，但其中2例出院后因外伤导致短肢侧股骨颈骨折1例，股骨转子部骨折1例，未经治疗而骨折愈合，短肢侧明显内收而不能持重；另2例因双下肢麻痹畸形，髂骨缩短侧肢体膝关节屈曲挛缩畸形，需行进一步治疗后，方可弃拐。
三、髂骨缩短侧截取阶梯形骨块的目的
根据对新鲜尸体骨盆均衡术造型的测量，正常坐骨切迹呈凹形，其宽度为1.0cm左右。为增加髂骨内口即坐骨切迹缩短的距离，又不波及和影响骶髂关节的稳定性，而设计阶梯形截骨。
四、骨盆均衡术术后骨盆容积的改变
骨盆均衡术后，骨盆的容积究竟变大还是缩小，针对这一问题，我们以正常人新鲜尸体骨盆进行骨盆均衡术的术前和术后测量和计算。行骨盆均衡术后，持重侧髂骨截取内口宽2.0～3.0cm，外口宽4.0～4.5cm的骨块，移植到短肢侧髂骨截骨断端间，骨盆容积比术前增大。
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五、骶棘韧带对骨盆环旋转移位的影响
骶棘韧带起于骶骨，略向外下方止于坐骨棘。在髂骨缩短侧髂骨断端对合后，骶棘韧带上移，这不仅使缩短侧对合时张力增大，而且使坐骨大孔面积减少。本组1例患者术后出现坐骨神经受压，我们认为，由于坐骨大孔面积减少及坐骨大孔内软组织水肿或血肿发生，最终导致坐骨神经受压。当水肿或血肿吸收减退后，坐骨神经受压解除，因而症状消失。通过解剖学测定和临床体会，如果截取阶梯形骨块的内口超过2.5cm以上，可再沿髂骨内板在骨膜下部分或全部切断坐骨棘处的骶棘韧带附丽，这对防止坐骨神经受挤压和减少髂骨断端闭合时的张力有一定作用。
六、骨盆均衡术的应力电测试验
(一)髂骨延长侧应力电测试验：关于骨盆延长的活动轴心问题，邵宣等[5]的实验结果表明，成人骨盆标本髂骨延长时，左右骶髂关节都可以单独或在两个关节之间成为延长时的轴心。单纯髂骨延长时诸关节旋转活动发生变化是否可以产生创伤性关节炎和关节不稳等后遗症，目前尚缺乏这方面的随访资料。但通过骨盆均衡术的应力电测试验表明，单纯髂骨延长和骨盆均衡术短肢侧髂骨延长都为3.0cm时，骨盆均衡术短肢侧延长的压应力明显小于单纯髂骨延长时的压应力，而在延长4.5cm时，其压应力与单纯髂骨延长3.0cm时的压应力相接近。目前单纯髂骨延长在3.0cm左右时，均未发现关节的并发症。因此从压力测试结果表明，行骨盆均衡术时短肢侧髂骨平均延长4.5cm左右时，是安全的。
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(二)股骨头应力电测试验：在新鲜尸体即失肌力下股骨头应力电测试验观察到，在双下肢持重时，两侧股骨头的应力基本相同。在一侧肢体持重，另一侧肢体不持重时，持重侧的股骨头可承受2倍的应力。而实际上，当单足站立位时，上半身向持重侧倾斜，使身体重力线移到股骨头的上方，此时外展肌和髂胫束紧张，为维持骨盆的稳定，其所承受的重量大于体重的2～3倍。骨盆均衡术是把单下肢持重变成双下肢持重，对预防髋关节晚期疲劳性和退行性病变有一定意义。
参考文献
1，杨传铎，卞传华，张志刚，等.骨盆均衡术初步报告.中华骨科杂志，1988,8:197.
2，杨传铎，杨云卓，薄文成.骨盆倾斜的分型治疗(附295例报告).中华骨科杂志，1992,12:414-416.
3，杨传铎，杨宝臣，杨云卓,等.501例下肢短缩畸形的分型及其治疗.中华外科杂志，1989,27:634.
4，卢世璧，王继芳，朱盛修,等.骨盆延长治疗下肢短缩畸形43例报告.中华外科杂志，1985,23:542-544.
5，邵宣，陈宗兴，谢文龙,等.骨盆延长术的实验研究.中华外科杂志，1987,25:107-109.
5，Richard E. Posterior iliac osteotomy for fixed pelvic obliquity. J Bone Joint Surg(Am),1978,60:177-181.
(收稿日期：2000-03-30), 百拇医药
单位：杨传铎 李端明(武警总医院骨科 北京，100039)；张志刚 卞传华 杨宝臣 林延军 李海 张仲文 张国栋(解放军第二O八医院骨科)
关键词：缺肢畸形；骨盆；髂骨；骨延长术
中华骨科杂志001101
【摘要】目的 探讨手术治疗短肢畸形继发固定性骨盆倾斜的方法。方法 设计骨盆均衡术，即将短肢侧髂骨延长，对侧髂骨缩短，并通过双侧髂骨截骨线以下的骨盆环旋转移位，达到一次性纠正短肢畸形继发固定性骨盆倾斜、均衡两下肢不等长和改善短肢侧髋臼发育不良等复合畸形。结果 选择随访2年以上的32例患者，男19例，女13例；年龄14～34岁，平均22岁。其中24例为脊髓灰质炎后遗症即一侧短肢畸形继发固定性骨盆倾斜，同时伴有短肢侧髋臼发育不良等畸形；7例为幼儿时一侧髋关节结核融合后短肢畸形继发固定性骨盆倾斜；1例为骨盆创伤后继发固定性骨盆倾斜。随访时间为2年6个月～13年6个月，平均6年8个月。随访结果，32例骨盆倾斜患者均获满意纠正，双下肢明显均衡，髋关节稳定性显著改善。在术前需扶拐助行的29例患者中，术后25例可弃拐步行，3例可扶单拐步行，1例拄棍步行；3例术前跛行者，术后走路姿势明显改善。作者同时对骨盆均衡术有关的解剖学及应力电测试验等进行了讨论。结论 骨盆均衡术是治疗短肢畸形继发固定性骨盆倾斜有效的手术方法。
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YANG Chuanduo, ZHANG Zhigang, BIAN Chuanhua, et al.
(Department of Orthopaedics, Chinese People's Army Police Force General Hospital, Beijing 100039, China)
【 Abstract】 Objective To study the method of surgical correction for pelvic obliquity secondary to leg length inequality. Methods Pelvic equilibrium operation is designed to correct the fixed pelvic obliquity, equilibrate the two lower limbs by bilateral iliac osteotomies with transfer of a block of iliac bone from the normal ilium into the abnormal ilium of the contralateral side. This procedure also corrects the associated acetabular dysplasia. Results In this series of 32 patients, none was lost to follow-up. Thirty-two patients, 19 males and 13 females, whose ages ranged from 14 to 34 years with a mean of 22 years, underwent surgery; twenty-four cases had fixed pelvic obliquity and acetabular dysplasia secondary to a short limb following anterior poliomyelitis. The deformities in seven cases were due to severe tuberculous infection in childhood which had resulted in a fixed adducted ankylosed hip. The pelvic equilibrium was caused by trauma in one case. During the review, the minimum time from surgery was 2 years and 6 months, and the maximum 13 years and 6 months with a mean of 6 years and 8 months. The results were excellent. Preoperatively, 29 patients walked on crutches, and postoperatively, 25 patients could walk unaided, one with a stick and three on single crutch. In this paper, we also presented the associated experiment research of pelvic equilibrium operation. Conclusion Pelvic equilibrium operation has been proved to be a new effective surgical correction method of pelvic obliquity secondary to leg length inequality.
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骨盆均衡术[1]是我科1983年设计，经解剖学观察、动物实验及尸体模拟手术成功后，于1985年应用于临床。现将自1985～1998年随访2年以上的32例病例资料，报告如下。
资料与方法
一、一般资料
本组32例，男19例，女13例；年龄14～34岁，平均22岁。其中24例为脊髓灰质炎后并发下肢不等长，而继发固定性骨盆倾斜，同时短肢侧髋臼发育不良，髋关节脱位或半脱位；7例为幼儿时一侧髋关节结核而继发短肢畸形后引起固定性骨盆倾斜；1例为骨盆创伤后继发固定性骨盆倾斜。32例骨盆均向持重侧倾斜，其中29例短肢侧足跟悬吊，需扶拐助行。29例患者中，25例伴短肢侧髋关节屈曲挛缩畸形，其中继发于脊髓灰质炎患者18例，继发于髋关节结核患者7例，挛缩度数为5°～40°，其中双髋挛缩2例；26例伴有膝关节屈曲挛缩畸形，继发于脊髓灰质炎患者24例，继发于髋关节结核患者2例，挛缩度数为5°～35°，其中双膝关节挛缩5例，足部明显畸形21例。
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图1骨盆均衡术示意图
二、手术方法
患者仰卧位，双臀下各垫一薄枕，在硬膜外麻醉下分两组同时进行手术。第一组行持重侧肢体髂骨缩短术。行髋关节前外侧切口，长约12.0cm，切开髂肌和臀肌附丽。剥离髂骨内外板骨膜、臀肌附丽，直至坐骨大切迹，将缝匠肌、股直肌直头和斜头在其附丽处切断，然后进行髂骨截骨。截取骨块的大小参考术前X线片测量值。用两根线锯经坐骨大切迹在髂前上下棘间截取内宽约2.5cm，外宽约4.5cm的阶梯形髂骨骨块。第二组在截取髂骨骨块完成后，用线锯将短肢侧髂骨经坐骨大切迹在髂前上下棘间截断，用撑开器逐步撑开截骨间隙，同时将该侧肢体向远侧牵引并逐步内收，与此同时第一组用持骨器分别夹住截取髂骨间隙的远端和近端，拉紧对合，直至持重侧取髂骨间隙闭合后，用四孔钢板进行内固定。此时，第二组根据延长处撑开间隙的大小，将第一组取出的骨块进行修整，然后将其植入该延长间隙内，再用钢板螺丝钉进行内固定(图1)。术后短肢侧肢体皮牵引4周，1个月后下床，进行扶拐功能锻炼。
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辅助性手术：本组29例患者中有25例短肢侧合并髋关节挛缩畸形，在行骨盆均衡术的短肢髂骨延长时，同时予以同一切口内软组织松解，纠正髋关节挛缩；有26例伴膝关节挛缩畸形，其中7例同时行股骨髁上后倾角截骨术纠正膝关节挛缩，另19例二期再行股骨髁上后倾角截骨术纠正膝关节挛缩；1例重度胫骨外旋患者二期行胫腓骨旋转截骨术纠正胫骨外旋。本组32例有2例合并髋关节全脱位，其髋臼严重发育不良，行骨盆均衡术后，二期行髋关节切开复位和髋臼造架术；7例继发于髋关节结核而引起短肢侧内收畸形的患者中，4例一期同时完成股骨转子下外展截骨术，3例行二期外展截骨术；行足部矫形术12例。
结果
本组32例，术后随访时间为2年6个月～13年6个月，平均6年8个月。
一、骨盆倾斜的纠正
1.脐踝线的纠正：术前两侧脐踝线相差4.0～17.0cm，平均10.6cm。随访检查时两侧脐踝线相差0～3.0cm,平均1.2cm，纠正率为89%。
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2.两侧髋臼外上缘水平线的纠正：术前两侧髋臼外上缘水平线相距2.5～15.0cm，平均6.5cm。随访检查时两侧髋臼外上缘水平线相距0～3.5cm，平均为0.7cm(图2)。
3.两侧髋臼外上缘连线与水平线夹角的纠正：术前此夹角为7.0°～34.0°，平均17.3°，术后平均1.8°，平均纠正15.5°，纠正率为89.6%(图3)。
二、双下肢均衡的结果
1.棘踝线的纠正：术前肢体短缩2.0～10.0cm，平均5.4cm。随访时肢体短缩0～4.0cm，平均0.8cm。
图2两侧髋臼外上缘水平线之间相差的距离或两侧髂嵴最高点
水平线相差的距离，即骨盆倾斜距离(h)图3两侧髋臼
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外上缘连线与水平线之间的夹角或两侧髂嵴最高点
连线与水平线之间的夹角，即骨盆倾斜角(α)
2.患肢足部不落地的纠正：术前足跟距地面0～17.0cm，平均10.6cm。术后观察32例足跟均可落地，随访观察28例足跟可落地持重。
三、髋关节CE角(Wiberge角)的纠正
除7例继发于髋关节结核和1例继发于骨盆创伤病例外，24例术前短肢侧髋关节CE角为0°～42.0°，平均7.2°；术后随访时髋关节CE角为17.0°～73.0°，平均36.5°，髋关节稳定性得到明显改善。
四、症状改善
本组32例，术后25例可弃拐步行，3例可扶单拐步行，1例可拄棍步行，余3例术前严重跛行者，术后跛行明显改善。
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五、X线检查结果
本组32例术后X线检查均显示骶髂关节无脱位及半脱位，代偿性脊柱侧凸明显纠正，骨盆狭小及不对称得以明显改善。双侧髂骨截骨部位均愈合良好，无延迟愈合及不愈合发生(图4)。
六、并发症
1.坐骨神经受压。本组1例患者于术后即刻髂骨缩短侧肢体感觉、运动均良好，但术后4h膝关节以下皮肤感觉逐渐减退，足趾不能自主运动。经变换体位，给予叶秋碱、康络素等神经营养药和地塞米松治疗后，足趾自主运动恢复，但力量减弱，膝关节以下的皮肤感觉仍减退。3年后复查，基本恢复。8年后随访观察，恢复正常。
2.髂骨缩短侧髋关节的肌力减弱。本组32例患者，术后1个月下床扶拐锻炼时，髂骨缩短侧髋关节运动力量均减弱，经3个月的锻炼，髋关节运动力量均恢复术前水平。随访观察，肌力同术前。
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3.患者出院后因外伤发生股骨颈及转子间骨折各1例，未经治疗骨折愈合，但需扶拐助行。
讨论
一、骨盆均衡术治疗短肢畸形继发的固定性骨盆倾斜的设计原理
由于骨盆倾斜的病因和病理机制不同，因此在治疗方法上也不尽相同[2,6]。对于盆下型短肢侧能持重的非固定性骨盆倾斜，采用下肢延长术[3]或髂骨延长术[4]，即可达到治疗目的。但其它类型的短肢畸形，由于短肢侧不持重，完全靠扶拐和对侧持重，故所继发的固定性骨盆倾斜且同时合并短肢侧髋臼发育不良者，由于其病理机制复杂，合并多种严重畸形，在治疗上比较困难，目前还没有一个有效的治疗措施。因为一侧肢体短缩悬吊不持重而只靠对侧持重的患者，为了维持身体在单下肢站立时的平衡，所以骨盆代偿性向持重侧倾斜，增大了短肢侧不落地的距离。为了维持骨盆的代偿性倾斜，持重侧髂胫束因而紧张，并且逐步发生挛缩，使骨盆由代偿性倾斜发展到固定性倾斜。
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综上所述，短肢畸形继发固定性骨盆倾斜的起因不是由持重侧原发性髋关节周围组织挛缩引起，而是由短肢侧不持重继发髂胫束挛缩演变而成。髂胫束挛缩还可引起同侧髋外翻、小腿外旋等畸形。短肢侧不持重，可导致髋臼发育不良和因股骨头发育小而合并的髋关节松弛脱位；而骨盆倾斜又可继发骨盆发育不对称、腰骶脊柱侧凸等。根据上述的病理特点，对于短肢畸形继发的固定性骨盆倾斜的治疗，不仅要延长肢体，纠正由于短肢和骨盆倾斜所增加短肢不落地的距离，而且要治疗短肢侧髋臼发育不良、髋关节松弛脱位、持重侧髂胫束和外展肌挛缩及骨盆发育不对称等畸形。以往治疗短肢畸形继发固定性骨盆倾斜只有经多期手术才能达到治疗目的，而本术式则是在将持重侧髂骨缩短的同时，松解髂胫束和外展肌，在患侧髂骨植骨延长的同时，纠正髋臼发育不良、髋关节周围组织挛缩，并通过双侧髂骨截骨线以下的骨盆环旋转移位纠正骨盆倾斜及发育不对称等一系列畸形，通过一次手术治疗多种复合畸形。同时髂骨延长侧的骨块来自对侧髂骨短缩处，不需另外取骨。
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图4女，16岁。脊髓灰质炎后短肢畸形继发固定性骨盆倾斜的骨盆X线片a术前骨盆倾斜角为15.5°，骨盆倾斜距离为5.8cm，髋关节脱位b术后骨盆倾斜角为3.5°，纠正率为77%，骨盆倾斜距离为1.2cm，髋关节CE角为40.0°，髋关节脱位明显改善c术后12年骨盆倾斜角为0°，骨盆倾斜距离为0cm，髋关节脱位已完全纠正
二、术后持重侧的髋关节稳定性
当双侧髂骨截骨线以下的骨盆环向持重侧旋转移位后，双侧髋关节的CE角发生了相应的改变，即短肢侧CE角增大，持重侧减小。术前短肢侧髋臼发育不良者，CE角明显减小，截骨后髋臼向前内下方旋转，使CE角增大，同时增加了髋关节的稳定性。而持重侧截骨后髋臼向上外后方旋转，CE角减小，从术前33.5°～69.0°(平均45.8°)减至术后18.0°～45.0°(平均32.7°)，虽较术前减小，但仍大于正常范围。因此，髋关节稳定性不会受到破坏。持重时髋关节无松弛及滑动感，其稳定性手术前后无变化。
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本组32例经随访观察，有4例仍需扶拐或拄棍助行。此4例患者术后骨盆倾斜得到纠正，短肢侧可以落地持重，但其中2例出院后因外伤导致短肢侧股骨颈骨折1例，股骨转子部骨折1例，未经治疗而骨折愈合，短肢侧明显内收而不能持重；另2例因双下肢麻痹畸形，髂骨缩短侧肢体膝关节屈曲挛缩畸形，需行进一步治疗后，方可弃拐。
三、髂骨缩短侧截取阶梯形骨块的目的
根据对新鲜尸体骨盆均衡术造型的测量，正常坐骨切迹呈凹形，其宽度为1.0cm左右。为增加髂骨内口即坐骨切迹缩短的距离，又不波及和影响骶髂关节的稳定性，而设计阶梯形截骨。
四、骨盆均衡术术后骨盆容积的改变
骨盆均衡术后，骨盆的容积究竟变大还是缩小，针对这一问题，我们以正常人新鲜尸体骨盆进行骨盆均衡术的术前和术后测量和计算。行骨盆均衡术后，持重侧髂骨截取内口宽2.0～3.0cm，外口宽4.0～4.5cm的骨块，移植到短肢侧髂骨截骨断端间，骨盆容积比术前增大。
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五、骶棘韧带对骨盆环旋转移位的影响
骶棘韧带起于骶骨，略向外下方止于坐骨棘。在髂骨缩短侧髂骨断端对合后，骶棘韧带上移，这不仅使缩短侧对合时张力增大，而且使坐骨大孔面积减少。本组1例患者术后出现坐骨神经受压，我们认为，由于坐骨大孔面积减少及坐骨大孔内软组织水肿或血肿发生，最终导致坐骨神经受压。当水肿或血肿吸收减退后，坐骨神经受压解除，因而症状消失。通过解剖学测定和临床体会，如果截取阶梯形骨块的内口超过2.5cm以上，可再沿髂骨内板在骨膜下部分或全部切断坐骨棘处的骶棘韧带附丽，这对防止坐骨神经受挤压和减少髂骨断端闭合时的张力有一定作用。
六、骨盆均衡术的应力电测试验
(一)髂骨延长侧应力电测试验：关于骨盆延长的活动轴心问题，邵宣等[5]的实验结果表明，成人骨盆标本髂骨延长时，左右骶髂关节都可以单独或在两个关节之间成为延长时的轴心。单纯髂骨延长时诸关节旋转活动发生变化是否可以产生创伤性关节炎和关节不稳等后遗症，目前尚缺乏这方面的随访资料。但通过骨盆均衡术的应力电测试验表明，单纯髂骨延长和骨盆均衡术短肢侧髂骨延长都为3.0cm时，骨盆均衡术短肢侧延长的压应力明显小于单纯髂骨延长时的压应力，而在延长4.5cm时，其压应力与单纯髂骨延长3.0cm时的压应力相接近。目前单纯髂骨延长在3.0cm左右时，均未发现关节的并发症。因此从压力测试结果表明，行骨盆均衡术时短肢侧髂骨平均延长4.5cm左右时，是安全的。
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(二)股骨头应力电测试验：在新鲜尸体即失肌力下股骨头应力电测试验观察到，在双下肢持重时，两侧股骨头的应力基本相同。在一侧肢体持重，另一侧肢体不持重时，持重侧的股骨头可承受2倍的应力。而实际上，当单足站立位时，上半身向持重侧倾斜，使身体重力线移到股骨头的上方，此时外展肌和髂胫束紧张，为维持骨盆的稳定，其所承受的重量大于体重的2～3倍。骨盆均衡术是把单下肢持重变成双下肢持重，对预防髋关节晚期疲劳性和退行性病变有一定意义。
参考文献
1，杨传铎，卞传华，张志刚，等.骨盆均衡术初步报告.中华骨科杂志，1988,8:197.
2，杨传铎，杨云卓，薄文成.骨盆倾斜的分型治疗(附295例报告).中华骨科杂志，1992,12:414-416.
3，杨传铎，杨宝臣，杨云卓,等.501例下肢短缩畸形的分型及其治疗.中华外科杂志，1989,27:634.
4，卢世璧，王继芳，朱盛修,等.骨盆延长治疗下肢短缩畸形43例报告.中华外科杂志，1985,23:542-544.
5，邵宣，陈宗兴，谢文龙,等.骨盆延长术的实验研究.中华外科杂志，1987,25:107-109.
5，Richard E. Posterior iliac osteotomy for fixed pelvic obliquity. J Bone Joint Surg(Am),1978,60:177-181.
(收稿日期：2000-03-30), 百拇医药