带血管蒂筋膜脂肪瓣重建髌上囊治疗膝部骨折后遗关节僵直
作者：汪功久
单位：保定市解放军二五二医院骨科 071000
关键词：
中华骨科杂志001117
自1990年2月～1997年6月，我院采用关节松解加髌骨两侧支持带成形术伴以膝降动、静脉为蒂的膝内侧筋膜脂肪瓣重建髌上囊，治疗膝关节及其附近骨折后遗伸直位膝关节僵直14例，效果良好。
资料与方法
一、一般资料
本组14例，男13例，女1例；年龄20～51岁，平均32岁。致伤原因：撞伤9例，碾压伤5例。股骨髁间粉碎性骨折4例，股骨下端粉碎性骨折8例，胫骨髁间粉碎性骨折2例。伤后经手术内固定12例，牵引后石膏固定2例。伤后关节制动时间为60～105d，平均76d。伤后距手术时间为12～39个月，平均18个月。本组病例术前膝关节活动度为10°～40°，平均23°。
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二、手术方法
硬膜外麻醉，自大腿中下1/3至胫骨结节下5.0cm做前方“S”形切口，切口下端绕髌内侧并斜向内下方。
(一)关节松解：深筋膜下游离皮瓣，显露股内外侧肌及髌骨两侧支持带。从肌腱与肌腹交界处向下将股直肌与股内外侧肌分开，绕髌骨两侧切开髌骨支持带，切开关节囊。14例均有关节囊挛缩、髌上囊消失、髌股关节粘连及股四头肌挛缩等改变。此外，有3例关节内伴纤维组织增生，胫股关节粘连；2例股中间肌挛缩瘢痕化。松解关节内与关节囊粘连组织。将股直肌与股中间肌分开，如股中间肌已瘢痕化则限制关节屈曲并予以切除；否则不必切除。被动屈曲关节。由于股直肌挛缩限制关节屈曲，故在股直肌肌腱与肌腹交界上方间断切开绷紧限制关节屈曲的腱性部分，边切开边屈曲，随屈曲角度增大髌骨两侧支持带向两侧下滑，屈曲达正常角度时可下滑4.0～6.0cm。如将髌骨两侧支持带复位，关节屈曲将受限40°～50°。
(二)髌骨内外侧支持带成形术：将髌骨两侧支持带人为地分成深、浅两层，两层连接处在靠近中线侧，将浅层做成宽3.5～4.0cm，长5.0～6.0cm“[”形翻转瓣，待髌上囊完成重建后将筋膜瓣浅层外缘翻向中间与髌骨两侧缝合。延长髌骨两侧支持带，解除原位缝合对关节屈曲的限制。
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(三)以膝降动、静脉为蒂的筋膜脂肪瓣重建髌上囊：膝降动脉由股动脉发出，在出内收肌裂孔前发出隐支和关节支，本手术所需的筋膜脂肪瓣主要以股动脉隐支为蒂。股动脉隐支的起点距髌骨上缘平均约8.0cm，该支与隐神经伴行，从膝内侧的缝匠肌与股薄肌中间穿出深筋膜，分布到小腿内侧皮肤、皮下。股动脉隐支位于髌骨下缘，平均长度为11.4cm，同时有1或2条静脉与之伴行[1]。在内收肌裂孔近端或远端显露膝降动、静脉，注意保护隐神经。沿血管由上向下分离膝降动、静脉至穿出深筋膜处，由此向下以血管蒂为中心切取以浅筋膜为主的10.0cm×7.0cm的皮下筋膜脂肪瓣，将此瓣通过股内侧肌深层拉到髌上囊区。将血管蒂放在内侧，筋膜脂肪瓣横置于修复的髌上囊处，其远侧与髌骨后上缘缝合，近侧与股骨关节面上方2.5cm处原髌上囊附着点处缝合。然后将筋膜脂肪瓣的内外两侧缝合到髌骨中上1/3处的髌骨边缘。缝合后膝关节屈曲超过90°，若重建后的髌上囊筋膜脂肪瓣不被膝关节屈曲张力撕裂，仍保持重建的髌上囊的完整，表明筋膜脂肪瓣大小合适。再将髌骨两侧支持带成形缝合。最后分层缝合，关闭切口。需强调，在行髌骨内外侧支持带成形缝合和缝合各层时，膝关节要位于屈曲70°，以防止原位缝合对关节活动造成限制。
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三、术后康复
术后石膏托固定于屈膝70°，1周后去除石膏托并进行持续被动活动(continuouspassivemotion，CPM)。患者先在CPM机上进行2～3周功能锻炼，然后再主动配合被动锻炼2～3个月。
四、结果
随访时间12～39个月，平均18个月。术后关节活动度为115°～140°，平均128°，较术前平均增加105°。术后3例患者伸膝肌力减弱，3个月后恢复正常。本组无一例患者股四头肌肌腱断裂及取筋膜脂肪瓣处皮肤坏死。
讨论
本组病例全部是膝关节内或膝关节附近粉碎性骨折，且石膏固定时间均超过2个月。由于关节损伤，加之较长时间的固定导致关节囊及关节内粘连、关节囊挛缩、髌上囊消失和股四头肌挛缩等并发症的发生。正常的膝关节运动从伸直位到屈曲120°的过程中，股四头肌肌腱及髌骨均在股骨髁上滑动，当髌上囊粘连时将影响股四头肌肌腱滑动。膝伸直位到屈曲90°时髌骨及股四头肌需向下滑动约5cm，至完全屈曲时则下滑约7cm。当髌上囊粘连时将影响股四头肌肌腱滑动。髌内外侧支持带分别起自股内外侧肌腱及髌骨底，向下分别止于胫骨上端内外侧面。屈膝时股骨内外髁沿髌内外侧支持带前移转动。当膝关节长期处于伸直位固定时，支持带将发生纤维化、挛缩或与股骨髁发生粘连，使股骨髁不能转动[2]。为解除关节屈曲障碍，常采用传统的关节松解术，但单纯采用关节松解术并不能达到理想的治疗效果。因为被松解的髌上囊、髌骨两侧支持带要再生修复必然产生新的粘连，从而限制了关节活动。有学者采取松解后置入硅胶膜[3]及松解后髌骨牵引[4]等方法预防再粘连。我们将髌骨内外侧支持带分成深、浅两层并翻转浅层延长髌骨两侧支持带，克服因其挛缩所造成的对关节活
, 百拇医药
动的限制；用膝降动、静脉为蒂的筋膜脂肪瓣重建髌上囊，克服了髌上囊挛缩，从而解除最常见且限制关节屈曲运动的病理改变。本组14例中11例膝关节恢复到正常活动度，关节活动度平均增加105°。用以膝降动、静脉为蒂的筋膜脂肪瓣重建髌上囊，适用于髌上囊严重挛缩、原髌上囊区的筋膜脂肪组织被瘢痕组织替代的病例。其优点是解剖位置毗邻髌上囊，使重建比较完善。术后第1周是手术创伤、组织水肿期，此时活动容易增加出血、渗血不利于恢复。故术后第1周应用石膏托固定于屈膝70°位，此位置正是正常膝关节活动140°位的中间位置，在这个位置练习屈伸两个方向活动比其他位置更容易。
参考文献
1，高士濂.实用解剖图谱(下肢).第1版.上海：上海科学技术出版社，1986.139.
2，葛宝丰,卢世璧.手术学全集·矫形外科卷.第1版.北京：人民军医出版社,1996.1109.
3，卢世璧，朱盛修，陈景云，等.应用硅胶膜治疗及预防膝关节粘连性强直.中华外科杂志，1981,19:101-102.
4，彭阿钦，张英泽，关希瑞，等.髌骨牵引辅助治疗膝关节僵直.中华骨科杂志,1997,17：574-576.
(收稿日期：2000-01-07), http://www.100md.com
单位：保定市解放军二五二医院骨科 071000
关键词：
中华骨科杂志001117
自1990年2月～1997年6月，我院采用关节松解加髌骨两侧支持带成形术伴以膝降动、静脉为蒂的膝内侧筋膜脂肪瓣重建髌上囊，治疗膝关节及其附近骨折后遗伸直位膝关节僵直14例，效果良好。
资料与方法
一、一般资料
本组14例，男13例，女1例；年龄20～51岁，平均32岁。致伤原因：撞伤9例，碾压伤5例。股骨髁间粉碎性骨折4例，股骨下端粉碎性骨折8例，胫骨髁间粉碎性骨折2例。伤后经手术内固定12例，牵引后石膏固定2例。伤后关节制动时间为60～105d，平均76d。伤后距手术时间为12～39个月，平均18个月。本组病例术前膝关节活动度为10°～40°，平均23°。
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二、手术方法
硬膜外麻醉，自大腿中下1/3至胫骨结节下5.0cm做前方“S”形切口，切口下端绕髌内侧并斜向内下方。
(一)关节松解：深筋膜下游离皮瓣，显露股内外侧肌及髌骨两侧支持带。从肌腱与肌腹交界处向下将股直肌与股内外侧肌分开，绕髌骨两侧切开髌骨支持带，切开关节囊。14例均有关节囊挛缩、髌上囊消失、髌股关节粘连及股四头肌挛缩等改变。此外，有3例关节内伴纤维组织增生，胫股关节粘连；2例股中间肌挛缩瘢痕化。松解关节内与关节囊粘连组织。将股直肌与股中间肌分开，如股中间肌已瘢痕化则限制关节屈曲并予以切除；否则不必切除。被动屈曲关节。由于股直肌挛缩限制关节屈曲，故在股直肌肌腱与肌腹交界上方间断切开绷紧限制关节屈曲的腱性部分，边切开边屈曲，随屈曲角度增大髌骨两侧支持带向两侧下滑，屈曲达正常角度时可下滑4.0～6.0cm。如将髌骨两侧支持带复位，关节屈曲将受限40°～50°。
(二)髌骨内外侧支持带成形术：将髌骨两侧支持带人为地分成深、浅两层，两层连接处在靠近中线侧，将浅层做成宽3.5～4.0cm，长5.0～6.0cm“[”形翻转瓣，待髌上囊完成重建后将筋膜瓣浅层外缘翻向中间与髌骨两侧缝合。延长髌骨两侧支持带，解除原位缝合对关节屈曲的限制。
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(三)以膝降动、静脉为蒂的筋膜脂肪瓣重建髌上囊：膝降动脉由股动脉发出，在出内收肌裂孔前发出隐支和关节支，本手术所需的筋膜脂肪瓣主要以股动脉隐支为蒂。股动脉隐支的起点距髌骨上缘平均约8.0cm，该支与隐神经伴行，从膝内侧的缝匠肌与股薄肌中间穿出深筋膜，分布到小腿内侧皮肤、皮下。股动脉隐支位于髌骨下缘，平均长度为11.4cm，同时有1或2条静脉与之伴行[1]。在内收肌裂孔近端或远端显露膝降动、静脉，注意保护隐神经。沿血管由上向下分离膝降动、静脉至穿出深筋膜处，由此向下以血管蒂为中心切取以浅筋膜为主的10.0cm×7.0cm的皮下筋膜脂肪瓣，将此瓣通过股内侧肌深层拉到髌上囊区。将血管蒂放在内侧，筋膜脂肪瓣横置于修复的髌上囊处，其远侧与髌骨后上缘缝合，近侧与股骨关节面上方2.5cm处原髌上囊附着点处缝合。然后将筋膜脂肪瓣的内外两侧缝合到髌骨中上1/3处的髌骨边缘。缝合后膝关节屈曲超过90°，若重建后的髌上囊筋膜脂肪瓣不被膝关节屈曲张力撕裂，仍保持重建的髌上囊的完整，表明筋膜脂肪瓣大小合适。再将髌骨两侧支持带成形缝合。最后分层缝合，关闭切口。需强调，在行髌骨内外侧支持带成形缝合和缝合各层时，膝关节要位于屈曲70°，以防止原位缝合对关节活动造成限制。
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三、术后康复
术后石膏托固定于屈膝70°，1周后去除石膏托并进行持续被动活动(continuouspassivemotion，CPM)。患者先在CPM机上进行2～3周功能锻炼，然后再主动配合被动锻炼2～3个月。
四、结果
随访时间12～39个月，平均18个月。术后关节活动度为115°～140°，平均128°，较术前平均增加105°。术后3例患者伸膝肌力减弱，3个月后恢复正常。本组无一例患者股四头肌肌腱断裂及取筋膜脂肪瓣处皮肤坏死。
讨论
本组病例全部是膝关节内或膝关节附近粉碎性骨折，且石膏固定时间均超过2个月。由于关节损伤，加之较长时间的固定导致关节囊及关节内粘连、关节囊挛缩、髌上囊消失和股四头肌挛缩等并发症的发生。正常的膝关节运动从伸直位到屈曲120°的过程中，股四头肌肌腱及髌骨均在股骨髁上滑动，当髌上囊粘连时将影响股四头肌肌腱滑动。膝伸直位到屈曲90°时髌骨及股四头肌需向下滑动约5cm，至完全屈曲时则下滑约7cm。当髌上囊粘连时将影响股四头肌肌腱滑动。髌内外侧支持带分别起自股内外侧肌腱及髌骨底，向下分别止于胫骨上端内外侧面。屈膝时股骨内外髁沿髌内外侧支持带前移转动。当膝关节长期处于伸直位固定时，支持带将发生纤维化、挛缩或与股骨髁发生粘连，使股骨髁不能转动[2]。为解除关节屈曲障碍，常采用传统的关节松解术，但单纯采用关节松解术并不能达到理想的治疗效果。因为被松解的髌上囊、髌骨两侧支持带要再生修复必然产生新的粘连，从而限制了关节活动。有学者采取松解后置入硅胶膜[3]及松解后髌骨牵引[4]等方法预防再粘连。我们将髌骨内外侧支持带分成深、浅两层并翻转浅层延长髌骨两侧支持带，克服因其挛缩所造成的对关节活
, 百拇医药
动的限制；用膝降动、静脉为蒂的筋膜脂肪瓣重建髌上囊，克服了髌上囊挛缩，从而解除最常见且限制关节屈曲运动的病理改变。本组14例中11例膝关节恢复到正常活动度，关节活动度平均增加105°。用以膝降动、静脉为蒂的筋膜脂肪瓣重建髌上囊，适用于髌上囊严重挛缩、原髌上囊区的筋膜脂肪组织被瘢痕组织替代的病例。其优点是解剖位置毗邻髌上囊，使重建比较完善。术后第1周是手术创伤、组织水肿期，此时活动容易增加出血、渗血不利于恢复。故术后第1周应用石膏托固定于屈膝70°位，此位置正是正常膝关节活动140°位的中间位置，在这个位置练习屈伸两个方向活动比其他位置更容易。
参考文献
1，高士濂.实用解剖图谱(下肢).第1版.上海：上海科学技术出版社，1986.139.
2，葛宝丰,卢世璧.手术学全集·矫形外科卷.第1版.北京：人民军医出版社,1996.1109.
3，卢世璧，朱盛修，陈景云，等.应用硅胶膜治疗及预防膝关节粘连性强直.中华外科杂志，1981,19:101-102.
4，彭阿钦，张英泽，关希瑞，等.髌骨牵引辅助治疗膝关节僵直.中华骨科杂志,1997,17：574-576.
(收稿日期：2000-01-07), http://www.100md.com