急腹症并存糖尿病56例临床分析
作者：施恩华 姚国卫
单位：(江苏省昆山市第三人民医院，江苏 昆山 215316)
关键词：急腹症；糖尿病；胰岛素
宁夏医学杂志001119 【摘要】 对56例急腹症并存糖尿病患者围手术期诊断与治 疗进行回顾性分析，结果糖尿病以2 型多见，老年病人占71.4%；急腹症症状突出，糖尿病病情隐匿，术前漏诊4例；心、脑、肾 并发症严重，有并发症者占85.7%；术后感染等并发症多，感染也较难控制；术后1例死于 感 染性休克，1例因非酮症高渗性昏迷死亡。提示静脉应用正规胰岛素是急腹症并存糖尿病病 人围手术期血糖控制的安全有效的方法；选择合适的麻醉和手术方式、积极控制感染、防止 发生低血糖也很重要。
【中图分类号】 R656.1 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)11-0675-02
, 百拇医药
我院自1988年1月～1999年12月共收治急腹症并存糖尿病手术患者56例， 现就急腹症并存糖尿病的特点、危险因素及围手术期处理的几个问题报告分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组56例中，男35例，女21例。年龄31～82岁，平均66.3 岁，其中60岁以上老年人40例，占71.4%。
1.2 糖尿病的诊断和病情程度：我院根据1985年WHO的推荐将糖尿病的诊断 标准定为：①空腹静脉血浆血糖≥7.8mmol/L；②餐后或一日中任何时候静脉血浆血糖≥1 1.1mmol/L(氧化酶法)。本组入院时已确诊糖尿病者39例，占69.6%，其中1型糖尿 病1例，2型糖尿病38例。采用胰岛素注射治疗者1例；长期口服降糖药者24例；间断不规则 服 药者11例；单纯饮食控制者3例。入院时无糖尿病史者17例，占30.4%。术前检查发现空腹血 糖(FBS)升高而确诊并存糖尿病者13例；术前漏诊而术后确诊糖尿病者4例。糖尿病史最长21 年；合并高血压24例；冠心病15例；糖尿病肾病7例；既往有脑血栓形成病史2例。术前FB S>16.6mmol/L，尿糖()以上者10例。
, 百拇医药
1.3 外科急腹症种类与治疗结果：本组56例中，以急性阑尾炎最多，共25 例，占44.6%，其 中9例发生阑尾穿孔并腹膜炎。其次为胆系感染、胆石症12例，占21.4%。此外，还有肠梗阻 8例，占14.3%；溃疡病穿孔6例，占10.7%；各种病因所致上消化道大出血3例，占5.4%；腹 部创伤1例，占1.8%；其它急腹症1例，占1.8%。
本组死亡2例，包括感染性休克1例；术后并发非酮症高渗性昏迷1例。此外，术后切口感染7 例，肺部感染4例，泌尿系感染2例。有2例术后曾发生低血糖昏迷。
2 讨论
2.1 急腹症并存糖尿病的特点及危险因素
2.1.1 糖尿病病情隐匿，急腹症症状突出，容易漏诊。临床上有相当一部分糖尿病 人(约占 1/3)既往并无糖尿病症状，也未曾诊断糖尿病，发生急腹症时腹痛等症状突出，病情紧迫 ，因而容易造成糖尿病漏诊。这对于急腹症手术，尤其行全身麻醉和大手术时常带来很大危险。有些则是因术后伤口感染不愈才使医生考虑到糖尿病存在的可能。近5年来，我们对急腹症患者术前常规应用快速血糖测定仪作血糖测定，对糖尿病进行初步筛选，已使漏诊率大大减少。本组无糖尿病史的17例中，经术前检查发现13例，但也有4例1995年以前的急 腹症患者在术后出现肺部感染 或泌尿系感染，切口不愈才发现并存糖尿病，给术后恢复造成麻烦。
, 百拇医药
2.1.2 心、脑、肾并发症严重，手术风险大。糖尿病人的心脑血管、肾等的并发症发病率 明显高于一般病人。本组56例中有高血压、冠心病、肾病、脑血栓等并发症者48例，占85.7 %，且多为老年病人，对手术的耐受性低下，成为老年急腹症并存糖尿病患者手术死亡的主 要原因[1]。
2.1.3 术后易发生感染，并发症增多。由于糖尿病导致微血管病变，组织血供减少，造 成 全身和局部抵抗力降低，高血糖又有利于伤口内细菌繁殖而易引起感染。一旦发生感染， 由于其细胞免疫功能低下，中性粒细胞趋化功能和吞噬活性降低及组织渗透压增加，感 染也较难控制[2]，甚至诱发非酮症高渗性昏迷。本组2例老年胆系感染患者，由 于术后血糖控制不稳定，FBS波动于12.16～26.14mmol/L之间，致使伤口感染不愈，1 例死于感染性休克，另1例诱发高渗性昏迷死亡。
2.2 急腹症并存糖尿病的围手术期处理要点
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2.2.1 血糖控制是急腹症并存糖尿病围手术期处理的关键。对于急腹症手术，应权 衡糖尿 病的程度、有无酮症酸中毒和手术的大小及其紧迫性，在病情允许的情况下，尽量争取时间 作必要的准备和处理。经纠酸扩容后血糖>16.6mmol/L者可先用正规胰岛素0.1U/( kg*h)加入生理盐水中滴入，如经1～2小时血糖下降不明显可增加用量(通常为6～10U/ h)，直至血糖稳定在13.9mmol/L以下即可开始麻醉和手术。术中专开一路静脉输入5 %葡萄糖液500ml加正规胰岛素10U，氯化钾1g，以2U/h速度开始，监测1h、2h、4h 血 糖，调整输入速度，使血糖控制在13.9mmol/L以下。对于严重腹部创伤、大出血，绞 窄性肠梗阻等必须立即施行手术的病人，也应立即抽血和留尿检查，术中根据检查结果再作 处理。在紧急情况下，即使酮症未完全纠正，只要液体、电解质和酸碱平衡初步纠正后就可 手术，因为急腹症的控制本身就是改善代谢紊乱的重要措施[2]。
2.2.2 麻醉方法和手术方式的选择对并存的糖尿病有一定影响：一般来说，全身麻醉，特 别是应用乙醚、氟烷类药物均可使血糖升高，应尽可能避免。急腹症手术应力求简单、有效 ，不宜扩大手术范围，而应尽量缩短手术时间。术中尽量不用电刀，以减少组织损伤。
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2.2.3 术后早期胰岛素管理最安全的方式是静脉用药[4]。但急腹症术后还是应 争取早期进食，及早过度到平时控制糖尿病的方法，避免由于长时间禁食所造成的饥饿性酮 症酸中毒。
2.3 其它处理
2.3.1 积极控制感染：根据感染病因，体液培养药敏试验，选择广谱、高效、足量 抗生素 ，同时应强调对厌氧菌的控制。本组13例发生伤口和肺部、泌尿系感染，与围手术期血糖控 制不稳定，血糖过高有关。因此，对急腹症并存糖尿病人来说，积极控制血糖和控制感染同 样重要。
2.3.2 防止发生低血糖：糖尿病人，尤其是老年病人，常伴有肾糖阈升高；而肝肾功能不 全时，对胰岛素的降解灭活功能降低，血糖水平易波动。此外，有急腹症感染时，常伴有胰 岛素抵抗，胰岛素用量会增加；而感染控制后，胰岛素的敏感性会增强，应适时减少胰岛素 用量。一般认为，轻微的高血糖和糖尿(血糖8.3～11.1mmol/L，尿糖+～)对手术病 人并无害处，不必要求血糖降到完全正常，以免术中术后发生低血糖昏迷，给病人造成更 大危害。
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3 参考文献
[1] Shuman CR.Medical managem ent of diabet ic patients during surgery.In：Bergman M， Sicand GA，eds.Sugical management of the d iabetic patient[M].Raven，New York，1991.1 7
[2] 方施华.老年人急腹症围手术期处理[J].腹部外科，1990，3：109
[3] 杨金镛，崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理[M].北京：人民卫生出版社，19 98.18
[4] Eldridge AJ，Sear JW.Perioperative ma na gement of diabetic patients[J].Anaesthes ia，1996，51(1)：45
收稿：2000-03-28
修回：2000-05-12, http://www.100md.com
单位：(江苏省昆山市第三人民医院，江苏 昆山 215316)
关键词：急腹症；糖尿病；胰岛素
宁夏医学杂志001119 【摘要】 对56例急腹症并存糖尿病患者围手术期诊断与治 疗进行回顾性分析，结果糖尿病以2 型多见，老年病人占71.4%；急腹症症状突出，糖尿病病情隐匿，术前漏诊4例；心、脑、肾 并发症严重，有并发症者占85.7%；术后感染等并发症多，感染也较难控制；术后1例死于 感 染性休克，1例因非酮症高渗性昏迷死亡。提示静脉应用正规胰岛素是急腹症并存糖尿病病 人围手术期血糖控制的安全有效的方法；选择合适的麻醉和手术方式、积极控制感染、防止 发生低血糖也很重要。
【中图分类号】 R656.1 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)11-0675-02
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我院自1988年1月～1999年12月共收治急腹症并存糖尿病手术患者56例， 现就急腹症并存糖尿病的特点、危险因素及围手术期处理的几个问题报告分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组56例中，男35例，女21例。年龄31～82岁，平均66.3 岁，其中60岁以上老年人40例，占71.4%。
1.2 糖尿病的诊断和病情程度：我院根据1985年WHO的推荐将糖尿病的诊断 标准定为：①空腹静脉血浆血糖≥7.8mmol/L；②餐后或一日中任何时候静脉血浆血糖≥1 1.1mmol/L(氧化酶法)。本组入院时已确诊糖尿病者39例，占69.6%，其中1型糖尿 病1例，2型糖尿病38例。采用胰岛素注射治疗者1例；长期口服降糖药者24例；间断不规则 服 药者11例；单纯饮食控制者3例。入院时无糖尿病史者17例，占30.4%。术前检查发现空腹血 糖(FBS)升高而确诊并存糖尿病者13例；术前漏诊而术后确诊糖尿病者4例。糖尿病史最长21 年；合并高血压24例；冠心病15例；糖尿病肾病7例；既往有脑血栓形成病史2例。术前FB S>16.6mmol/L，尿糖()以上者10例。
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1.3 外科急腹症种类与治疗结果：本组56例中，以急性阑尾炎最多，共25 例，占44.6%，其 中9例发生阑尾穿孔并腹膜炎。其次为胆系感染、胆石症12例，占21.4%。此外，还有肠梗阻 8例，占14.3%；溃疡病穿孔6例，占10.7%；各种病因所致上消化道大出血3例，占5.4%；腹 部创伤1例，占1.8%；其它急腹症1例，占1.8%。
本组死亡2例，包括感染性休克1例；术后并发非酮症高渗性昏迷1例。此外，术后切口感染7 例，肺部感染4例，泌尿系感染2例。有2例术后曾发生低血糖昏迷。
2 讨论
2.1 急腹症并存糖尿病的特点及危险因素
2.1.1 糖尿病病情隐匿，急腹症症状突出，容易漏诊。临床上有相当一部分糖尿病 人(约占 1/3)既往并无糖尿病症状，也未曾诊断糖尿病，发生急腹症时腹痛等症状突出，病情紧迫 ，因而容易造成糖尿病漏诊。这对于急腹症手术，尤其行全身麻醉和大手术时常带来很大危险。有些则是因术后伤口感染不愈才使医生考虑到糖尿病存在的可能。近5年来，我们对急腹症患者术前常规应用快速血糖测定仪作血糖测定，对糖尿病进行初步筛选，已使漏诊率大大减少。本组无糖尿病史的17例中，经术前检查发现13例，但也有4例1995年以前的急 腹症患者在术后出现肺部感染 或泌尿系感染，切口不愈才发现并存糖尿病，给术后恢复造成麻烦。
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2.1.2 心、脑、肾并发症严重，手术风险大。糖尿病人的心脑血管、肾等的并发症发病率 明显高于一般病人。本组56例中有高血压、冠心病、肾病、脑血栓等并发症者48例，占85.7 %，且多为老年病人，对手术的耐受性低下，成为老年急腹症并存糖尿病患者手术死亡的主 要原因[1]。
2.1.3 术后易发生感染，并发症增多。由于糖尿病导致微血管病变，组织血供减少，造 成 全身和局部抵抗力降低，高血糖又有利于伤口内细菌繁殖而易引起感染。一旦发生感染， 由于其细胞免疫功能低下，中性粒细胞趋化功能和吞噬活性降低及组织渗透压增加，感 染也较难控制[2]，甚至诱发非酮症高渗性昏迷。本组2例老年胆系感染患者，由 于术后血糖控制不稳定，FBS波动于12.16～26.14mmol/L之间，致使伤口感染不愈，1 例死于感染性休克，另1例诱发高渗性昏迷死亡。
2.2 急腹症并存糖尿病的围手术期处理要点
, 百拇医药
2.2.1 血糖控制是急腹症并存糖尿病围手术期处理的关键。对于急腹症手术，应权 衡糖尿 病的程度、有无酮症酸中毒和手术的大小及其紧迫性，在病情允许的情况下，尽量争取时间 作必要的准备和处理。经纠酸扩容后血糖>16.6mmol/L者可先用正规胰岛素0.1U/( kg*h)加入生理盐水中滴入，如经1～2小时血糖下降不明显可增加用量(通常为6～10U/ h)，直至血糖稳定在13.9mmol/L以下即可开始麻醉和手术。术中专开一路静脉输入5 %葡萄糖液500ml加正规胰岛素10U，氯化钾1g，以2U/h速度开始，监测1h、2h、4h 血 糖，调整输入速度，使血糖控制在13.9mmol/L以下。对于严重腹部创伤、大出血，绞 窄性肠梗阻等必须立即施行手术的病人，也应立即抽血和留尿检查，术中根据检查结果再作 处理。在紧急情况下，即使酮症未完全纠正，只要液体、电解质和酸碱平衡初步纠正后就可 手术，因为急腹症的控制本身就是改善代谢紊乱的重要措施[2]。
2.2.2 麻醉方法和手术方式的选择对并存的糖尿病有一定影响：一般来说，全身麻醉，特 别是应用乙醚、氟烷类药物均可使血糖升高，应尽可能避免。急腹症手术应力求简单、有效 ，不宜扩大手术范围，而应尽量缩短手术时间。术中尽量不用电刀，以减少组织损伤。
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2.2.3 术后早期胰岛素管理最安全的方式是静脉用药[4]。但急腹症术后还是应 争取早期进食，及早过度到平时控制糖尿病的方法，避免由于长时间禁食所造成的饥饿性酮 症酸中毒。
2.3 其它处理
2.3.1 积极控制感染：根据感染病因，体液培养药敏试验，选择广谱、高效、足量 抗生素 ，同时应强调对厌氧菌的控制。本组13例发生伤口和肺部、泌尿系感染，与围手术期血糖控 制不稳定，血糖过高有关。因此，对急腹症并存糖尿病人来说，积极控制血糖和控制感染同 样重要。
2.3.2 防止发生低血糖：糖尿病人，尤其是老年病人，常伴有肾糖阈升高；而肝肾功能不 全时，对胰岛素的降解灭活功能降低，血糖水平易波动。此外，有急腹症感染时，常伴有胰 岛素抵抗，胰岛素用量会增加；而感染控制后，胰岛素的敏感性会增强，应适时减少胰岛素 用量。一般认为，轻微的高血糖和糖尿(血糖8.3～11.1mmol/L，尿糖+～)对手术病 人并无害处，不必要求血糖降到完全正常，以免术中术后发生低血糖昏迷，给病人造成更 大危害。
, http://www.100md.com
3 参考文献
[1] Shuman CR.Medical managem ent of diabet ic patients during surgery.In：Bergman M， Sicand GA，eds.Sugical management of the d iabetic patient[M].Raven，New York，1991.1 7
[2] 方施华.老年人急腹症围手术期处理[J].腹部外科，1990，3：109
[3] 杨金镛，崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理[M].北京：人民卫生出版社，19 98.18
[4] Eldridge AJ，Sear JW.Perioperative ma na gement of diabetic patients[J].Anaesthes ia，1996，51(1)：45
收稿：2000-03-28
修回：2000-05-12, http://www.100md.com