经胆囊管行胆总管探查的临床应用
作者：朱江宁 沈保国 房居宁 贾东 叶国强
单位：(宁夏石嘴山市第一人民医院外1科，宁夏 石嘴山 753200)
关键词：胆囊管；胆总管；探查
宁夏医学杂志001116 【摘要】 为探讨经胆囊管行胆总管探查的方法 、适应症，对10例采用经胆囊管行胆总管探查，切除胆囊后，扩张胆囊管 ，自胆囊管置入胆道探子探查胆总管，Ⅰ期结扎胆囊管。2例在扩张时撕裂胆囊管而改行胆 总管切开探查；发现胆总管结石3例，2例改行胆总管切开探查，1例经胆囊管取出 结石；探查阴性5例。此方法操作安全简单，具有住院时间短、并发症少等优点。
【中图分类号】 R657.4 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)11-0671-01
, 百拇医药
胆总管探查是治疗胆总管结石、解除胆道梗阻、胆道引流减压的安全有 效的经典手术方法，而胆总管切开探查的阴性率达50%以上。我院1993年来行胆总管探查术6 3例，其中10例采用经胆囊管行胆总管探查(4例术中中转为胆总管切开探查，T型管引流 ，6例Ⅰ期结扎胆囊管)，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组10例，男性2例，女性8例；年龄31～67岁 ，平均年龄4 6岁。所有病人均有上腹痛病史。8例既往有黄疸，术前B超检查均有慢性胆囊炎、 胆囊多发结石，7例有胆总管扩张，3例并发胆总管结石。
1.2 手术方法：本组均为择期手术，7例采用连续硬膜外腔麻醉，3例采 用全身麻醉， 取右上腹经腹直肌切口或右肋缘下弧形切口(Kocher),游离胆囊，于胆囊颈部切除胆囊，使 胆囊管呈漏斗状张开，以利牵拉、扩张。用蚊式钳或胆道探子缓慢、依次扩张胆囊管，通过 胆囊管将胆道探子置入胆总管进行探查，或置入取石钳取出结石，取石成功者及探查阴性者 Ⅰ期结扎胆囊管。
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2 结果
10例中有2例在扩张胆囊管时撕裂胆囊管而改用胆总管切开探查；发现胆总管结石 的3例， 其中2例因结石较大且多发而行胆总管切开取石，T管引流，1例行经胆囊管取石，胆囊 管 Ⅰ期结扎；另5例探查阴性，Ⅰ期结扎胆囊管。6例Ⅰ期结扎胆囊管的病人，术后平均住 院时间7.5 天，无胆漏、胆道感染等并发症。
3 讨论
3.1 适应症及禁忌症：凡具有胆总管探查指征者均可行经胆囊管胆总管探 查术。但由于部 分患者胆囊管过细或已闭锁，胆道探子不能置入，不适用本法。本组2例在扩张时撕裂胆囊 管而改行胆总管切开探查；对于胆总管内较大结石，结石不容易自胆囊管取出，以胆总管切 开探查为宜；对于胆总管多发结石，经胆囊管取石有残留可能者，宜采取胆总管切开探查。 对既往有黄疸史而近期检查未发现胆总管结石者，宜采用经胆囊管探查胆道，而Ⅰ期行胆 囊管结扎。对于急性化脓性胆管炎，胆总管壁坏死穿孔，胆道肿瘤，胆总管下端狭窄、闭锁 ，需长时间引流冲洗者不适宜用本法。
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3.2 经胆囊管行胆总管探查的优点：①操作安全简便。本法将胆道探子自 胆囊管置入 胆总管进行探查，胆囊三角解剖关系明确，减少了副损伤。此法操作简便，但在扩张胆囊管 时要轻柔，循序渐进，以免撕裂胆囊管。对于胆囊管较粗者，扩张至可以通过6号胆道探子 比较容易，对于胆囊管较细、有水肿者，扩张时致胆囊管撕裂者，可随时中转为胆总管切开 探查，增加手术的安全性。②防止T型管引流的并发症。置T型管引流可引起多种并发症 [1，3]，如胆漏、胆汁性腹膜炎，肝下、膈下脓肿，腹腔内感染，水 电解质紊乱，酸 碱平衡失调等，黄志强[1]报道普通胆总管探查的阳性率不足50%，而探查阴性者 也需戴T型管 ，增加了病人的痛苦。本法探查胆总管阴性者，将胆囊管Ⅰ期缝合，不需做T管引流。(3 )缩 短住院时间，减少病人痛苦。本组平均术后住院时间为7～8天，较常规置T管引流者平均 减少1周，减少了术后住院时间，不需拔T管及行T管造影，减少了患者痛苦及费用。
3.3 经胆囊管行胆总管探查的不足之处及处理办法：因为胆囊管的变异较 大，属正常者 仅占59.6%[2]，行本法时一定先仔细观察。胆囊管自外上向内下方走行， 与胆总管有一定 夹角，通过胆囊管探查左右肝管比较困难，解剖胆囊管时应尽量向下靠近胆总管，使胆囊管 游离，减少其夹角；对于小结石、小肿瘤则有漏诊可能，如能结合术中胆道造影、使用纤 维胆道镜[4]则可减少或避免上述不足之处。
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4 参考文献
[1] 黄志强.黄志强胆道外科手术学[M].北京：人民军医出 版社，1991.192～199
[2] 谭毓铨.现代肝胆胰外科[M].吉林：吉林科学技术出版社，1992.130
[3] 姚昌宏，等.常规拔管所致胆汁性腹膜炎26例分析[J].实用外 科杂志，1992，12:417
[4] 孔凡虎，潘良玉.纤维胆道镜经胆囊管行胆总管探查取石19例体会[J].普外临床 ，1999，2:封3
(收稿：2000-06-05), http://www.100md.com
单位：(宁夏石嘴山市第一人民医院外1科，宁夏 石嘴山 753200)
关键词：胆囊管；胆总管；探查
宁夏医学杂志001116 【摘要】 为探讨经胆囊管行胆总管探查的方法 、适应症，对10例采用经胆囊管行胆总管探查，切除胆囊后，扩张胆囊管 ，自胆囊管置入胆道探子探查胆总管，Ⅰ期结扎胆囊管。2例在扩张时撕裂胆囊管而改行胆 总管切开探查；发现胆总管结石3例，2例改行胆总管切开探查，1例经胆囊管取出 结石；探查阴性5例。此方法操作安全简单，具有住院时间短、并发症少等优点。
【中图分类号】 R657.4 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)11-0671-01
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胆总管探查是治疗胆总管结石、解除胆道梗阻、胆道引流减压的安全有 效的经典手术方法，而胆总管切开探查的阴性率达50%以上。我院1993年来行胆总管探查术6 3例，其中10例采用经胆囊管行胆总管探查(4例术中中转为胆总管切开探查，T型管引流 ，6例Ⅰ期结扎胆囊管)，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组10例，男性2例，女性8例；年龄31～67岁 ，平均年龄4 6岁。所有病人均有上腹痛病史。8例既往有黄疸，术前B超检查均有慢性胆囊炎、 胆囊多发结石，7例有胆总管扩张，3例并发胆总管结石。
1.2 手术方法：本组均为择期手术，7例采用连续硬膜外腔麻醉，3例采 用全身麻醉， 取右上腹经腹直肌切口或右肋缘下弧形切口(Kocher),游离胆囊，于胆囊颈部切除胆囊，使 胆囊管呈漏斗状张开，以利牵拉、扩张。用蚊式钳或胆道探子缓慢、依次扩张胆囊管，通过 胆囊管将胆道探子置入胆总管进行探查，或置入取石钳取出结石，取石成功者及探查阴性者 Ⅰ期结扎胆囊管。
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2 结果
10例中有2例在扩张胆囊管时撕裂胆囊管而改用胆总管切开探查；发现胆总管结石 的3例， 其中2例因结石较大且多发而行胆总管切开取石，T管引流，1例行经胆囊管取石，胆囊 管 Ⅰ期结扎；另5例探查阴性，Ⅰ期结扎胆囊管。6例Ⅰ期结扎胆囊管的病人，术后平均住 院时间7.5 天，无胆漏、胆道感染等并发症。
3 讨论
3.1 适应症及禁忌症：凡具有胆总管探查指征者均可行经胆囊管胆总管探 查术。但由于部 分患者胆囊管过细或已闭锁，胆道探子不能置入，不适用本法。本组2例在扩张时撕裂胆囊 管而改行胆总管切开探查；对于胆总管内较大结石，结石不容易自胆囊管取出，以胆总管切 开探查为宜；对于胆总管多发结石，经胆囊管取石有残留可能者，宜采取胆总管切开探查。 对既往有黄疸史而近期检查未发现胆总管结石者，宜采用经胆囊管探查胆道，而Ⅰ期行胆 囊管结扎。对于急性化脓性胆管炎，胆总管壁坏死穿孔，胆道肿瘤，胆总管下端狭窄、闭锁 ，需长时间引流冲洗者不适宜用本法。
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3.2 经胆囊管行胆总管探查的优点：①操作安全简便。本法将胆道探子自 胆囊管置入 胆总管进行探查，胆囊三角解剖关系明确，减少了副损伤。此法操作简便，但在扩张胆囊管 时要轻柔，循序渐进，以免撕裂胆囊管。对于胆囊管较粗者，扩张至可以通过6号胆道探子 比较容易，对于胆囊管较细、有水肿者，扩张时致胆囊管撕裂者，可随时中转为胆总管切开 探查，增加手术的安全性。②防止T型管引流的并发症。置T型管引流可引起多种并发症 [1，3]，如胆漏、胆汁性腹膜炎，肝下、膈下脓肿，腹腔内感染，水 电解质紊乱，酸 碱平衡失调等，黄志强[1]报道普通胆总管探查的阳性率不足50%，而探查阴性者 也需戴T型管 ，增加了病人的痛苦。本法探查胆总管阴性者，将胆囊管Ⅰ期缝合，不需做T管引流。(3 )缩 短住院时间，减少病人痛苦。本组平均术后住院时间为7～8天，较常规置T管引流者平均 减少1周，减少了术后住院时间，不需拔T管及行T管造影，减少了患者痛苦及费用。
3.3 经胆囊管行胆总管探查的不足之处及处理办法：因为胆囊管的变异较 大，属正常者 仅占59.6%[2]，行本法时一定先仔细观察。胆囊管自外上向内下方走行， 与胆总管有一定 夹角，通过胆囊管探查左右肝管比较困难，解剖胆囊管时应尽量向下靠近胆总管，使胆囊管 游离，减少其夹角；对于小结石、小肿瘤则有漏诊可能，如能结合术中胆道造影、使用纤 维胆道镜[4]则可减少或避免上述不足之处。
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4 参考文献
[1] 黄志强.黄志强胆道外科手术学[M].北京：人民军医出 版社，1991.192～199
[2] 谭毓铨.现代肝胆胰外科[M].吉林：吉林科学技术出版社，1992.130
[3] 姚昌宏，等.常规拔管所致胆汁性腹膜炎26例分析[J].实用外 科杂志，1992，12:417
[4] 孔凡虎，潘良玉.纤维胆道镜经胆囊管行胆总管探查取石19例体会[J].普外临床 ，1999，2:封3
(收稿：2000-06-05), http://www.100md.com