有机磷中毒阿托品反应低下原因与对策
作者：张震
单位：江苏省徐州市第六人 民医院内科，221006
关键词：
中国急救医学001131 我院近10年来收治的重症急性有机磷农药中毒患者中阿托品反应低下者116例，现结合对 照组病例对其原因进行分析，并探讨其对策。
1 临床资料
1.1 一般情况 对阿托品反应低下的116例称为甲组，把常规进行“三联辅助药物”(见后 )治疗的110例称为乙组。两组均系口服中毒，服毒量大多在30～100 ml，服毒后到洗胃等治 疗时间为15～60分钟。其年龄、性别、服毒量及服毒后到洗胃等治疗时间均无明显差异。
1.2 临床表现 两组病例在治疗时均出现意识障碍、面色苍白、大汗、流涎、尿失禁、肌 束震颤，部分病例还出现肺水肿、呼吸衰竭及脑水肿等，血CHE活力测定为5～10 U。1.3 治疗经过 两组病例都常规进行彻底洗胃、静注阿托品及间歇静滴解磷啶等，有感染 征象者应用抗生素，部分病例还予小量输鲜血治疗。甲组中89例出现脑水肿后应用20%甘露 醇250 ml快速静滴及其中部分病例并用速尿20～40 mg、地塞米松10 mg静注；46例 出现代谢 性酸中毒后给予5%SB125～250 ml静滴；22例出现血容量不足表现后快速增加补液量；41例 出现呼吸困难及组织缺氧给予吸痰、吸氧及气管插管或气管切开机械辅助呼吸。上述并发症 也重复用药治疗。乙组中所有病例在入院治疗时均常规应用20%甘露醇125～250 ml快速静 滴、q.6 h～bid，随病情好转后逐渐减量，一般用4～6天；5%SB 125～250 ml静滴、q d， 一 般用3～5天(敌百虫中毒不用)；地塞米松20～30 mg/d，分2～3次静注，一般用2～4天。
, 百拇医药
表1 甲、乙两组临床资料的比较
性别
平均
年龄
平均
病
程
(天)
中毒种类及人数
达阿托品
化平均
时间(h)
达阿托品
, 百拇医药
化时平均
总量(mg)
阿托品
平均
总量
(mg)
死亡
人数
死亡
率(%)*
女
男
敌敌畏
, 百拇医药
对硫磷
乐果
久效磷
辛硫磷
甲
组
82
34
31
18
40
38
18
17
, http://www.100md.com
3
9.5
576.2
898.2
23
19.8
乙
组
76
34
29
13
40
, http://www.100md.com 37
18
11
4
4.5
225.0
368.3
2
1.8
*P<0.01表2 阿托品反应低下的表现与对症治疗前后阿托品平均用量 并发症
例数
阿托品反应低下的临床表现
, 百拇医药 出现时
间(h)
对症治疗前后阿托品平均用量
意识障碍不好转
面色苍白
心率<100次/分
治疗前(mg/h)
治疗后(mg/h)
脑水肿
89
89
84
66
, 百拇医药
3 ～12
70
20
酸中毒
46
44
38
21
6～12
54
14
血容量不足
22
, http://www.100md.com 21
21
17
9～16
50
12
组织缺氧
41
41
39
20
6～36
41
9
, 百拇医药
2 结果
乙组中的所有病例均较快达阿托品化，且阿托品化指标典型或全阿托品化(指具有阿托品化5 大指征：①瞳孔较前散大；②口干、皮肤干燥；③颜面潮红；④肺部罗音减少或消失；⑤心 率加快。)，并逐渐意识转清。而甲组出现阿托品化较慢，阿托品用量较大，且阿托品化指 征不全(指不具备阿托品化5大指征)，甚至少数病例始终不表现阿托品化或长时间昏迷等。 另外，乙组反跳等并发症均较甲组明显减少或程度较轻或很快缓解，该组平均病程13天，仅 2例死亡。而甲组各种并发症较多、较重、持续时间较长、死亡23例，平均病程18天(死亡病 例除外)。
3 讨论
口服有机磷农药中毒经洗胃及抗毒药物等治疗后，仍意识障碍不好转或加重、面色苍白、心 率<100次/分等，称为阿托品反应低下。阿托品反应低下大多由于并发症存在而掩盖阿托品 化反应。常见的并发症如下几方面。
, 百拇医药
3.1 脑水肿 脑水肿时，由于颅内压急骤上升，脑内血流量明显下降，使脑内阿托品血药浓度相对降低， 不足以在脑内充分发挥其抗胆碱作用，可使意识障碍加重，阿托品治疗无效。脑水肿还可使 皮层下中枢受抑制，失去对血管神经的调节，虽然用足量阿托品，而仍无颜面潮红。且脑水 肿时迷走神经对心率抑制作用不易被阿托品解除，故心率不易增快。因为甘露醇具有提高渗 透压，脱水和降低颅内压等作用，故可纠正上述现象。同是该药也是氧自由基清除剂，可 清除因毒素作用和缺氧而造成的体内产生的氧自由基，从而减轻对心、脑、肺、肾等重要脏 器的损伤。
3.2 酸中毒 此时胆碱酯酶活性降低，乙酰胆碱水解减慢，又加重了有机磷中毒，且不易出现阿托品化。 因此，应避免酸中毒。另外，有机磷农药在酸性溶液中较稳定，却在碱性环境中易分解破坏 ，生成无毒的醛、酮而失去毒性作用，从而丧失了抑制或竞争胆碱酯酶的能力。同时，已形 成的磷酰化胆碱酯酶，在SB的作用下，由于缓冲的作用也被分解，使胆碱酯酶复活。SB还具 有扩血管作用和对支气管平滑肌的解痉作用，可改善肺通气功能及脑缺氧状态，防治肺、脑 水肿的发生、发展。
, 百拇医药
3.3 组织缺氧 重度有机磷农药中毒可能存在肺水肿、肺部感染、呼吸肌麻痹及中枢性呼 吸衰竭等，影响肺通换气功能，而出现组织缺氧。除积极对症治疗外，及时应用地塞米松， 可起到抑制人体的应激反应、保护组织细胞、提高心肌细胞、脑细胞对缺氧的耐受性的作用 ，达到防治肺、脑水肿的目的。同时，地塞米松还具有舒张支气管平滑肌、改善肺通气功能 ，起到防治呼吸衰竭的作用。
3.4 血容量不足 可因不能进饮食，脱水剂的应用及补液量少而引起，并致使血流缓慢， 组织阿托品血药浓度相对降低，不能充分发挥其抗胆碱作用。
两组资料显示，对于有机磷农药中毒阿托品反应低下，不应盲目加大阿托品剂量，而应及时 发现并发症并尽早治疗。同时，两组资料还显示乙组并发症较少，出现阿托品化较早，阿托 品用量也较小，病程较短。说明对于重度有机磷农药中毒患者在常规治疗的同时，不失时机 地使用甘露醇、SB和地塞米松辅助治疗是十分重要的。此3种药物联合辅助应用可发挥协同 作用，可视为防治重度有机磷农药中毒阿托品反应低下的对策治疗药物。从甲组和乙组病例 的预后有显著差异性(P<0.01)也可说明之。
[收稿：2000-03-31], http://www.100md.com
单位：江苏省徐州市第六人 民医院内科，221006
关键词：
中国急救医学001131 我院近10年来收治的重症急性有机磷农药中毒患者中阿托品反应低下者116例，现结合对 照组病例对其原因进行分析，并探讨其对策。
1 临床资料
1.1 一般情况 对阿托品反应低下的116例称为甲组，把常规进行“三联辅助药物”(见后 )治疗的110例称为乙组。两组均系口服中毒，服毒量大多在30～100 ml，服毒后到洗胃等治 疗时间为15～60分钟。其年龄、性别、服毒量及服毒后到洗胃等治疗时间均无明显差异。
1.2 临床表现 两组病例在治疗时均出现意识障碍、面色苍白、大汗、流涎、尿失禁、肌 束震颤，部分病例还出现肺水肿、呼吸衰竭及脑水肿等，血CHE活力测定为5～10 U。1.3 治疗经过 两组病例都常规进行彻底洗胃、静注阿托品及间歇静滴解磷啶等，有感染 征象者应用抗生素，部分病例还予小量输鲜血治疗。甲组中89例出现脑水肿后应用20%甘露 醇250 ml快速静滴及其中部分病例并用速尿20～40 mg、地塞米松10 mg静注；46例 出现代谢 性酸中毒后给予5%SB125～250 ml静滴；22例出现血容量不足表现后快速增加补液量；41例 出现呼吸困难及组织缺氧给予吸痰、吸氧及气管插管或气管切开机械辅助呼吸。上述并发症 也重复用药治疗。乙组中所有病例在入院治疗时均常规应用20%甘露醇125～250 ml快速静 滴、q.6 h～bid，随病情好转后逐渐减量，一般用4～6天；5%SB 125～250 ml静滴、q d， 一 般用3～5天(敌百虫中毒不用)；地塞米松20～30 mg/d，分2～3次静注，一般用2～4天。
, 百拇医药
表1 甲、乙两组临床资料的比较
性别
平均
年龄
平均
病
程
(天)
中毒种类及人数
达阿托品
化平均
时间(h)
达阿托品
, 百拇医药
化时平均
总量(mg)
阿托品
平均
总量
(mg)
死亡
人数
死亡
率(%)*
女
男
敌敌畏
, 百拇医药
对硫磷
乐果
久效磷
辛硫磷
甲
组
82
34
31
18
40
38
18
17
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3
9.5
576.2
898.2
23
19.8
乙
组
76
34
29
13
40
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18
11
4
4.5
225.0
368.3
2
1.8
*P<0.01表2 阿托品反应低下的表现与对症治疗前后阿托品平均用量 并发症
例数
阿托品反应低下的临床表现
, 百拇医药 出现时
间(h)
对症治疗前后阿托品平均用量
意识障碍不好转
面色苍白
心率<100次/分
治疗前(mg/h)
治疗后(mg/h)
脑水肿
89
89
84
66
, 百拇医药
3 ～12
70
20
酸中毒
46
44
38
21
6～12
54
14
血容量不足
22
, http://www.100md.com 21
21
17
9～16
50
12
组织缺氧
41
41
39
20
6～36
41
9
, 百拇医药
2 结果
乙组中的所有病例均较快达阿托品化，且阿托品化指标典型或全阿托品化(指具有阿托品化5 大指征：①瞳孔较前散大；②口干、皮肤干燥；③颜面潮红；④肺部罗音减少或消失；⑤心 率加快。)，并逐渐意识转清。而甲组出现阿托品化较慢，阿托品用量较大，且阿托品化指 征不全(指不具备阿托品化5大指征)，甚至少数病例始终不表现阿托品化或长时间昏迷等。 另外，乙组反跳等并发症均较甲组明显减少或程度较轻或很快缓解，该组平均病程13天，仅 2例死亡。而甲组各种并发症较多、较重、持续时间较长、死亡23例，平均病程18天(死亡病 例除外)。
3 讨论
口服有机磷农药中毒经洗胃及抗毒药物等治疗后，仍意识障碍不好转或加重、面色苍白、心 率<100次/分等，称为阿托品反应低下。阿托品反应低下大多由于并发症存在而掩盖阿托品 化反应。常见的并发症如下几方面。
, 百拇医药
3.1 脑水肿 脑水肿时，由于颅内压急骤上升，脑内血流量明显下降，使脑内阿托品血药浓度相对降低， 不足以在脑内充分发挥其抗胆碱作用，可使意识障碍加重，阿托品治疗无效。脑水肿还可使 皮层下中枢受抑制，失去对血管神经的调节，虽然用足量阿托品，而仍无颜面潮红。且脑水 肿时迷走神经对心率抑制作用不易被阿托品解除，故心率不易增快。因为甘露醇具有提高渗 透压，脱水和降低颅内压等作用，故可纠正上述现象。同是该药也是氧自由基清除剂，可 清除因毒素作用和缺氧而造成的体内产生的氧自由基，从而减轻对心、脑、肺、肾等重要脏 器的损伤。
3.2 酸中毒 此时胆碱酯酶活性降低，乙酰胆碱水解减慢，又加重了有机磷中毒，且不易出现阿托品化。 因此，应避免酸中毒。另外，有机磷农药在酸性溶液中较稳定，却在碱性环境中易分解破坏 ，生成无毒的醛、酮而失去毒性作用，从而丧失了抑制或竞争胆碱酯酶的能力。同时，已形 成的磷酰化胆碱酯酶，在SB的作用下，由于缓冲的作用也被分解，使胆碱酯酶复活。SB还具 有扩血管作用和对支气管平滑肌的解痉作用，可改善肺通气功能及脑缺氧状态，防治肺、脑 水肿的发生、发展。
, 百拇医药
3.3 组织缺氧 重度有机磷农药中毒可能存在肺水肿、肺部感染、呼吸肌麻痹及中枢性呼 吸衰竭等，影响肺通换气功能，而出现组织缺氧。除积极对症治疗外，及时应用地塞米松， 可起到抑制人体的应激反应、保护组织细胞、提高心肌细胞、脑细胞对缺氧的耐受性的作用 ，达到防治肺、脑水肿的目的。同时，地塞米松还具有舒张支气管平滑肌、改善肺通气功能 ，起到防治呼吸衰竭的作用。
3.4 血容量不足 可因不能进饮食，脱水剂的应用及补液量少而引起，并致使血流缓慢， 组织阿托品血药浓度相对降低，不能充分发挥其抗胆碱作用。
两组资料显示，对于有机磷农药中毒阿托品反应低下，不应盲目加大阿托品剂量，而应及时 发现并发症并尽早治疗。同时，两组资料还显示乙组并发症较少，出现阿托品化较早，阿托 品用量也较小，病程较短。说明对于重度有机磷农药中毒患者在常规治疗的同时，不失时机 地使用甘露醇、SB和地塞米松辅助治疗是十分重要的。此3种药物联合辅助应用可发挥协同 作用，可视为防治重度有机磷农药中毒阿托品反应低下的对策治疗药物。从甲组和乙组病例 的预后有显著差异性(P<0.01)也可说明之。
[收稿：2000-03-31], http://www.100md.com