血友病假性肿瘤(附5例报告)
作者：孙康 张羽飞 孙立众 刘漠震 胡晓宇 侯伟
单位：孙康 张羽飞 孙立众 刘漠震(大连医科大学第一附属医院骨科，大连 116011)；胡晓宇(鞍山市第三人民医院骨科)；侯伟(辽宁中医学院附属医院骨科)
关键词：血友病假肿瘤；血友病；假肿瘤
中国矫形外科杂志001113 摘 要 目的：提高对血友病的诊断意识与治疗水平。方法：回顾10年来5例血友病假肿瘤的治疗经过，4/5平均随访2年以上。结果：5例术前均误诊。3/5因术中见病变区为血肿和血凝块而疑及本病；2/5术后持续渗血，1例造成失血性休克后确诊。5例均是Ⅷ因子缺乏，其中TypeⅠ (肌间型)4例；TypeⅡ(骨膜下型)1例。随访期间均有反复的鼻、皮下、尿路出血；假肿瘤复发2例，经保守治愈。结论：血友病假肿瘤罕见，误诊及复发率高，愈后差，应引起临床重视。
中图分类号 R554 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)11-1083-02
, 百拇医药
Hemophilic Pseudotumor(Report of 5 Cases)
SUN Kang ZHANG Yu-fei SUN Li-Zhong
(Orthopedic department,The First Affiliated Hospital,Dalian Medical University)
Abstract Objective: To deepen the recognition and of improve the outcome of hemophilic pseudotumor.Method:5 cases,4/5 of them had been followed up for average over 2 years,hemophilic pseudotumor were retrospectively studied,Results:The classification of the 5 patients belonged to Type Ⅰ(in muscles)4 cases;Type Ⅱ(in subperiosteum)1 case.All of them are hemophilic A and no noe correctly diagnosed before operation.In the follow up period,pseudotuomr recurrde in 2 cases,repeated hemorrhage in nose,subcutaneous and urinary tract are all cured after conservative freatment.Conclusion:It should be aware of the rarely encountered disease which is prone to be misdiagnosedand leading to unfavorable prognosis.
, 百拇医药
Key word Hemophilic Pseudotumor Hemophilia Pseudotumor
血友病假性肿瘤是血友病的一种罕见的并发症，发生率仅占严重血友病病人的1～2%。通过Medline网上检索，从1966～1999共报告76例。本文回顾了我院和辽宁中医院骨科1990年以来治疗的5例病人，总结报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 5例病人中我院3例，辽宁中医院2例，均为男性，年龄13～41岁，平均24岁。病变部位及类型：TypeⅠ4例，其中大腿2例，前臂1例，盆腔1例；TypeⅡ1例，发生于左股骨。4/5就诊前有不同程度的外伤史。术前分别诊断为：大腿软组织肿瘤2例；盆腔肿瘤1例；股骨骨肉瘤1例(见附图)；前臂筋膜间隙综合征1例，无一术前确诊。5例均为Ⅷ因子缺乏。
, http://www.100md.com
图1 14岁，男性，血友病假肿瘤(骨膜一型)，骨周围软组织肿块影，有骨膜反应(术前误诊骨肉瘤)。
图2 与图1同一病例，CT所见。
图3 男性，44岁，血支病假肿瘤，肌间型，CT所见。
1.2 治疗方法及经过 5例均在误诊情况下手术。除前臂筋膜间隙综合征1例术中前臂肌肉呈贫血状，出血较少外，余4例术中均有活跃的术野出血，病变区发现大范围的血肿和血凝块，未发现软组织或骨组织瘤样组织。手术予血肿清除、筋膜切开减压和活检。其中3/5术中疑及血友病，术后早期化验及采取了相应的替代治疗。2/5由于术后切口渗血不止，1例出现失血性休克方疑及本病并最终确诊。5例中最少输血200ml，最多输血2 000ml，血浆400ml，Ⅷ因子80u，平均输血600ml，血浆200ml，Ⅷ因子45u。同时予大剂量、联合抗菌素预防感染。术后病理：切片组织内见大片出血，无肿瘤细胞。化验检查APTT延长；BTGT异常，且不被正常血清纠正；FⅧ活性减低。
, 百拇医药
1.3 治疗结果 术后刀口Ⅰ期愈合1例；Ⅱ期愈合4例。5例均经积极的术后治疗而痊愈。4/5随访2年以上，均时常发生鼻、皮下出血，其中1例反复尿路出血而多次住院治疗；1例前臂筋膜间隙综合征和1例盆腔假肿瘤复发保守治愈。1例失访。
2 讨论
血友病假肿瘤，又称血友病血囊肿，是指在血友病的基础上由于骨骼和其周围环绕的肌肉反复出血而形成的一种可累及骨组织的、进行性增大的球形瘤样肿物[1]。虽然人们对血友病的认识已走过几个世纪，但假肿瘤则于1918年由Starker首次报告。它最常发生于强有力的肌肉群，如髂腰肌、股四头肌、小腿三头肌、臀大肌、前臂肌肉和下肢长骨、骨盆；亦可发生于眶骨、颌骨、颅骨、锁骨、距骨、手骨及椎管等[2-5]。绝大部分发生于血友病A，亦可发生于血友病B和获得性血友病病人[3]。假性肿瘤的发生是在血友病病理状态基础上，多有间隔，小则几月，多则数年，程度不同的创伤史。发病机理目前尚不甚清楚，可能与血友病性关节炎的关节内积血向关节外延伸、软组织或骨膜下出血及骨皮质和骨髓内出血导致继发性骨压迫、破骨与新骨形成有关[4]。根据其发病部位临床可分为Ⅲ型[2]，Ⅰ型：肌间型，肌肉出血；Ⅱ型：骨膜下型，骨膜下出血；Ⅲ型：骨内型，骨内出血。其中Ⅱ型多发于四肢长骨，Ⅲ型多发於颅骨、髂骨和距骨等。本文仅1例无明显的外伤史，5例均为Ⅷ因子缺乏，其中Ⅰ型4例，Ⅱ型1例，与文献报告相似。
, 百拇医药
由于血友病假性肿瘤罕见，多数骨科医师对此缺乏足够的认识，临床常误诊为：骨髓炎、尤文氏肉瘤、转移癌、结核冷脓肿、血管瘤样骨囊肿、巨细胞瘤、浆细胞瘤等[2，4]。本组5例术前分别误诊为：软组织肿瘤、骨肉瘤、筋膜间隙综合征，无1例术前疑及本病。误诊率之高应引以为戒。随着血友病治疗措施的不断完善和提高，血友病病人自然寿命的延长，对一些临床和影响学表现不典型的软组织及骨肿瘤应保持足够的警觉。目前假肿瘤辅助诊断方法有X线摄片、血管造影、超声、CT和MRI等。其中X线片容易造成误诊。本文误诊为骨肉瘤病例其X线征象与恶性肉瘤极为相似，但术后通过X线片、CT和MRI检查结果仔细对比分析则显术前诊断证据不足。归纳假肿瘤X线片征象[1，9]：(1)骨周围呈球形、浓度均匀的软组织高密度影，有散在大小不等的钙化斑；(2)骨质疏松；(3)软组织块与骨相邻处骨质呈蝶形压迹；骨膜下型有骨膜隆起、骨化，如半月状突入软组织内，类似骨膜出血，甚至出现假Codman三角；(4)深层骨质出现虫蚀或溶骨样破坏，但有骨性间隔、钙化纹及钙化斑。CT和MRI多断面的扫描及对骨和软组织不同的CT值和信号的改变，不仅能对假肿瘤大小、数目与周围重要的神经、血管的关系作出较准确的判断，同时亦有助于临床治疗方法的拟定和疗效评价[6，7]。超声检查对假肿瘤治疗期间的随诊观察有帮助[7]。可疑病人应立即行血液学检查以免贻误治疗。
, http://www.100md.com
血友病的治疗主要是补充缺乏的凝血因子的替代治疗，近年已开始了基因治疗的探索。而假性肿瘤的治疗除替代疗法外，尚有手术治疗和放疗。对长期大小无变化、无症状的假肿瘤可采取非手术的替代疗法和制动。对伴有疼痛、肿瘤进行性或突然增大、反复出血、有破溃的可能或重要的神经血管受压及筋膜室高压产生血运障碍者宜积极的采用手术切除与减压[1，2]。围手术期补充足够缺乏的凝血因子是手术成功的关键。对误诊手术的病人，应力争在术中和术后早期确诊，并尽早地予以替代治疗。严重的筋膜高压，筋膜切开时因筋膜室内压力过高，术中出血也许不多，但术后迟发性出血可能更危险。本文前臂筋膜间隙高压1例即是术后迟发性大出血，发现时病人已休克，经大量输血与积极的替代治疗后方使病人幸存。本文股骨假肿瘤1例术后仅输血200ml，未予替代治疗而愈，这与其血友病凝血因子缺乏的程度有关。对一些亚临床型和轻度的血友病仅靠小量输血也可能渡过手术关，但这需要临床严密的观察。放疗通过破坏通往肿瘤的血管而抑制肿瘤的增长，适应于较小的无需切除的假肿瘤，但对放疗的剂量尚有争议[1，8]。
, http://www.100md.com
作者简介：孙康(1959-)，男，副主任医师，医学硕士。研究方向：关节外科。电话：(0411)3635963×3132。E-mail:sc@.mail.dlptt.ln.cn
参考文献
[1] Samuel L,Ture k.Orthopaedics Fouth Edition,Philadephia,J.B.Lippincott company,1984,444～451.
[2]Sim KB,Hong SK.Cranial Hemophilic pseudotumor Neurosurgery,1996,39(6):1 239～1242.
[3] Bryan GW,Leibold DG,Triplett RG,et al.Hemophilic pseduotumor of mandible.Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1990,69(5):550～553.
, http://www.100md.com
[4] Liu SS,White WL,Jonnson PS,et al.Hemophilic pseudotumor of the spinal canal.J Neurosurg 1988,69:622～627.
[5] Zheng Kang,Zheng Pingpin.Hemophilic pseudotumor involving maxilla and tibia.Chinese medical Journal 1997，110(3):233～235.
[6] Jaovisidha S,Ryu KN,Hodler J,et al.Hemophilic pseudotumor:psectrum of MR findings.Skeletal Radiol1997，26(8):468～74.
[7] Hermann G,Yeh HC,Gilbert MS.Computed tomography and ultrasonography of the hemophilic pseudotumor and their use in surgical planning skeletal Radiol 1986，15(2):123～8.
[8] Ozbek N,Unsal M,Kara A,et al.Treatment of hemophilic psedotumor with low-dose radiotherapy.Turk J Padiatr 1996，38(1):91～4.
[9] 李景学，孙鼎元编著.骨关节X线诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1993，448～449.
收稿：2000-01-28
修回：2000-06-13, http://www.100md.com
单位：孙康 张羽飞 孙立众 刘漠震(大连医科大学第一附属医院骨科，大连 116011)；胡晓宇(鞍山市第三人民医院骨科)；侯伟(辽宁中医学院附属医院骨科)
关键词：血友病假肿瘤；血友病；假肿瘤
中国矫形外科杂志001113 摘 要 目的：提高对血友病的诊断意识与治疗水平。方法：回顾10年来5例血友病假肿瘤的治疗经过，4/5平均随访2年以上。结果：5例术前均误诊。3/5因术中见病变区为血肿和血凝块而疑及本病；2/5术后持续渗血，1例造成失血性休克后确诊。5例均是Ⅷ因子缺乏，其中TypeⅠ (肌间型)4例；TypeⅡ(骨膜下型)1例。随访期间均有反复的鼻、皮下、尿路出血；假肿瘤复发2例，经保守治愈。结论：血友病假肿瘤罕见，误诊及复发率高，愈后差，应引起临床重视。
中图分类号 R554 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)11-1083-02
, 百拇医药
Hemophilic Pseudotumor(Report of 5 Cases)
SUN Kang ZHANG Yu-fei SUN Li-Zhong
(Orthopedic department,The First Affiliated Hospital,Dalian Medical University)
Abstract Objective: To deepen the recognition and of improve the outcome of hemophilic pseudotumor.Method:5 cases,4/5 of them had been followed up for average over 2 years,hemophilic pseudotumor were retrospectively studied,Results:The classification of the 5 patients belonged to Type Ⅰ(in muscles)4 cases;Type Ⅱ(in subperiosteum)1 case.All of them are hemophilic A and no noe correctly diagnosed before operation.In the follow up period,pseudotuomr recurrde in 2 cases,repeated hemorrhage in nose,subcutaneous and urinary tract are all cured after conservative freatment.Conclusion:It should be aware of the rarely encountered disease which is prone to be misdiagnosedand leading to unfavorable prognosis.
, 百拇医药
Key word Hemophilic Pseudotumor Hemophilia Pseudotumor
血友病假性肿瘤是血友病的一种罕见的并发症，发生率仅占严重血友病病人的1～2%。通过Medline网上检索，从1966～1999共报告76例。本文回顾了我院和辽宁中医院骨科1990年以来治疗的5例病人，总结报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 5例病人中我院3例，辽宁中医院2例，均为男性，年龄13～41岁，平均24岁。病变部位及类型：TypeⅠ4例，其中大腿2例，前臂1例，盆腔1例；TypeⅡ1例，发生于左股骨。4/5就诊前有不同程度的外伤史。术前分别诊断为：大腿软组织肿瘤2例；盆腔肿瘤1例；股骨骨肉瘤1例(见附图)；前臂筋膜间隙综合征1例，无一术前确诊。5例均为Ⅷ因子缺乏。
, http://www.100md.com
图1 14岁，男性，血友病假肿瘤(骨膜一型)，骨周围软组织肿块影，有骨膜反应(术前误诊骨肉瘤)。
图2 与图1同一病例，CT所见。
图3 男性，44岁，血支病假肿瘤，肌间型，CT所见。
1.2 治疗方法及经过 5例均在误诊情况下手术。除前臂筋膜间隙综合征1例术中前臂肌肉呈贫血状，出血较少外，余4例术中均有活跃的术野出血，病变区发现大范围的血肿和血凝块，未发现软组织或骨组织瘤样组织。手术予血肿清除、筋膜切开减压和活检。其中3/5术中疑及血友病，术后早期化验及采取了相应的替代治疗。2/5由于术后切口渗血不止，1例出现失血性休克方疑及本病并最终确诊。5例中最少输血200ml，最多输血2 000ml，血浆400ml，Ⅷ因子80u，平均输血600ml，血浆200ml，Ⅷ因子45u。同时予大剂量、联合抗菌素预防感染。术后病理：切片组织内见大片出血，无肿瘤细胞。化验检查APTT延长；BTGT异常，且不被正常血清纠正；FⅧ活性减低。
, 百拇医药
1.3 治疗结果 术后刀口Ⅰ期愈合1例；Ⅱ期愈合4例。5例均经积极的术后治疗而痊愈。4/5随访2年以上，均时常发生鼻、皮下出血，其中1例反复尿路出血而多次住院治疗；1例前臂筋膜间隙综合征和1例盆腔假肿瘤复发保守治愈。1例失访。
2 讨论
血友病假肿瘤，又称血友病血囊肿，是指在血友病的基础上由于骨骼和其周围环绕的肌肉反复出血而形成的一种可累及骨组织的、进行性增大的球形瘤样肿物[1]。虽然人们对血友病的认识已走过几个世纪，但假肿瘤则于1918年由Starker首次报告。它最常发生于强有力的肌肉群，如髂腰肌、股四头肌、小腿三头肌、臀大肌、前臂肌肉和下肢长骨、骨盆；亦可发生于眶骨、颌骨、颅骨、锁骨、距骨、手骨及椎管等[2-5]。绝大部分发生于血友病A，亦可发生于血友病B和获得性血友病病人[3]。假性肿瘤的发生是在血友病病理状态基础上，多有间隔，小则几月，多则数年，程度不同的创伤史。发病机理目前尚不甚清楚，可能与血友病性关节炎的关节内积血向关节外延伸、软组织或骨膜下出血及骨皮质和骨髓内出血导致继发性骨压迫、破骨与新骨形成有关[4]。根据其发病部位临床可分为Ⅲ型[2]，Ⅰ型：肌间型，肌肉出血；Ⅱ型：骨膜下型，骨膜下出血；Ⅲ型：骨内型，骨内出血。其中Ⅱ型多发于四肢长骨，Ⅲ型多发於颅骨、髂骨和距骨等。本文仅1例无明显的外伤史，5例均为Ⅷ因子缺乏，其中Ⅰ型4例，Ⅱ型1例，与文献报告相似。
, 百拇医药
由于血友病假性肿瘤罕见，多数骨科医师对此缺乏足够的认识，临床常误诊为：骨髓炎、尤文氏肉瘤、转移癌、结核冷脓肿、血管瘤样骨囊肿、巨细胞瘤、浆细胞瘤等[2，4]。本组5例术前分别误诊为：软组织肿瘤、骨肉瘤、筋膜间隙综合征，无1例术前疑及本病。误诊率之高应引以为戒。随着血友病治疗措施的不断完善和提高，血友病病人自然寿命的延长，对一些临床和影响学表现不典型的软组织及骨肿瘤应保持足够的警觉。目前假肿瘤辅助诊断方法有X线摄片、血管造影、超声、CT和MRI等。其中X线片容易造成误诊。本文误诊为骨肉瘤病例其X线征象与恶性肉瘤极为相似，但术后通过X线片、CT和MRI检查结果仔细对比分析则显术前诊断证据不足。归纳假肿瘤X线片征象[1，9]：(1)骨周围呈球形、浓度均匀的软组织高密度影，有散在大小不等的钙化斑；(2)骨质疏松；(3)软组织块与骨相邻处骨质呈蝶形压迹；骨膜下型有骨膜隆起、骨化，如半月状突入软组织内，类似骨膜出血，甚至出现假Codman三角；(4)深层骨质出现虫蚀或溶骨样破坏，但有骨性间隔、钙化纹及钙化斑。CT和MRI多断面的扫描及对骨和软组织不同的CT值和信号的改变，不仅能对假肿瘤大小、数目与周围重要的神经、血管的关系作出较准确的判断，同时亦有助于临床治疗方法的拟定和疗效评价[6，7]。超声检查对假肿瘤治疗期间的随诊观察有帮助[7]。可疑病人应立即行血液学检查以免贻误治疗。
, http://www.100md.com
血友病的治疗主要是补充缺乏的凝血因子的替代治疗，近年已开始了基因治疗的探索。而假性肿瘤的治疗除替代疗法外，尚有手术治疗和放疗。对长期大小无变化、无症状的假肿瘤可采取非手术的替代疗法和制动。对伴有疼痛、肿瘤进行性或突然增大、反复出血、有破溃的可能或重要的神经血管受压及筋膜室高压产生血运障碍者宜积极的采用手术切除与减压[1，2]。围手术期补充足够缺乏的凝血因子是手术成功的关键。对误诊手术的病人，应力争在术中和术后早期确诊，并尽早地予以替代治疗。严重的筋膜高压，筋膜切开时因筋膜室内压力过高，术中出血也许不多，但术后迟发性出血可能更危险。本文前臂筋膜间隙高压1例即是术后迟发性大出血，发现时病人已休克，经大量输血与积极的替代治疗后方使病人幸存。本文股骨假肿瘤1例术后仅输血200ml，未予替代治疗而愈，这与其血友病凝血因子缺乏的程度有关。对一些亚临床型和轻度的血友病仅靠小量输血也可能渡过手术关，但这需要临床严密的观察。放疗通过破坏通往肿瘤的血管而抑制肿瘤的增长，适应于较小的无需切除的假肿瘤，但对放疗的剂量尚有争议[1，8]。
, http://www.100md.com
作者简介：孙康(1959-)，男，副主任医师，医学硕士。研究方向：关节外科。电话：(0411)3635963×3132。E-mail:sc@.mail.dlptt.ln.cn
参考文献
[1] Samuel L,Ture k.Orthopaedics Fouth Edition,Philadephia,J.B.Lippincott company,1984,444～451.
[2]Sim KB,Hong SK.Cranial Hemophilic pseudotumor Neurosurgery,1996,39(6):1 239～1242.
[3] Bryan GW,Leibold DG,Triplett RG,et al.Hemophilic pseduotumor of mandible.Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1990,69(5):550～553.
, http://www.100md.com
[4] Liu SS,White WL,Jonnson PS,et al.Hemophilic pseudotumor of the spinal canal.J Neurosurg 1988,69:622～627.
[5] Zheng Kang,Zheng Pingpin.Hemophilic pseudotumor involving maxilla and tibia.Chinese medical Journal 1997，110(3):233～235.
[6] Jaovisidha S,Ryu KN,Hodler J,et al.Hemophilic pseudotumor:psectrum of MR findings.Skeletal Radiol1997，26(8):468～74.
[7] Hermann G,Yeh HC,Gilbert MS.Computed tomography and ultrasonography of the hemophilic pseudotumor and their use in surgical planning skeletal Radiol 1986，15(2):123～8.
[8] Ozbek N,Unsal M,Kara A,et al.Treatment of hemophilic psedotumor with low-dose radiotherapy.Turk J Padiatr 1996，38(1):91～4.
[9] 李景学，孙鼎元编著.骨关节X线诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1993，448～449.
收稿：2000-01-28
修回：2000-06-13, http://www.100md.com