腰椎上关节突保留行侧隐窝狭窄扩大术
作者：陈永华 王延雄 陈九如 裔式坤 戴杰 萧力 卢国平
单位：上海闸北区中心医院骨科，200070
关键词：腰椎；上关节突；侧隐窝狭窄；手术
中国矫形外科杂志001111 摘 要 目的：探讨保留腰椎上关节突侧隐窝狭窄扩大的手术方法与疗效。方法：将受累节段上关节突内侧皮质隆起与增生骨赘切除，扩大狭窄的隐窝。结果：84例病人随访14～96个月，平均60个月，74例术后疗效良好，占88%；10例术后无明显改善，占11%。结论：有限的椎板切除及保持小关节突的完整，最大程度保留了腰椎后柱结构，避免了腰椎运动节段性不稳的发生，效果良好。
中图分类号 R681.57 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)11-1077-03
Enlargement of Lumbar Lateral Recessus Stenosis with Reserve of Superior Processus
, http://www.100md.com
CHEN Yong-hua WANG Yan-xiong CHEN Jiu-ru
(Department of Or thopedics,Zhabei District Central Hospital Shanghai,200070)
Abstract Objective: To study the method and result of enlargement of lumbar lateral recessus stenosis with reserve of superior processus.Method:Resect the interior cotex and osteophys of superior processus,enlarge the stenosis of lateral recessus.Result:84 patiens were followed up for 14 months to 96 months,average 60 months.The result of operation is good in 74 cases (88%).No change in 10 cases (11%).Conclusion:Limited partial laminectomy and keeping the integrity of apophyseal joints during the decompression of lateral recessus maintain the integrity of posterior column of lumbar spine.The instability of lumbar motion segments are prevented.The result of operation is good.
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Key words Lumbar Superior processus Stenosis of lateral recessus Operation
手术对腰椎管狭窄症引起的腰腿痛是行之有效的措施。而传统的大范围椎板连同小关节切除术式在疾病治愈的同时又带来了腰椎节段性不稳。引起一系列临床表现和潜在脊柱进行性畸形及神经系统损害的危险性。如果同时行运动节段的融合术腰部活动范围将减少60%～75%[1，2]，我院从1990～1998年采用腰椎运动节段上关节突保留侧隐窝扩大术治疗腰椎侧隐窝狭窄症84例，效果良好，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性52例，女性32例。年龄27～71岁，平均51岁。病程最短6个月，最长17年，平均5.3年。其中工人40例，农民17例，驾驶员12例，教师及机关干部15例。
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1.2 症状和体征 下肢酸胀麻木，站立或行走后症状加重，骑车或休息减轻20例(占22%)。腰痛下肢放射伴麻木，足部灼热或怕冷，间歇性跛性，小腿及足区域性感觉减退29例(占34%)。骨盆牵引，下肢胀痛难以忍受，足背伸有麻痹现象10例(占11%)。腰椎侧弯僵硬25例(占27%)。椎板间隙压痛并向下肢传导65例(占77%)。伸屈肌力下降42例(占46%)。跟腱反射消失或减弱23例(占25%)。直腿抬高试验阳性60例(占65%)。
1.3 影像学检查 X线摄片发现小关节间隙有不同程度变窄或消失，关节面相抵触并向中央靠拢。CT检查骨性侧隐窝矢状径<4mm，横径加深≥7mm且不规则。56例合并有椎间盘突出或椎体后缘骨赘，后纵韧带骨化。其中21例中央型椎间盘突出，狭窄的椎管酷似牛角形态。另外28例中酷似三叶草形27例，显示两侧侧隐窝狭窄或中央椎管合并单一侧隐窝狭窄。1例第5腰椎上关节突骨折致侧隐窝堵塞。84例患者均用Omnipaque行腰椎管造影，56例结果与CT扫描相仿，观察到椎间盘突出或骨赘压迫硬膜囊。28例神经根袖消失，根袖呈“截断”状17例，造影剂在病变节段中断性缺损6例，两侧对称性充盈缺损5例。
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2 手术方法
根据临床症状，体征，X线片及CT片所见定位。采用局麻或硬膜外腔阻滞麻醉。后路暴露椎板及小关节，将所选择的上一腰椎椎板下缘及下一腰椎椎板上缘各超越棘突下缘或上缘水平约0.5cm部分切除，使上关节突内侧不含关节面的骨性隆起有黄韧带在关节延伸部显露，用特制骨凿作斜向椎弓根内壁10°小片状凿下骨质隆起。要注意上关节突内侧骨质隆起与侧隐窝后壁相连，要将此部分凿除了才能与椎弓根贯通，但不能损伤椎弓根内侧光滑面。探查腰椎间盘，凡是突出在4mm以上并对神经根有压迫者均予以摘除，椎体后缘有骨赘形成者同时凿除，用生理盐水冲洗并留置4～5min，观察硬膜囊搏动，然后分层缝合，切口内置皮管引流。
3 结果
84例病人随访12～96个月，平均60个月，结果分优、良、可、差统计(表1)。
表1 本组病人随访结果
, 百拇医药
腰 痛
下肢放射痛
感觉
运动
反射
例数
(%)
优
消失
消失
正常
正常
正常
53
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(63%)
良
明显减轻
消失
接近正常
接近正常
略减弱
21
(25%)
可
存在
无
麻木减轻
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接近正常
减弱
9
(10.7%)
差
存在
有
麻木
无改善
无改善
1
(1.2%)
4 讨论
, 百拇医药
4.1 侧隐窝狭窄的病理机制 正常情况下，骨性侧隐窝前后径平均10mm，横径平均7mm，而腰骶神经节均位于椎间孔内，神经节膨大部均位于侧隐窝内，其横径平均5.78mm，最大者约7.86mm[3]。侧隐窝有限空间结构允许神经根在隐窝内作一定范围滑动。临床上常见的小关节突增生、内聚，内陷和倾斜，腰椎间盘退变致后部结构继发变化，尤其上关节突上移，骨折，椎体后缘增生，黄韧带在上关节突前上侧增厚等诸多因素都可致神经根通道的形态和容积发生变化，使神经根遭到嵌压而产生与此相关的临床症状和体征。小关节在腰椎活动中承载复杂的运动耦合力，对维持腰椎的稳定性具有重要作用。当椎间盘发生退变，小关节突的剪切力增加，从而加速了退变过程。
4.2 腰椎椎管减压技术的选择 提高腰椎椎管手术疗效的关键在于确定致压物性质、部位和范围，选择有效减压术并恢复或保持病变节段的稳定功能[1]。对于广泛性退变性腰椎椎管狭窄者，其病变范围大，椎管狭窄严重，常采取传统的椎板和小关节切除减压术进行治疗，手术破坏了腰椎后柱结构，使得椎间隙运动瞬时旋转中心发生前移，加速腰椎稳定性的丧失[4]，减压后常需行植骨融合术。病理解剖学研究发现，腰椎管狭窄多数成节段性，整个腰椎管狭窄者实属少见。因此，学者们开始探讨有限的外科减压技术[1，9]，切除造成节段性椎管狭窄的致压物，在达到有效减压目的的同时最大程度保留了腰椎的稳定功能。应用较多的是部分椎板和关节突的切除减压技术。
, 百拇医药
4.3 保留腰椎上关节突侧隐窝扩大术的优点 腰椎两个相邻节段的连接部，即上位椎节和下位椎节之间，包括关节突关节、椎间盘、黄韧带及上下椎板连接部，具有运动和稳定功能，又是退变发生最多的部位，影像学研究表明，腰椎椎管狭窄的水平极少发生于椎体和椎弓根横断面上，而主要集中在关节突、椎间盘和椎板连接部稍上方；黄韧带的退变，尤其是关节突间部的黄韧带皱褶增厚也是导致椎管狭窄的重要原因，可见下腰椎侧隐窝是病变较为集中的部位。本组对侧隐窝狭窄型椎管狭窄症患者采取保留腰椎上关节突侧隐窝扩大减压术治疗，在有限切除相邻椎板后，用特制薄型骨凿将上关节突内侧骨质隆起连同其边缘增生骨赘作小片状凿除，使神经根管容积得到有效扩大减压。手术操作简便，最大程度保留了棘突、棘间韧带、棘上韧带、关节突关节等腰椎后部结构，不破坏稳定性，无需植骨融合术，术后效果良好，并发症少。手术过程中发现椎间盘突出或椎体后缘退变增生形成致压因素，神经根不能移动，操作时不可轻易用冲击式椎板咬骨钳去咬除侧隐窝后壁，稍有疏忽极易使炎症水肿粗大的神经根遭受损伤，用特制的骨凿能在直视下纵观其周围的神经血管将神经根管扩大。手术中合并有椎间盘突出者，神经根由于受到挤切剪力的压迫不能轻易移动，首先将侧隐窝扩大的目的是消除挤切剪力使神经根的粘连得到分解，再解除椎间盘突出的压迫。彻底减压的神经根以前后移动10mm并无剧烈触痛为标准。在切除椎板间隙椎板一定要超越棘突水平5mm左右，这样就能将侧隐窝后壁充分显露。如果上述致压因素得以消除，但神经根依然有刺激疼痛或不能移动，则要探查椎间孔是否狭窄，是否有腰骶神经后根节异位畸形，必要时行椎间孔扩大减压[10]。
, 百拇医药
本术式术后处理与其他腰椎后路减压术相似，术后第1d即强调患者行床上抬腿训练，牵拉神经根防止粘连。同时指导患者作早期腰背肌功能锻炼，术后12～14d可带石膏腰围下床活动。
作者简介：陈永华(1955-)，男，湖北人，主治医师。1998年8月～1999年12月，上海第二医科大学高级医师进修学习。1990年3月～1991年3月，上海第二军医大学附属长征医院骨科进修。
参考文献
[1] 贾连顺，连平，朱海波，等.椎板部分切除和椎管扩大治疗腰椎管狭窄症[J].中华外科杂志，1994，32(8):455.
[2] Cailliet R.Low Back Pain Syndrome.Davis Philadephial.1981,32.
[3] 陈伯华，夏玉军，同秉文，等.腰骶神经节的应用解剖及临床意义[J].中华骨科杂志，1994，14(4):213.
, http://www.100md.com
[4] 戴力扬，徐印坎，张文明，等.瞬时旋转中心与腰椎不稳[J].骨与关节损伤杂志，1990，5(1):24.
[5] Kato-Y,Panjabi-MM,Nibu-K Biomechanical study of lumbar spinal stability after osteoplastic laminectomy[J].J Spinal Disord.1998,11(2):146～50.
[6] Gill-TJ.Mason-MD Assessment of neuroforaminal decompression in degenerative spinal stenosis[J].Clin Orthop.1998(348):135～9.
收稿：1999-12-04
修回：2000-05-30, http://www.100md.com
单位：上海闸北区中心医院骨科，200070
关键词：腰椎；上关节突；侧隐窝狭窄；手术
中国矫形外科杂志001111 摘 要 目的：探讨保留腰椎上关节突侧隐窝狭窄扩大的手术方法与疗效。方法：将受累节段上关节突内侧皮质隆起与增生骨赘切除，扩大狭窄的隐窝。结果：84例病人随访14～96个月，平均60个月，74例术后疗效良好，占88%；10例术后无明显改善，占11%。结论：有限的椎板切除及保持小关节突的完整，最大程度保留了腰椎后柱结构，避免了腰椎运动节段性不稳的发生，效果良好。
中图分类号 R681.57 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)11-1077-03
Enlargement of Lumbar Lateral Recessus Stenosis with Reserve of Superior Processus
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CHEN Yong-hua WANG Yan-xiong CHEN Jiu-ru
(Department of Or thopedics,Zhabei District Central Hospital Shanghai,200070)
Abstract Objective: To study the method and result of enlargement of lumbar lateral recessus stenosis with reserve of superior processus.Method:Resect the interior cotex and osteophys of superior processus,enlarge the stenosis of lateral recessus.Result:84 patiens were followed up for 14 months to 96 months,average 60 months.The result of operation is good in 74 cases (88%).No change in 10 cases (11%).Conclusion:Limited partial laminectomy and keeping the integrity of apophyseal joints during the decompression of lateral recessus maintain the integrity of posterior column of lumbar spine.The instability of lumbar motion segments are prevented.The result of operation is good.
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Key words Lumbar Superior processus Stenosis of lateral recessus Operation
手术对腰椎管狭窄症引起的腰腿痛是行之有效的措施。而传统的大范围椎板连同小关节切除术式在疾病治愈的同时又带来了腰椎节段性不稳。引起一系列临床表现和潜在脊柱进行性畸形及神经系统损害的危险性。如果同时行运动节段的融合术腰部活动范围将减少60%～75%[1，2]，我院从1990～1998年采用腰椎运动节段上关节突保留侧隐窝扩大术治疗腰椎侧隐窝狭窄症84例，效果良好，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性52例，女性32例。年龄27～71岁，平均51岁。病程最短6个月，最长17年，平均5.3年。其中工人40例，农民17例，驾驶员12例，教师及机关干部15例。
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1.2 症状和体征 下肢酸胀麻木，站立或行走后症状加重，骑车或休息减轻20例(占22%)。腰痛下肢放射伴麻木，足部灼热或怕冷，间歇性跛性，小腿及足区域性感觉减退29例(占34%)。骨盆牵引，下肢胀痛难以忍受，足背伸有麻痹现象10例(占11%)。腰椎侧弯僵硬25例(占27%)。椎板间隙压痛并向下肢传导65例(占77%)。伸屈肌力下降42例(占46%)。跟腱反射消失或减弱23例(占25%)。直腿抬高试验阳性60例(占65%)。
1.3 影像学检查 X线摄片发现小关节间隙有不同程度变窄或消失，关节面相抵触并向中央靠拢。CT检查骨性侧隐窝矢状径<4mm，横径加深≥7mm且不规则。56例合并有椎间盘突出或椎体后缘骨赘，后纵韧带骨化。其中21例中央型椎间盘突出，狭窄的椎管酷似牛角形态。另外28例中酷似三叶草形27例，显示两侧侧隐窝狭窄或中央椎管合并单一侧隐窝狭窄。1例第5腰椎上关节突骨折致侧隐窝堵塞。84例患者均用Omnipaque行腰椎管造影，56例结果与CT扫描相仿，观察到椎间盘突出或骨赘压迫硬膜囊。28例神经根袖消失，根袖呈“截断”状17例，造影剂在病变节段中断性缺损6例，两侧对称性充盈缺损5例。
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2 手术方法
根据临床症状，体征，X线片及CT片所见定位。采用局麻或硬膜外腔阻滞麻醉。后路暴露椎板及小关节，将所选择的上一腰椎椎板下缘及下一腰椎椎板上缘各超越棘突下缘或上缘水平约0.5cm部分切除，使上关节突内侧不含关节面的骨性隆起有黄韧带在关节延伸部显露，用特制骨凿作斜向椎弓根内壁10°小片状凿下骨质隆起。要注意上关节突内侧骨质隆起与侧隐窝后壁相连，要将此部分凿除了才能与椎弓根贯通，但不能损伤椎弓根内侧光滑面。探查腰椎间盘，凡是突出在4mm以上并对神经根有压迫者均予以摘除，椎体后缘有骨赘形成者同时凿除，用生理盐水冲洗并留置4～5min，观察硬膜囊搏动，然后分层缝合，切口内置皮管引流。
3 结果
84例病人随访12～96个月，平均60个月，结果分优、良、可、差统计(表1)。
表1 本组病人随访结果
, 百拇医药
腰 痛
下肢放射痛
感觉
运动
反射
例数
(%)
优
消失
消失
正常
正常
正常
53
, http://www.100md.com
(63%)
良
明显减轻
消失
接近正常
接近正常
略减弱
21
(25%)
可
存在
无
麻木减轻
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接近正常
减弱
9
(10.7%)
差
存在
有
麻木
无改善
无改善
1
(1.2%)
4 讨论
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4.1 侧隐窝狭窄的病理机制 正常情况下，骨性侧隐窝前后径平均10mm，横径平均7mm，而腰骶神经节均位于椎间孔内，神经节膨大部均位于侧隐窝内，其横径平均5.78mm，最大者约7.86mm[3]。侧隐窝有限空间结构允许神经根在隐窝内作一定范围滑动。临床上常见的小关节突增生、内聚，内陷和倾斜，腰椎间盘退变致后部结构继发变化，尤其上关节突上移，骨折，椎体后缘增生，黄韧带在上关节突前上侧增厚等诸多因素都可致神经根通道的形态和容积发生变化，使神经根遭到嵌压而产生与此相关的临床症状和体征。小关节在腰椎活动中承载复杂的运动耦合力，对维持腰椎的稳定性具有重要作用。当椎间盘发生退变，小关节突的剪切力增加，从而加速了退变过程。
4.2 腰椎椎管减压技术的选择 提高腰椎椎管手术疗效的关键在于确定致压物性质、部位和范围，选择有效减压术并恢复或保持病变节段的稳定功能[1]。对于广泛性退变性腰椎椎管狭窄者，其病变范围大，椎管狭窄严重，常采取传统的椎板和小关节切除减压术进行治疗，手术破坏了腰椎后柱结构，使得椎间隙运动瞬时旋转中心发生前移，加速腰椎稳定性的丧失[4]，减压后常需行植骨融合术。病理解剖学研究发现，腰椎管狭窄多数成节段性，整个腰椎管狭窄者实属少见。因此，学者们开始探讨有限的外科减压技术[1，9]，切除造成节段性椎管狭窄的致压物，在达到有效减压目的的同时最大程度保留了腰椎的稳定功能。应用较多的是部分椎板和关节突的切除减压技术。
, 百拇医药
4.3 保留腰椎上关节突侧隐窝扩大术的优点 腰椎两个相邻节段的连接部，即上位椎节和下位椎节之间，包括关节突关节、椎间盘、黄韧带及上下椎板连接部，具有运动和稳定功能，又是退变发生最多的部位，影像学研究表明，腰椎椎管狭窄的水平极少发生于椎体和椎弓根横断面上，而主要集中在关节突、椎间盘和椎板连接部稍上方；黄韧带的退变，尤其是关节突间部的黄韧带皱褶增厚也是导致椎管狭窄的重要原因，可见下腰椎侧隐窝是病变较为集中的部位。本组对侧隐窝狭窄型椎管狭窄症患者采取保留腰椎上关节突侧隐窝扩大减压术治疗，在有限切除相邻椎板后，用特制薄型骨凿将上关节突内侧骨质隆起连同其边缘增生骨赘作小片状凿除，使神经根管容积得到有效扩大减压。手术操作简便，最大程度保留了棘突、棘间韧带、棘上韧带、关节突关节等腰椎后部结构，不破坏稳定性，无需植骨融合术，术后效果良好，并发症少。手术过程中发现椎间盘突出或椎体后缘退变增生形成致压因素，神经根不能移动，操作时不可轻易用冲击式椎板咬骨钳去咬除侧隐窝后壁，稍有疏忽极易使炎症水肿粗大的神经根遭受损伤，用特制的骨凿能在直视下纵观其周围的神经血管将神经根管扩大。手术中合并有椎间盘突出者，神经根由于受到挤切剪力的压迫不能轻易移动，首先将侧隐窝扩大的目的是消除挤切剪力使神经根的粘连得到分解，再解除椎间盘突出的压迫。彻底减压的神经根以前后移动10mm并无剧烈触痛为标准。在切除椎板间隙椎板一定要超越棘突水平5mm左右，这样就能将侧隐窝后壁充分显露。如果上述致压因素得以消除，但神经根依然有刺激疼痛或不能移动，则要探查椎间孔是否狭窄，是否有腰骶神经后根节异位畸形，必要时行椎间孔扩大减压[10]。
, 百拇医药
本术式术后处理与其他腰椎后路减压术相似，术后第1d即强调患者行床上抬腿训练，牵拉神经根防止粘连。同时指导患者作早期腰背肌功能锻炼，术后12～14d可带石膏腰围下床活动。
作者简介：陈永华(1955-)，男，湖北人，主治医师。1998年8月～1999年12月，上海第二医科大学高级医师进修学习。1990年3月～1991年3月，上海第二军医大学附属长征医院骨科进修。
参考文献
[1] 贾连顺，连平，朱海波，等.椎板部分切除和椎管扩大治疗腰椎管狭窄症[J].中华外科杂志，1994，32(8):455.
[2] Cailliet R.Low Back Pain Syndrome.Davis Philadephial.1981,32.
[3] 陈伯华，夏玉军，同秉文，等.腰骶神经节的应用解剖及临床意义[J].中华骨科杂志，1994，14(4):213.
, http://www.100md.com
[4] 戴力扬，徐印坎，张文明，等.瞬时旋转中心与腰椎不稳[J].骨与关节损伤杂志，1990，5(1):24.
[5] Kato-Y,Panjabi-MM,Nibu-K Biomechanical study of lumbar spinal stability after osteoplastic laminectomy[J].J Spinal Disord.1998,11(2):146～50.
[6] Gill-TJ.Mason-MD Assessment of neuroforaminal decompression in degenerative spinal stenosis[J].Clin Orthop.1998(348):135～9.
收稿：1999-12-04
修回：2000-05-30, http://www.100md.com