中晚期强直性脊椎炎顽固性脊椎疼痛手术止痛治疗
作者：冯燕翔 陈日景 吴春晖 罗日亮 彭锦辉 李涛
单位：广东省湛江中心人民医院骨科 524037
关键词：强直性脊椎炎；脊椎疼痛；脊神经后内侧支切断；外科手术
中国矫形外科杂志001108 摘 要 目的：初步探讨中晚期强直性脊椎炎顽固性脊椎疼痛手术止痛治疗的机制。方法：采用选择性脊神经后内侧支切断、棘上棘间韧带及椎间关节囊或/及骶髂关节囊切除的手术方法。结果：自1987年3月以来共收治本病64例，术后经1～10年随访，按术后脊椎疼痛降低的程度进行评定，有效率为96.9%，优良率为85.9%。结论：中晚期强直性脊椎炎顽固性脊椎疼痛主要由几方面原因引起。其中重要的原因就是脊神经后内侧支受到脊椎炎异常的炎症骨化组织嵌压，从而使受侵犯的神经支所分布的脊椎段产生顽固性疼痛。本手术方法简单安全，对长期保守治疗无效的中晚期病人，能有效地解除或减轻顽固性脊椎疼痛，同时可避免长期服用抗风湿类药物所带来的副作用，具有临床治疗价值。
, 百拇医药
中图分类号 R681.51 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)11-1066-05
The Analgesic Treatment of the Intractable Spondylalgia of Mid-later Ankylosing Spondylitis with the Surgical Operation
FENG Yan-xiang CHEN Ri-jing WU Chun-hui
(Department of Orthopaedics,Zhanjiang Centrol People's Hospital,Zhanjiang 524037)
Abstract Objective: To explore the mechanism of the analgesic treatment of the intractable spondylalgia of the mid-later ankylosing spondylitis with the surgical operation.Methods: Applied the operations including the selective apocope of posteromedial rami of the spinal nerves,the excisions of supraspinal ligament and interspinous ligament and interspinal joint capsule or sacro-iliac joint capsule.Results: This technique had been applied to 64 patients since Mar.1987.Follow-up pcriod was 1-10 years According to the extent of the postoperative spondylalgia relief,evaluation of effective rate 96.9% and the excellent and good results were 85.9%.Conclusions: There are several causes for the intractablc spondylalgia of the mid-later ankyloing spondylitis One of the important causes was that the posteromedial rami of spinal nerves were impacted by the abnormal osteophytes of spondylitis,lead to the impacted rami of spinal nerves supply vertebras to produce the intractablc spondylalgia. The method is simplc and worthwhile.For the mid-later paticnts who conscrvativc treatment was no effect for long term,it can relieve effectively the intractable spondylalgia and avoid the secondary effect that antirheumatic was taken for a long time. It is value able for clinical application.
, 百拇医药
Key words Ankylosing spondylitis Spondylalgia Apocope of posteromedial rami of spinal nerves Operative surgery
强直性脊椎炎(Ankylosing Spondylitis,AS)是一种常见的主要侵犯骶髂关节、脊椎和髋关节等各大关节的慢性进行性炎症性疾病，可引致受侵犯部位疼痛，直至骨性强直畸形。该病至今病因不明，尚无有效的治疗方法。目前主要采用保守治疗及纠正畸形的手术治疗。早期病人采用药物、理疗等保守治疗，效果尚好，但中晚期病人脊椎疼痛经保守治疗，则效果较差。另外长期服用抗风湿类药物，副作用也较大。我院自1987年3月以来采用选择性脊神经后内侧支切断、棘上棘间韧带及椎间关节囊或/及骶髂关节囊切除的手术方法，治疗中晚期强直性脊椎炎顽固性脊椎疼痛。经查文献，尚未见报道。本组64例，术后经1～10年随访，有效率为96.9%，优良率85.9%。该手术方法简单安全，疗效满意。
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1 临床资料
本组64例，其中男61例，女3例，年龄16～64岁，平均31岁。病史最短3年，最长22年，平均7年。
脊椎呈顽固性疼痛为本病的主要症状，腰骶段痛27例，胸段痛12例，颈段痛4例，2个脊椎段痛16例，全段脊椎痛5例。根据病人服止痛药及对工作、生活的影响程度，将脊椎疼痛分为Ⅰ～Ⅵ级(见表1)：Ⅳ级31例，Ⅴ级23例，Ⅵ级10例，Ⅰ～Ⅲ级病例不属本组。以X线检查方法分期[1]：中期41例，晚期23例，早期不属本组。早期一般为Ⅰ～Ⅲ级，中期为Ⅳ～Ⅴ级，晚期为Ⅴ～Ⅵ级。本组全部病例有骶髂关节不同程度疼痛。全部病例明确诊断后经长期用药等保守治疗，疼痛症状缓解不明显或无效。术前有合并证者52例，其中侵犯髋或膝关节引致关节功能障碍者9例，侵犯肋椎关节、胸廓呼吸活动度差而致肺部呼吸功能差者10例，心功能差者6例，驼背畸形者27例。合并严重驼背、脊柱侧弯或严重心肺肝肾功能障碍等有外科手术禁忌证者，不属本组病例，本文不作讨论。
, 百拇医药
表1 脊椎疼痛分级表 疼痛分级
服止痛药情况
对工作、生活的影响程度
Ⅰ
不服药
基本无影响
Ⅱ
可不服药
影响不大
Ⅲ
痛时必须服药
痛时影响
Ⅳ
, 百拇医药
每天服药3次，10～30d为1疗程，疗程结束后仍存部分症状。
影响较大
Ⅴ
与Ⅳ级服药相同，但另需夜里加服药1～2次，疗程结束后症状改善差。
严重影响
Ⅵ
服药基本无效
经常卧床，不能工作，生活常需别人帮助。
2 治疗过程及手术方法
2.1 手术适应证 (1)脊柱疼痛严重，保守治疗无效，呈顽固性疼痛；(2)长期严重影响正常工作和生活；(3)中期或晚期患者；(4)无严重驼背或严重脊柱侧弯的患者；(5)无严重心肺肝肾功能障碍等外科手术禁忌证者。
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2.2 术前准备 根据脊椎疼痛范围及程度选定手术椎段。病变累及2个或全椎段者，可根据病情分期分段进行手术。术中备血300～600ml。
2.3 麻醉 多数首选局部麻醉，因本病脊椎韧带钙化骨化严重及颈椎强直，难以进行硬膜外麻醉或气管插管全麻。必要时可选用静脉复合麻醉。
2.4 手术切除范围及手术方法 于手术椎段内将已钙化或骨化的棘上棘间韧带、椎间关节囊予以切除，各支脊神经后内侧支予以切断并抽出。另外，骶髂关节疼痛明显的腰骶椎段患者，需将骶髂关节囊切除。如以腰骶椎段手术为例，病人取俯卧或侧卧位，沿棘突正中切口切开皮肤、皮下及背阔筋膜，于棘突两侧切开肌肉并充分剥离，显露双侧椎板、关节突、横突根部，骶髂关节疼痛明显者要显露该关节。切除已钙化或骨化的棘上棘间韧带及椎间关节和骶髂关节的可视部分关节囊，若椎间关节及骶髂关节骨化程度高，关节囊难以切除，可予凿开使残存关节腔减压，并促进其融合。于椎骨上关节乳状突与其横突根部副突之间形成的沟内，可找到脊神经后内侧支，予以切断并抽出(见图1)。冲洗伤口，放置负压引流并缝合伤口。麻醉消失后病人即觉脊椎疼痛消失或明显减轻，并有脊椎放松感。术后第1d即可下床活动。术后伤口10～12d拆线。
, 百拇医药
图1 脊神经后内侧支切断处的局部解剖关系
及椎间关节囊的切除范围
3 结果
中晚期强直性脊椎炎脊椎疼痛采用手术治疗目前尚无报道，故术后疗效评价缺乏统一标准。我们根据疼痛椎段术后脊椎疼痛级别降低程度，将术后疗效分为4级，优：脊椎疼痛降3级或3级以上；良：脊椎疼痛降2级；可：脊椎疼痛降1级；差：脊椎疼痛无改变或轻微改变。
本组64例，其中手术腰骶椎段27例，胸椎段12例，颈椎段4例，2个脊椎段16例，全脊椎段5例，全部术后经1～10年随访观察，手术椎段出现脊背皮肤感觉缺失(面积≤4cm2)：腰椎2例，胸椎1例；感觉迟钝(面积≤8cm2)：腰椎5例，胸椎2例；未发现因手术造成的脊柱背伸肌无力或瘫痪，全部病例有术后不同程度的脊椎放松感。而这些手术并发症较轻，对手术止痛疗效评价影响不大，故不将其列入术后疗效评价标准中。
, 百拇医药
按照以上自订标准对64例随访患者进行评估，优36例，良19例，优良率85.9%，有效率96.9%。结果见附表2。
表2 治疗随访结果 术 前
术后病例数(Ⅰ～Ⅵ级)
术后疗效(分4级)
优良率(%)
有效率(%)
脊椎疼痛级别
病例数
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
, 百拇医药
Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ
优
良
可
差
Ⅳ
31
27
3
1
0
27
, http://www.100md.com
3
1
0
96.8
100
Ⅴ
23
1
5
13
3
1
6
13
, 百拇医药
3
1
82.6
95.6
Ⅵ
10
0
1
2
3
3
1
3
3
, 百拇医药
3
1
60
90
合计
64
28
9
16
6
4
1
36
19
, http://www.100md.com
7
2
85.9
96.9
4 讨论
强直性脊椎炎病因未明，其病理改变为早期脊椎关节及关节附近骨质呈慢性炎症表现，椎间关节出现增殖性滑膜炎，滑膜增殖肥厚，至中晚期，关节囊、关节面软骨及附近的韧带、肌腱出现钙化或骨化，随着椎间关节周围组织纤维化、钙化或骨化而出现关节骨性强直，关节囊、韧带和肌腱附着部形成骨赘，椎骨间形成骨桥[1]。早期强直性脊椎炎脊椎仅表现为椎间关节滑膜及其附近组织的炎症过程，韧带、肌腱及关节尚未出现钙化、骨化。因而早期采用抗风湿类药物及理疗等保守治疗，对其炎症反应能起控制和减缓作用，对改善脊椎疼痛比较有效。但至中晚期脊椎的韧带、关节囊、关节面、肌腱逐渐出现钙化骨化，此时采用抗风湿类药物和理疗等保守治疗，则效果显然较差，甚至无效。
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脊神经干出椎间孔后分成脊膜支、前支及后支[2]；脊膜支与椎旁交感干神经节发出的交感纤维组成窦椎神经，窦椎神经支配椎管内和椎管壁的各种结构[3]；后支主要分布于椎管后方的脊椎结构和椎旁组织，前支不参与脊椎和椎旁组织的神经支配。我们以腰神经后支分布范围[3，4]为代表作进一步的讨论：腰神经后支从脊神经干发出，于椎间孔后外方向后行经骨纤维孔，在下位脊椎上关节突外缘分为后内侧支及后外侧支(见图2)。后外侧支沿横突背面向外下方斜行，其分支主要分布于椎间关节连线以外的结构，如骶棘肌、横突间肌、腰背筋膜及皮肤。后内侧支于上关节突的乳突与横突根部的副突之间形成的沟内进入后内侧支骨纤维管，出管后紧贴着关节突、椎板后面，翻越骨嵴，折曲走行并跨越1～3个椎骨，重叠分布于小关节连线内侧的关节囊、韧带、肌肉及皮肤(见图2)。由于中晚期强直性脊椎炎脊椎的小关节、韧带及肌腱呈钙化骨化的增生状态，尤其这些骨纤维管、孔这时已变成完全的骨性管孔，易对脊神经支造成挤压和嵌压，从而在其所分布的脊椎节段产生强烈的疼痛。这或许是抗炎止痛类药物或理疗等不再有效的主要原因。而通过对这些神经支予以切断或受压部位切开松解，可达到消除脊椎疼痛。从以上的神经支解剖走向及脊椎的病理改变情况，可以看出主要是脊神经后内侧支受侵而被骨性组织嵌压和挤压。由于后内侧支走行过程曲折，紧靠骨壁，易出现多处受压，不易寻找和松解受压部位。并且本病是一种慢性进行性炎症疾病，松解的神经支易被骨化组织再次受压，脊椎疼痛症状容易再发，达不到远期效果，因此我们选择行疼痛节段脊神经后内侧支切断[5]。
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图2 腰神经后支及其后内侧支的神经分布
脊神经后内侧支重叠分布于1～3节椎骨，将其切断后已钙化骨化的棘上棘间韧带及椎间关节囊的痛觉及本体感觉仍可通过疼痛节段外的神经小分支而传导至中枢神经系统，使疼痛缓解不完全，故将棘上、棘间韧带及椎间关节囊一并切除，可增加手术止痛效果。强直性脊椎炎中、晚期，脊椎已强直，棘上、棘间韧带及椎间关节囊等结构已失去其弹性与功能，切除后对脊椎无碍。根据Denis的“三柱”理论，脊椎两柱或两柱以上的损伤会造成脊柱不稳[6]。本文所采用的手术方法仅影响后柱部分结构，况且前、中柱已经骨化强直，故术后不易造成脊柱不稳。另外，骶髂关节钙化或骨化等慢性炎症刺激，关节囊内压增高，这些伤害性刺激通过关节囊上的关节感受器(即伤害感受器)传导至中枢神经而产生疼痛[2，5]。将其后部关节囊切除，可达到减压及促进融合，起长期止痛作用。
脊柱背伸肌主要为骶棘肌，骶棘肌主要由脊神经后外侧支支配，后内侧支仅支配小关节连线内侧的一些小块肌肉(如多裂肌、棘间肌及骶棘肌中的棘肌等)、韧带、关节囊及皮肤[3，5]。所以行后内侧支切断不会造成脊柱背伸肌瘫痪。皮肤的神经呈节段性分布，每个皮节与上下相邻皮节的神经交叉重叠支配，当切断神经支较多时，才会出现小块皮肤感觉减退或丧失。至于切断神经支会否因失神经支配后引起神经源性骨关节代谢障碍的问题，确应引起注意。由于椎间关节囊前面及椎弓骨膜前面属于窦椎神经支配[3]，这些小关节及椎弓并未完全失神经支配，故不一定会引起明显的神经源性骨关节代谢障碍。而从本组病例的随访结果来看，未见手术后病人脊椎骨关节结构的明显改变。
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我们注意到本组病例中，有少数疗效不够满意。究其原因可能是：①窦椎神经所支配的椎管壁结构，如椎间盘纤维环后部、后纵韧带、黄韧带前部及小关节囊前部等的慢性炎症及钙化骨化，产生强烈的伤害性刺激，通过窦椎神经传入中枢而产生疼痛症状[3，4]。由于本手术没有破坏窦椎神经，若症状主要是由窦椎神经支配的范围受到刺激而产生，则本手术对该类病例无效或欠佳。②若疼痛的椎段较长，而手术的范围不足够，尚有部分脊神经后内侧支未切断、棘上棘间韧带及椎间关节囊未切除，则这部分的椎段疼痛可能仍然存在。这也可能是手术效果欠佳的原因之一。
中晚期强直性脊椎炎病人，就诊时多有一些合并 症，如心肺功能差、髋膝关节功能障碍、驼背畸形等。心肺功能差者，经过对症处理，按以下标准选择手术：(1)心脏功能：①无心功能衰竭，或心功能衰竭病情稳定至少超过6个月；②无严重心律失常，心律失常<6次/分；③可步行上3楼。(2)肺功能：①屏气时间>30s；②吹蜡距离>50cm;③无咳痰、哮喘、气促；④动脉血气，PO2>60mmHg,PCO2<45mmHg。合并髋、膝关节功能障碍者对本手术无碍，明显或严重髋、膝关节功能障碍者，手术前或手术后行人工关节置换术。合并驼背畸形不重者，对本手术无碍；严重驼背畸形者是本手术的禁忌证之一。
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中晚期强直性脊椎炎脊椎疼痛较顽固，病人长期服用抗风湿类药物会带来较多的副作用，如出现胃肠道刺激症状，甚至消化道溃疡、穿孔等。因长期脊椎疼痛，为减少疼痛，病人常采取脊柱前屈姿势，日久则成为固定的驼背畸形[1]。尤其长期服用激素的患者，驼背畸形发展更快[7]。因此，该手术对消除上述的问题，解除脊柱疼痛，提高病人的生活、工作质量，尤其是经长期中西医保守治疗无效的患者，不失为一种新的有效治疗途径。
应特别强调，本手术安全有效，但为针对中晚期强直性脊椎炎顽固性脊椎疼痛的病人所设计，有其明确指征和适用范围。若将早期病人实施手术，将棘上棘间韧带、椎间关节囊等后柱结构切除，而脊椎并未呈骨化强直固定，容易造成脊柱不稳，从而对病人造成不必要的损害。况且早期病人尚可以施行保守治疗等措施。另外，若将合并严重驼背或严重脊柱侧弯的患者施行本手术，病人的严重脊柱畸形得不到矫治，甚至有加重脊柱畸形的可能。从上述情况可以看出，虽然本手术安全有效，但仍应严格掌握手术适应证，不可盲目开展。
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作者简介：冯燕翔(1964-)，男，广州吴川人，主治医师，医学学士。研究方向：脊柱外科、关节外科、手外科、创伤骨科。
参考文献
[1] 李世民，党耕町，主编.临床骨科学[M].天津:天津科学技术出版社，1998，585～588.
[2] 张培林，主编.神经解剖学[M].北京:人民卫生出版社，1987，100～131.
[3] 郭世绂，著.临床骨科解剖学[M].天津:天津科学技术出版社，1988，165～268.
[4] 陶甫，秦学敏，郭世绂，等.从腰部脊神经后支的解剖探讨腰腿痛机制[J].中华骨科杂志，1982，2：328～332.
[5] 史可任，李恩圣.腰椎关节突间关节囊剥除及神经支切断术治疗关节增生性腰痛[J].中华骨科杂志，1982，2：70～72.
[6] 杨克勤，主编.脊柱疾患的临床与研究[M].北京:北京出版社，1993，228～235.
[7] 赵定麟，主编.脊柱外科学[M].上海:上海科学技术文献出版社，1996，698～701.
收稿：2000-
修回：2000-, 百拇医药
单位：广东省湛江中心人民医院骨科 524037
关键词：强直性脊椎炎；脊椎疼痛；脊神经后内侧支切断；外科手术
中国矫形外科杂志001108 摘 要 目的：初步探讨中晚期强直性脊椎炎顽固性脊椎疼痛手术止痛治疗的机制。方法：采用选择性脊神经后内侧支切断、棘上棘间韧带及椎间关节囊或/及骶髂关节囊切除的手术方法。结果：自1987年3月以来共收治本病64例，术后经1～10年随访，按术后脊椎疼痛降低的程度进行评定，有效率为96.9%，优良率为85.9%。结论：中晚期强直性脊椎炎顽固性脊椎疼痛主要由几方面原因引起。其中重要的原因就是脊神经后内侧支受到脊椎炎异常的炎症骨化组织嵌压，从而使受侵犯的神经支所分布的脊椎段产生顽固性疼痛。本手术方法简单安全，对长期保守治疗无效的中晚期病人，能有效地解除或减轻顽固性脊椎疼痛，同时可避免长期服用抗风湿类药物所带来的副作用，具有临床治疗价值。
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中图分类号 R681.51 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)11-1066-05
The Analgesic Treatment of the Intractable Spondylalgia of Mid-later Ankylosing Spondylitis with the Surgical Operation
FENG Yan-xiang CHEN Ri-jing WU Chun-hui
(Department of Orthopaedics,Zhanjiang Centrol People's Hospital,Zhanjiang 524037)
Abstract Objective: To explore the mechanism of the analgesic treatment of the intractable spondylalgia of the mid-later ankylosing spondylitis with the surgical operation.Methods: Applied the operations including the selective apocope of posteromedial rami of the spinal nerves,the excisions of supraspinal ligament and interspinous ligament and interspinal joint capsule or sacro-iliac joint capsule.Results: This technique had been applied to 64 patients since Mar.1987.Follow-up pcriod was 1-10 years According to the extent of the postoperative spondylalgia relief,evaluation of effective rate 96.9% and the excellent and good results were 85.9%.Conclusions: There are several causes for the intractablc spondylalgia of the mid-later ankyloing spondylitis One of the important causes was that the posteromedial rami of spinal nerves were impacted by the abnormal osteophytes of spondylitis,lead to the impacted rami of spinal nerves supply vertebras to produce the intractablc spondylalgia. The method is simplc and worthwhile.For the mid-later paticnts who conscrvativc treatment was no effect for long term,it can relieve effectively the intractable spondylalgia and avoid the secondary effect that antirheumatic was taken for a long time. It is value able for clinical application.
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Key words Ankylosing spondylitis Spondylalgia Apocope of posteromedial rami of spinal nerves Operative surgery
强直性脊椎炎(Ankylosing Spondylitis,AS)是一种常见的主要侵犯骶髂关节、脊椎和髋关节等各大关节的慢性进行性炎症性疾病，可引致受侵犯部位疼痛，直至骨性强直畸形。该病至今病因不明，尚无有效的治疗方法。目前主要采用保守治疗及纠正畸形的手术治疗。早期病人采用药物、理疗等保守治疗，效果尚好，但中晚期病人脊椎疼痛经保守治疗，则效果较差。另外长期服用抗风湿类药物，副作用也较大。我院自1987年3月以来采用选择性脊神经后内侧支切断、棘上棘间韧带及椎间关节囊或/及骶髂关节囊切除的手术方法，治疗中晚期强直性脊椎炎顽固性脊椎疼痛。经查文献，尚未见报道。本组64例，术后经1～10年随访，有效率为96.9%，优良率85.9%。该手术方法简单安全，疗效满意。
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1 临床资料
本组64例，其中男61例，女3例，年龄16～64岁，平均31岁。病史最短3年，最长22年，平均7年。
脊椎呈顽固性疼痛为本病的主要症状，腰骶段痛27例，胸段痛12例，颈段痛4例，2个脊椎段痛16例，全段脊椎痛5例。根据病人服止痛药及对工作、生活的影响程度，将脊椎疼痛分为Ⅰ～Ⅵ级(见表1)：Ⅳ级31例，Ⅴ级23例，Ⅵ级10例，Ⅰ～Ⅲ级病例不属本组。以X线检查方法分期[1]：中期41例，晚期23例，早期不属本组。早期一般为Ⅰ～Ⅲ级，中期为Ⅳ～Ⅴ级，晚期为Ⅴ～Ⅵ级。本组全部病例有骶髂关节不同程度疼痛。全部病例明确诊断后经长期用药等保守治疗，疼痛症状缓解不明显或无效。术前有合并证者52例，其中侵犯髋或膝关节引致关节功能障碍者9例，侵犯肋椎关节、胸廓呼吸活动度差而致肺部呼吸功能差者10例，心功能差者6例，驼背畸形者27例。合并严重驼背、脊柱侧弯或严重心肺肝肾功能障碍等有外科手术禁忌证者，不属本组病例，本文不作讨论。
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表1 脊椎疼痛分级表 疼痛分级
服止痛药情况
对工作、生活的影响程度
Ⅰ
不服药
基本无影响
Ⅱ
可不服药
影响不大
Ⅲ
痛时必须服药
痛时影响
Ⅳ
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每天服药3次，10～30d为1疗程，疗程结束后仍存部分症状。
影响较大
Ⅴ
与Ⅳ级服药相同，但另需夜里加服药1～2次，疗程结束后症状改善差。
严重影响
Ⅵ
服药基本无效
经常卧床，不能工作，生活常需别人帮助。
2 治疗过程及手术方法
2.1 手术适应证 (1)脊柱疼痛严重，保守治疗无效，呈顽固性疼痛；(2)长期严重影响正常工作和生活；(3)中期或晚期患者；(4)无严重驼背或严重脊柱侧弯的患者；(5)无严重心肺肝肾功能障碍等外科手术禁忌证者。
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2.2 术前准备 根据脊椎疼痛范围及程度选定手术椎段。病变累及2个或全椎段者，可根据病情分期分段进行手术。术中备血300～600ml。
2.3 麻醉 多数首选局部麻醉，因本病脊椎韧带钙化骨化严重及颈椎强直，难以进行硬膜外麻醉或气管插管全麻。必要时可选用静脉复合麻醉。
2.4 手术切除范围及手术方法 于手术椎段内将已钙化或骨化的棘上棘间韧带、椎间关节囊予以切除，各支脊神经后内侧支予以切断并抽出。另外，骶髂关节疼痛明显的腰骶椎段患者，需将骶髂关节囊切除。如以腰骶椎段手术为例，病人取俯卧或侧卧位，沿棘突正中切口切开皮肤、皮下及背阔筋膜，于棘突两侧切开肌肉并充分剥离，显露双侧椎板、关节突、横突根部，骶髂关节疼痛明显者要显露该关节。切除已钙化或骨化的棘上棘间韧带及椎间关节和骶髂关节的可视部分关节囊，若椎间关节及骶髂关节骨化程度高，关节囊难以切除，可予凿开使残存关节腔减压，并促进其融合。于椎骨上关节乳状突与其横突根部副突之间形成的沟内，可找到脊神经后内侧支，予以切断并抽出(见图1)。冲洗伤口，放置负压引流并缝合伤口。麻醉消失后病人即觉脊椎疼痛消失或明显减轻，并有脊椎放松感。术后第1d即可下床活动。术后伤口10～12d拆线。
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图1 脊神经后内侧支切断处的局部解剖关系
及椎间关节囊的切除范围
3 结果
中晚期强直性脊椎炎脊椎疼痛采用手术治疗目前尚无报道，故术后疗效评价缺乏统一标准。我们根据疼痛椎段术后脊椎疼痛级别降低程度，将术后疗效分为4级，优：脊椎疼痛降3级或3级以上；良：脊椎疼痛降2级；可：脊椎疼痛降1级；差：脊椎疼痛无改变或轻微改变。
本组64例，其中手术腰骶椎段27例，胸椎段12例，颈椎段4例，2个脊椎段16例，全脊椎段5例，全部术后经1～10年随访观察，手术椎段出现脊背皮肤感觉缺失(面积≤4cm2)：腰椎2例，胸椎1例；感觉迟钝(面积≤8cm2)：腰椎5例，胸椎2例；未发现因手术造成的脊柱背伸肌无力或瘫痪，全部病例有术后不同程度的脊椎放松感。而这些手术并发症较轻，对手术止痛疗效评价影响不大，故不将其列入术后疗效评价标准中。
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按照以上自订标准对64例随访患者进行评估，优36例，良19例，优良率85.9%，有效率96.9%。结果见附表2。
表2 治疗随访结果 术 前
术后病例数(Ⅰ～Ⅵ级)
术后疗效(分4级)
优良率(%)
有效率(%)
脊椎疼痛级别
病例数
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
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Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ
优
良
可
差
Ⅳ
31
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100
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3
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95.6
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4 讨论
强直性脊椎炎病因未明，其病理改变为早期脊椎关节及关节附近骨质呈慢性炎症表现，椎间关节出现增殖性滑膜炎，滑膜增殖肥厚，至中晚期，关节囊、关节面软骨及附近的韧带、肌腱出现钙化或骨化，随着椎间关节周围组织纤维化、钙化或骨化而出现关节骨性强直，关节囊、韧带和肌腱附着部形成骨赘，椎骨间形成骨桥[1]。早期强直性脊椎炎脊椎仅表现为椎间关节滑膜及其附近组织的炎症过程，韧带、肌腱及关节尚未出现钙化、骨化。因而早期采用抗风湿类药物及理疗等保守治疗，对其炎症反应能起控制和减缓作用，对改善脊椎疼痛比较有效。但至中晚期脊椎的韧带、关节囊、关节面、肌腱逐渐出现钙化骨化，此时采用抗风湿类药物和理疗等保守治疗，则效果显然较差，甚至无效。
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脊神经干出椎间孔后分成脊膜支、前支及后支[2]；脊膜支与椎旁交感干神经节发出的交感纤维组成窦椎神经，窦椎神经支配椎管内和椎管壁的各种结构[3]；后支主要分布于椎管后方的脊椎结构和椎旁组织，前支不参与脊椎和椎旁组织的神经支配。我们以腰神经后支分布范围[3，4]为代表作进一步的讨论：腰神经后支从脊神经干发出，于椎间孔后外方向后行经骨纤维孔，在下位脊椎上关节突外缘分为后内侧支及后外侧支(见图2)。后外侧支沿横突背面向外下方斜行，其分支主要分布于椎间关节连线以外的结构，如骶棘肌、横突间肌、腰背筋膜及皮肤。后内侧支于上关节突的乳突与横突根部的副突之间形成的沟内进入后内侧支骨纤维管，出管后紧贴着关节突、椎板后面，翻越骨嵴，折曲走行并跨越1～3个椎骨，重叠分布于小关节连线内侧的关节囊、韧带、肌肉及皮肤(见图2)。由于中晚期强直性脊椎炎脊椎的小关节、韧带及肌腱呈钙化骨化的增生状态，尤其这些骨纤维管、孔这时已变成完全的骨性管孔，易对脊神经支造成挤压和嵌压，从而在其所分布的脊椎节段产生强烈的疼痛。这或许是抗炎止痛类药物或理疗等不再有效的主要原因。而通过对这些神经支予以切断或受压部位切开松解，可达到消除脊椎疼痛。从以上的神经支解剖走向及脊椎的病理改变情况，可以看出主要是脊神经后内侧支受侵而被骨性组织嵌压和挤压。由于后内侧支走行过程曲折，紧靠骨壁，易出现多处受压，不易寻找和松解受压部位。并且本病是一种慢性进行性炎症疾病，松解的神经支易被骨化组织再次受压，脊椎疼痛症状容易再发，达不到远期效果，因此我们选择行疼痛节段脊神经后内侧支切断[5]。
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图2 腰神经后支及其后内侧支的神经分布
脊神经后内侧支重叠分布于1～3节椎骨，将其切断后已钙化骨化的棘上棘间韧带及椎间关节囊的痛觉及本体感觉仍可通过疼痛节段外的神经小分支而传导至中枢神经系统，使疼痛缓解不完全，故将棘上、棘间韧带及椎间关节囊一并切除，可增加手术止痛效果。强直性脊椎炎中、晚期，脊椎已强直，棘上、棘间韧带及椎间关节囊等结构已失去其弹性与功能，切除后对脊椎无碍。根据Denis的“三柱”理论，脊椎两柱或两柱以上的损伤会造成脊柱不稳[6]。本文所采用的手术方法仅影响后柱部分结构，况且前、中柱已经骨化强直，故术后不易造成脊柱不稳。另外，骶髂关节钙化或骨化等慢性炎症刺激，关节囊内压增高，这些伤害性刺激通过关节囊上的关节感受器(即伤害感受器)传导至中枢神经而产生疼痛[2，5]。将其后部关节囊切除，可达到减压及促进融合，起长期止痛作用。
脊柱背伸肌主要为骶棘肌，骶棘肌主要由脊神经后外侧支支配，后内侧支仅支配小关节连线内侧的一些小块肌肉(如多裂肌、棘间肌及骶棘肌中的棘肌等)、韧带、关节囊及皮肤[3，5]。所以行后内侧支切断不会造成脊柱背伸肌瘫痪。皮肤的神经呈节段性分布，每个皮节与上下相邻皮节的神经交叉重叠支配，当切断神经支较多时，才会出现小块皮肤感觉减退或丧失。至于切断神经支会否因失神经支配后引起神经源性骨关节代谢障碍的问题，确应引起注意。由于椎间关节囊前面及椎弓骨膜前面属于窦椎神经支配[3]，这些小关节及椎弓并未完全失神经支配，故不一定会引起明显的神经源性骨关节代谢障碍。而从本组病例的随访结果来看，未见手术后病人脊椎骨关节结构的明显改变。
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我们注意到本组病例中，有少数疗效不够满意。究其原因可能是：①窦椎神经所支配的椎管壁结构，如椎间盘纤维环后部、后纵韧带、黄韧带前部及小关节囊前部等的慢性炎症及钙化骨化，产生强烈的伤害性刺激，通过窦椎神经传入中枢而产生疼痛症状[3，4]。由于本手术没有破坏窦椎神经，若症状主要是由窦椎神经支配的范围受到刺激而产生，则本手术对该类病例无效或欠佳。②若疼痛的椎段较长，而手术的范围不足够，尚有部分脊神经后内侧支未切断、棘上棘间韧带及椎间关节囊未切除，则这部分的椎段疼痛可能仍然存在。这也可能是手术效果欠佳的原因之一。
中晚期强直性脊椎炎病人，就诊时多有一些合并 症，如心肺功能差、髋膝关节功能障碍、驼背畸形等。心肺功能差者，经过对症处理，按以下标准选择手术：(1)心脏功能：①无心功能衰竭，或心功能衰竭病情稳定至少超过6个月；②无严重心律失常，心律失常<6次/分；③可步行上3楼。(2)肺功能：①屏气时间>30s；②吹蜡距离>50cm;③无咳痰、哮喘、气促；④动脉血气，PO2>60mmHg,PCO2<45mmHg。合并髋、膝关节功能障碍者对本手术无碍，明显或严重髋、膝关节功能障碍者，手术前或手术后行人工关节置换术。合并驼背畸形不重者，对本手术无碍；严重驼背畸形者是本手术的禁忌证之一。
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中晚期强直性脊椎炎脊椎疼痛较顽固，病人长期服用抗风湿类药物会带来较多的副作用，如出现胃肠道刺激症状，甚至消化道溃疡、穿孔等。因长期脊椎疼痛，为减少疼痛，病人常采取脊柱前屈姿势，日久则成为固定的驼背畸形[1]。尤其长期服用激素的患者，驼背畸形发展更快[7]。因此，该手术对消除上述的问题，解除脊柱疼痛，提高病人的生活、工作质量，尤其是经长期中西医保守治疗无效的患者，不失为一种新的有效治疗途径。
应特别强调，本手术安全有效，但为针对中晚期强直性脊椎炎顽固性脊椎疼痛的病人所设计，有其明确指征和适用范围。若将早期病人实施手术，将棘上棘间韧带、椎间关节囊等后柱结构切除，而脊椎并未呈骨化强直固定，容易造成脊柱不稳，从而对病人造成不必要的损害。况且早期病人尚可以施行保守治疗等措施。另外，若将合并严重驼背或严重脊柱侧弯的患者施行本手术，病人的严重脊柱畸形得不到矫治，甚至有加重脊柱畸形的可能。从上述情况可以看出，虽然本手术安全有效，但仍应严格掌握手术适应证，不可盲目开展。
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作者简介：冯燕翔(1964-)，男，广州吴川人，主治医师，医学学士。研究方向：脊柱外科、关节外科、手外科、创伤骨科。
参考文献
[1] 李世民，党耕町，主编.临床骨科学[M].天津:天津科学技术出版社，1998，585～588.
[2] 张培林，主编.神经解剖学[M].北京:人民卫生出版社，1987，100～131.
[3] 郭世绂，著.临床骨科解剖学[M].天津:天津科学技术出版社，1988，165～268.
[4] 陶甫，秦学敏，郭世绂，等.从腰部脊神经后支的解剖探讨腰腿痛机制[J].中华骨科杂志，1982，2：328～332.
[5] 史可任，李恩圣.腰椎关节突间关节囊剥除及神经支切断术治疗关节增生性腰痛[J].中华骨科杂志，1982，2：70～72.
[6] 杨克勤，主编.脊柱疾患的临床与研究[M].北京:北京出版社，1993，228～235.
[7] 赵定麟，主编.脊柱外科学[M].上海:上海科学技术文献出版社，1996，698～701.
收稿：2000-
修回：2000-, 百拇医药