周围神经侧侧吻合治疗痉挛性脑瘫初步报告
作者：张少成 禹宝庆 石志才 修先伦 赵永江 黄平 姚一平
单位：第二军医大学长海医院骨科，上海 200433
关键词：周围神经；侧侧吻合；脑瘫；治疗
中国矫形外科杂志001104 摘 要 目的：用周围神经侧侧吻合术治疗肢体痉挛性脑瘫并探讨其机制。方法：对16例肢体痉挛性脑瘫患者采用正常神经干与病变神经干的侧侧吻合术，即将支配痉挛肌群的主要神经干与相对正常的邻近神经干的近端显露出5～6cm后相互靠拢，切开两神经相邻面的神经外膜和束膜1～2cm,直至神经纤维裸露后相互紧密对合再吻合其束外膜。结果：经10～39个月(平均24个月)的随访，所有患者的肢体痉挛、畸形均有明显的缓解，其中6例患儿已无明显的痉挛发作，恢复了患肢的主要功能，并随着时间的延长而继续改善。未发现供体神经功能明显障碍。结论：周围神经侧侧吻合术是治疗肢体痉挛性脑瘫的有效方法之一，术后痉挛肌群可获得部分正常的神经支配从而改变大脑皮层定位。
, 百拇医药
中图分类号 R651.1 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)11-1056-03
The Treatment of Cerebral Palsy by Side-to-side Perepheral Nerve Anastomosis
ZHANG Shao-cheng YU Bao-qing SHI Zhi-cai
(Department of Orthopedics,Changhai Hospital,Shanghai 200433)
Abstract Objective: To discuss a new method and its mechanism for the treatment of cerebral palsy.Methods:16 cases with cerebral palsy were treated by side-to-side perepheral nerve anastomosis.The tonic nerve trunk was kept abreast of neighbor donor nerve at suitable segment.the eqineurium and fasciculi fascia of two neighboring area were cut 1 to 2cm to appear nerve fiber.so that the nerve fiber section in the normal nerve were tranferred to abnormal nerve distal end.The epineurium and fasciculi fascia of two neighboring nerve were then side-to-side sutured with 9-“0” or 10 “0” threads.Results:All patients get muscle tonic reduced and the extremities deformity were improved significantly after 10 to 39 months,mean 24 months,follow-up.Six of them remain no significant extremity spasm onset.and their main function of the extremities were recovered.No donor nerve function lose was found.Conclusion:Side-to-side neuroanastomosis is one of the effective method to treat cerebral palsy.The fact that the nerve of the tonic muscle receive partial normal nerve fiber may change the cerebal pallium localization.
, 百拇医药
Key words Perepheral nerve Side-to-side anastomosis Cerebral palsy Treatment
痉挛性脑瘫是严重影响生长发育和肢体功能的神经系疾病之一。选择性脊神经根切断、周围神经支切断以及肌腱转位等是目前常用的方法。脊神经根切断能够有效地降低肢体痉挛，但对其疗效的持久性尚存在争论。此外有报道认为切除神经根过多可能导致肢体肌力减弱，造成无法弥补的损害。有作者认为后路椎板切除，可能造成脊柱后柱缺损性不稳。说明此症的治疗问题远未完全解决，尚有探索新方法的必要。我们采用周围神经侧侧吻合术治疗肢体痉挛性脑瘫，初步观察对缓 解肢体痉挛和感觉运动功能恢复均有较好效果。
1 材料和方法
1.1 一般资料
本组男性11例，女性5例，年龄1.5～21岁，平均11岁。单纯一侧上肢以臂丛上干支配肌痉挛为主的2例，以下干支配肌痉挛为主的3例，两侧上肢受累的3例，单侧下肢腓总神经支配肌痉挛为主的1例(表现为足和足趾过伸抽动)，胫神经支配肌痉挛为主的4例(足下垂内翻)，双下肢受累胫神经支配肌为主的3例。
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1.2 手术方法
术前详细检查，确定痉挛肌群肌所支配的神经。将支配痉挛肌肉的神经与相邻的正常神经干在肢体近端显露5～6cm长，相互靠近，纵行切开相对面两神经的神经外膜和束膜1～2cm，并用利刀对已切开的两条神经的神经束作纵行切割，使部分神经纤维侧面破损。病变神经的切割程度要甚于正常神经。将病变神经和正常神经的切开部相互紧密对合之后，神经束束间行束膜侧侧吻合，再将两神经之神经外膜侧侧吻合。
1.3 病变分型及吻合神经的选择(表1)
表1 病变分型及吻合神经的选择 分 型
临 床 特 点
供侧侧吻合的神经和平面
胫神经型
, 百拇医药
胫神经支配痉挛为主的简称胫神经型，以足下垂、趾屈曲、跟腱挛缩为主。
腓总神经与胫神经于大腿中下1/3段
坐骨神经内吻合。
腓总神经型
足过度外翻背伸为主，跖趾关节过伸。
腓总与胫神经分叉以上5～6cm处吻合。
全下肢型
本组未收治。
臂丛上干型
以肩外展，过度曲肘为主要表现。
以胸内侧神经与外侧束相吻合。
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下干型
手指过度屈曲，手腕尺偏屈曲为主的简称下干型。
桡神经与正中神经或尺神经与桡神经或
尺神经与前臂内侧皮神经于上部上端吻合。
全上肢型
本组未收治
2 结果
患者术后次日肌肉痉挛即明显缓解，3周均可见痉挛畸形明显纠正，术后6个月4例下肢畸形者足底能够放平，开始能够正常行走。上肢则已可恢复基本功能，如抓、握、腕、肘屈伸等。并随时间的延长而继续好转(图1～2)。
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图1 患者，男，19岁，脑瘫(右手)痉挛下干型(术前)
图2 同一患者，术后半年，右手伸展功能。
3 讨论
3.1 周围神经在生理情况下，正常神经与损伤神经吻合后其新生纤维可通过趋化性到达病变神经的靶器官并最终支配其肌肉和/或皮肤感觉已得到实验及临床证明，周围神经端侧吻合后供体神经的新生纤维可从神经束侧方进入被吻合神经内并向远端生长，恢复其部分功能，也已被动物实验和临床证实。
在这些理论和实践的基础上，我们在大白鼠进行的侧侧吻合实验中发现供体神经侧方新生的侧芽纤维可通过与端侧吻合后类似方式，从供受体神经切开的侧面长入受体神经(结果将另文发表)。
3.2 治疗痉挛性脑瘫的原有方法，均立足于破坏支配病变肢体的神经根或神经支。存在着破坏量少缓解痉挛不满意，破坏量大又影响肢体的感觉和运动功能的问题。而且随着被切断神经功能的被代偿，后期复发率较高。本方法在破坏部分神经纤维，减少神经传出或传入量的同时进行神经吻合使部分正常神经纤维长入病变神经内，使效应器官获得了部分正常的神经支配，保证了远期效果。
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3.3 脑瘫的病变源位于大脑，在外周部位进行任何破坏性手术，包括神经根切断均不能改变大脑皮层的病灶。本方法使其他神经长入支配痉挛肌群的神经内，使该肌群获得了部分正常中枢神经区域的控制，因为支配不同功能的周围神经在大脑皮层的分区是不同的。例如：支配股二头肌的神经枝长入了支配胫后肌的神经内，该两肌在大脑皮层的分区是有一定距离的。从这点意义上可以说该方法通过在周围神经手术即改变了病变肌群的中枢神经支配从而使支配病变肢体的大脑皮层中枢发生了改变。
3.4 周围神经侧侧吻合主要适用于肢体部分肌群痉挛的患者，因为整个肢体全部肌肉病变受累及已没有足够的可供选择的正常神经，所以不是该方法的适应证。正象治疗脑瘫的其他方法一样，对有明显足下垂、内翻或手部严重屈曲畸形者，均宜配合肢体固定畸形的矫正，包括肌腱延长、移位等。
3.5 由于术中仅将供体神经束行纵向侧面切开，神经纤维极少有横断伤，所以术后供区未发现有明显的感觉运动障碍，仅个别病例有术后短时间的轻度麻木感。在痉挛严重的患者，受区神经切开较多、较深，会有少部分神经纤维断裂，其中5例患者术后有轻度感觉障碍，主诉麻木，但刺痛觉存在为S3-级，1月后即恢复。在查体时发现肌力下降1级，为4级和4-级，但患者无肌无力的主诉。
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3.6 术后症状改善的时间较周围神经修复术的功能恢复时间短，可能是两条神经吻合后，只要两神经的纤维相互愈合有神经传导功能即可发挥作用，尤其是传入冲动所需时间更短，不必等待完全长至靶器官。
3.7 术后效果的评定目前主要是以临床和肌电图检查，肌电图可于供体近端刺激而在原病变肌肉接收到肌电位反应，亦可在受体神经远端接收到传导电位，反之亦然，说明两神经之间已存在相互传导。但需进行神经纤维示踪和脑电图等深入检查，加以更充分的证实。
3.8 本方法对周围神经显微外科技术要求较高，但相信随着显微外科技术的普及和提高，本方法会被逐渐推广。
作者简介：张少成(1952-)，男，主任医师，教授，医学硕士。
参考文献
[1] 顾玉东.臂丛神经损伤与疾病的诊治[M].上海：上海医科大学出版社，1992.
, http://www.100md.com
[2] 陈 亮，顾玉东，李大村，等.维持肢体正常的运动感觉功能所需最少神经根数的实验研究[J].中华手外科杂志，1998，12：234～238.
[3] 陈亮，顾玉东.健侧颈7神经根移位治疗臂丛根性撕脱伤的实验研究[J].中华外科杂志，1992，19:25～527.
[4] Viterbo F,Trindade,JCS,Hoshino K,et al.End to side neurorrhaphy with removal of the epineural sheath:experimental study in rats[J].Plast Reconstr Surg,1995,94(7):1 038～1 047.
[5] Lundborg G,Zhao Q,Kanje M,et al.Can sensory and motor collateral sproouting be induced from intact peripheral nerve by end to side anastomosis[J].J Hand Surg(Br),1994,19(3):277～282.
, 百拇医药
[6] 洪光祥，郑 毅，王发斌，等.周围神经端侧吻合后神经再生的研究[J].中华手外科杂志，1998，14(1):42～44.
[7] 曹学诚，矢岛弘嗣，玉井进，等.神经干端侧吻合后侧支发芽能力的实验研究[J].中国修复重建外科杂志，1997，11(6):321～324.
[8] Viterbo F,Franciosi L,Palhares A.Nerve grafting and end-to-side neurorrhaphies connecting the phrenic nerve to the brachial plexus.Plast Reconstr Surg[J].1995,95(2):494～495.
[9] 陈振兵，王发斌，洪发祥，等.腓浅神经与腓肠神经端侧吻合的临床观察[J].中华手外科杂志，1997，13(2):122～123.
收稿：2000-04-21
修回：2000-07-14, http://www.100md.com
单位：第二军医大学长海医院骨科，上海 200433
关键词：周围神经；侧侧吻合；脑瘫；治疗
中国矫形外科杂志001104 摘 要 目的：用周围神经侧侧吻合术治疗肢体痉挛性脑瘫并探讨其机制。方法：对16例肢体痉挛性脑瘫患者采用正常神经干与病变神经干的侧侧吻合术，即将支配痉挛肌群的主要神经干与相对正常的邻近神经干的近端显露出5～6cm后相互靠拢，切开两神经相邻面的神经外膜和束膜1～2cm,直至神经纤维裸露后相互紧密对合再吻合其束外膜。结果：经10～39个月(平均24个月)的随访，所有患者的肢体痉挛、畸形均有明显的缓解，其中6例患儿已无明显的痉挛发作，恢复了患肢的主要功能，并随着时间的延长而继续改善。未发现供体神经功能明显障碍。结论：周围神经侧侧吻合术是治疗肢体痉挛性脑瘫的有效方法之一，术后痉挛肌群可获得部分正常的神经支配从而改变大脑皮层定位。
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中图分类号 R651.1 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)11-1056-03
The Treatment of Cerebral Palsy by Side-to-side Perepheral Nerve Anastomosis
ZHANG Shao-cheng YU Bao-qing SHI Zhi-cai
(Department of Orthopedics,Changhai Hospital,Shanghai 200433)
Abstract Objective: To discuss a new method and its mechanism for the treatment of cerebral palsy.Methods:16 cases with cerebral palsy were treated by side-to-side perepheral nerve anastomosis.The tonic nerve trunk was kept abreast of neighbor donor nerve at suitable segment.the eqineurium and fasciculi fascia of two neighboring area were cut 1 to 2cm to appear nerve fiber.so that the nerve fiber section in the normal nerve were tranferred to abnormal nerve distal end.The epineurium and fasciculi fascia of two neighboring nerve were then side-to-side sutured with 9-“0” or 10 “0” threads.Results:All patients get muscle tonic reduced and the extremities deformity were improved significantly after 10 to 39 months,mean 24 months,follow-up.Six of them remain no significant extremity spasm onset.and their main function of the extremities were recovered.No donor nerve function lose was found.Conclusion:Side-to-side neuroanastomosis is one of the effective method to treat cerebral palsy.The fact that the nerve of the tonic muscle receive partial normal nerve fiber may change the cerebal pallium localization.
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Key words Perepheral nerve Side-to-side anastomosis Cerebral palsy Treatment
痉挛性脑瘫是严重影响生长发育和肢体功能的神经系疾病之一。选择性脊神经根切断、周围神经支切断以及肌腱转位等是目前常用的方法。脊神经根切断能够有效地降低肢体痉挛，但对其疗效的持久性尚存在争论。此外有报道认为切除神经根过多可能导致肢体肌力减弱，造成无法弥补的损害。有作者认为后路椎板切除，可能造成脊柱后柱缺损性不稳。说明此症的治疗问题远未完全解决，尚有探索新方法的必要。我们采用周围神经侧侧吻合术治疗肢体痉挛性脑瘫，初步观察对缓 解肢体痉挛和感觉运动功能恢复均有较好效果。
1 材料和方法
1.1 一般资料
本组男性11例，女性5例，年龄1.5～21岁，平均11岁。单纯一侧上肢以臂丛上干支配肌痉挛为主的2例，以下干支配肌痉挛为主的3例，两侧上肢受累的3例，单侧下肢腓总神经支配肌痉挛为主的1例(表现为足和足趾过伸抽动)，胫神经支配肌痉挛为主的4例(足下垂内翻)，双下肢受累胫神经支配肌为主的3例。
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1.2 手术方法
术前详细检查，确定痉挛肌群肌所支配的神经。将支配痉挛肌肉的神经与相邻的正常神经干在肢体近端显露5～6cm长，相互靠近，纵行切开相对面两神经的神经外膜和束膜1～2cm，并用利刀对已切开的两条神经的神经束作纵行切割，使部分神经纤维侧面破损。病变神经的切割程度要甚于正常神经。将病变神经和正常神经的切开部相互紧密对合之后，神经束束间行束膜侧侧吻合，再将两神经之神经外膜侧侧吻合。
1.3 病变分型及吻合神经的选择(表1)
表1 病变分型及吻合神经的选择 分 型
临 床 特 点
供侧侧吻合的神经和平面
胫神经型
, 百拇医药
胫神经支配痉挛为主的简称胫神经型，以足下垂、趾屈曲、跟腱挛缩为主。
腓总神经与胫神经于大腿中下1/3段
坐骨神经内吻合。
腓总神经型
足过度外翻背伸为主，跖趾关节过伸。
腓总与胫神经分叉以上5～6cm处吻合。
全下肢型
本组未收治。
臂丛上干型
以肩外展，过度曲肘为主要表现。
以胸内侧神经与外侧束相吻合。
, 百拇医药
下干型
手指过度屈曲，手腕尺偏屈曲为主的简称下干型。
桡神经与正中神经或尺神经与桡神经或
尺神经与前臂内侧皮神经于上部上端吻合。
全上肢型
本组未收治
2 结果
患者术后次日肌肉痉挛即明显缓解，3周均可见痉挛畸形明显纠正，术后6个月4例下肢畸形者足底能够放平，开始能够正常行走。上肢则已可恢复基本功能，如抓、握、腕、肘屈伸等。并随时间的延长而继续好转(图1～2)。
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图1 患者，男，19岁，脑瘫(右手)痉挛下干型(术前)
图2 同一患者，术后半年，右手伸展功能。
3 讨论
3.1 周围神经在生理情况下，正常神经与损伤神经吻合后其新生纤维可通过趋化性到达病变神经的靶器官并最终支配其肌肉和/或皮肤感觉已得到实验及临床证明，周围神经端侧吻合后供体神经的新生纤维可从神经束侧方进入被吻合神经内并向远端生长，恢复其部分功能，也已被动物实验和临床证实。
在这些理论和实践的基础上，我们在大白鼠进行的侧侧吻合实验中发现供体神经侧方新生的侧芽纤维可通过与端侧吻合后类似方式，从供受体神经切开的侧面长入受体神经(结果将另文发表)。
3.2 治疗痉挛性脑瘫的原有方法，均立足于破坏支配病变肢体的神经根或神经支。存在着破坏量少缓解痉挛不满意，破坏量大又影响肢体的感觉和运动功能的问题。而且随着被切断神经功能的被代偿，后期复发率较高。本方法在破坏部分神经纤维，减少神经传出或传入量的同时进行神经吻合使部分正常神经纤维长入病变神经内，使效应器官获得了部分正常的神经支配，保证了远期效果。
, http://www.100md.com
3.3 脑瘫的病变源位于大脑，在外周部位进行任何破坏性手术，包括神经根切断均不能改变大脑皮层的病灶。本方法使其他神经长入支配痉挛肌群的神经内，使该肌群获得了部分正常中枢神经区域的控制，因为支配不同功能的周围神经在大脑皮层的分区是不同的。例如：支配股二头肌的神经枝长入了支配胫后肌的神经内，该两肌在大脑皮层的分区是有一定距离的。从这点意义上可以说该方法通过在周围神经手术即改变了病变肌群的中枢神经支配从而使支配病变肢体的大脑皮层中枢发生了改变。
3.4 周围神经侧侧吻合主要适用于肢体部分肌群痉挛的患者，因为整个肢体全部肌肉病变受累及已没有足够的可供选择的正常神经，所以不是该方法的适应证。正象治疗脑瘫的其他方法一样，对有明显足下垂、内翻或手部严重屈曲畸形者，均宜配合肢体固定畸形的矫正，包括肌腱延长、移位等。
3.5 由于术中仅将供体神经束行纵向侧面切开，神经纤维极少有横断伤，所以术后供区未发现有明显的感觉运动障碍，仅个别病例有术后短时间的轻度麻木感。在痉挛严重的患者，受区神经切开较多、较深，会有少部分神经纤维断裂，其中5例患者术后有轻度感觉障碍，主诉麻木，但刺痛觉存在为S3-级，1月后即恢复。在查体时发现肌力下降1级，为4级和4-级，但患者无肌无力的主诉。
, http://www.100md.com
3.6 术后症状改善的时间较周围神经修复术的功能恢复时间短，可能是两条神经吻合后，只要两神经的纤维相互愈合有神经传导功能即可发挥作用，尤其是传入冲动所需时间更短，不必等待完全长至靶器官。
3.7 术后效果的评定目前主要是以临床和肌电图检查，肌电图可于供体近端刺激而在原病变肌肉接收到肌电位反应，亦可在受体神经远端接收到传导电位，反之亦然，说明两神经之间已存在相互传导。但需进行神经纤维示踪和脑电图等深入检查，加以更充分的证实。
3.8 本方法对周围神经显微外科技术要求较高，但相信随着显微外科技术的普及和提高，本方法会被逐渐推广。
作者简介：张少成(1952-)，男，主任医师，教授，医学硕士。
参考文献
[1] 顾玉东.臂丛神经损伤与疾病的诊治[M].上海：上海医科大学出版社，1992.
, http://www.100md.com
[2] 陈 亮，顾玉东，李大村，等.维持肢体正常的运动感觉功能所需最少神经根数的实验研究[J].中华手外科杂志，1998，12：234～238.
[3] 陈亮，顾玉东.健侧颈7神经根移位治疗臂丛根性撕脱伤的实验研究[J].中华外科杂志，1992，19:25～527.
[4] Viterbo F,Trindade,JCS,Hoshino K,et al.End to side neurorrhaphy with removal of the epineural sheath:experimental study in rats[J].Plast Reconstr Surg,1995,94(7):1 038～1 047.
[5] Lundborg G,Zhao Q,Kanje M,et al.Can sensory and motor collateral sproouting be induced from intact peripheral nerve by end to side anastomosis[J].J Hand Surg(Br),1994,19(3):277～282.
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[6] 洪光祥，郑 毅，王发斌，等.周围神经端侧吻合后神经再生的研究[J].中华手外科杂志，1998，14(1):42～44.
[7] 曹学诚，矢岛弘嗣，玉井进，等.神经干端侧吻合后侧支发芽能力的实验研究[J].中国修复重建外科杂志，1997，11(6):321～324.
[8] Viterbo F,Franciosi L,Palhares A.Nerve grafting and end-to-side neurorrhaphies connecting the phrenic nerve to the brachial plexus.Plast Reconstr Surg[J].1995,95(2):494～495.
[9] 陈振兵，王发斌，洪发祥，等.腓浅神经与腓肠神经端侧吻合的临床观察[J].中华手外科杂志，1997，13(2):122～123.
收稿：2000-04-21
修回：2000-07-14, http://www.100md.com