头状骨带蒂移位与血管蒂骨瓣植入治疗月骨无菌坏死
作者：王向辉 崔胜杰 张金荣 冀雪霞 刘玉民
单位：王向辉(河北省衡水市桃城区赵圈镇医院，053001)；崔胜杰 张金荣 冀雪霞 刘玉民(河北省衡水市哈励逊国际和平医院， 053000)
关键词：月骨；骨坏死；联合术式；治疗结果
中国矫形外科杂志001133 摘 要 目的：报道带骨间前动脉背侧支血管蒂的头状骨移位术与以桡动脉茎突返支为蒂的桡骨瓣植入术联合应用治疗月骨晚期缺血性坏死的结果。方法：对46例患者行坏死月骨摘除，头状骨带蒂移位后以血管蒂骨瓣植入填塞头状骨空隙。结果：术后随访16～48个月，平均21.5个月，45例腕痛完全消失，1例明显缓解，握力平均达健侧的80%，腕关节活动范围达健侧的75%。结论：2种术式的联合应用对Ⅲ、Ⅳ期月骨缺血性坏死疗效显著。
中图分类号 R681.7 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2000)11-1130-02
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Capiatate Bone With Pedicle Transposition and Bone Flap With Vascular Pedicle Implantation for Treatment of of Avascular Lunar Bone Necrosis
CUI Sheng-jie ZHANG Jin-rong JI Xue-xia WANG Xiang-hui LIU Yu-min
月骨无菌坏死又称Kinböck病，作为引起腕痛的常见病因，越来越受到临床重视。近年来许多专家、学者对此做了大量的研究工作，但目前对晚期月骨无菌性坏死尚无统一、规范、有效的治疗方法。路来金等设计的以骨间前动脉背侧支为血管蒂的头状骨移位术疗效显著。我们在此基础上，取以桡动脉茎突返支为血管蒂的桡骨瓣植入头状骨体部与基底之间，加快了骨的愈合，为早期功能练习打下了基础。临床应用46例，取得了较为满意的疗效。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组共46例，男41例，女5例；年龄21～53岁，平均34岁。左侧35例，右侧11例。体力劳动者43例，运动员1例，学生1例，司机1例。腕部有明确外伤者14例。腕痛7周～4年就诊，病程平均13个月，均未经正规系统的治疗。临床表现：腕关节持续疼痛、进行性加重，腕背月骨区均有明显压痛，活动时疼痛剧烈，第3掌骨轴向叩击痛，手部握力低于健侧30%～60%。据X线片进行Lichtman分期：ⅢA期12例，ⅢB期25例，Ⅳ期9例。其中40例行同位素扫描和/或MRI检查，均支持诊断。
1.2 手术方法
1.2.1 以骨间前动脉背侧支为蒂的头状骨移位术 臂丛麻醉，上气压止血带。于腕背侧行“S”形切口，切口要偏向桡侧，以能充分显露桡动脉茎突返支及桡骨茎突背侧。保护骨间前动脉背侧支，小心切取，游离血管筋膜蒂，于头状骨基底缘近侧2～3mm处重直切断头状骨体部，小尖刀锐性分离其掌侧结构，顺行掀起头状骨近侧，切除坏死月骨。将头状骨顺行移向近端，使头状骨头部关节面与桡骨远端关节面嵌合。
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1.2.2 以桡动脉茎突返支为蒂的桡骨瓣植入术 在同一切口内，沿桡动脉尺侧缘锐性游离，保护桡动脉桡侧与桡骨茎突相连的组织膜。在桡骨茎突下方约1.0～1.4cm处可见自桡动脉向尺侧发出的腕背支，其近端可见自桡动脉主干发出的茎突返支，有的茎突返支发自腕背支。切实保护好茎突返支及其附近的筋膜、骨膜，切断桡动脉掌侧支，于桡骨茎突背侧设计凿取与头状骨间隙相适应的骨瓣，锐性游离血管蒂，因已切断桡动脉掌侧支，故可使骨瓣向背侧转位，植入头状骨移位后的间隙中，有1例在术中发现桡动脉茎突返支解剖变异，结扎桡动脉掌浅支及桡动脉主干，使之形成以桡动脉深支为蒂的逆行桡骨瓣，切取后骨瓣血运良好。用2根直径1.0mm的克氏针固定头状骨、植入的骨瓣和桡头关节。修复腕背侧韧带。置橡皮引流条，缝合切口，前臂石膏托固定至掌指关节，使腕关节处于中立位。术后4周去石膏拔除克氏针，逐步练习腕关节活动，并配以理疗。
2 结果
46例均获得随访。随访16～48个月，平均21.5个月。术后6周有41例腕痛完全消失，5例明显缓解。术后3个月腕关节活动明显改善，X线片示桡骨远端与头状骨关系正常，植入的桡骨瓣已骨性愈合，术后5个月腕关节活动达健侧的70%，握力达正常侧的70%，终未随访：45例腕痛完全消失，1例明显缓解。45例腕关节活动范围达健侧的75%，握力达健侧的80%以上。45例恢复了原工作，1例更换了工作。
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3 讨论
月骨是腕骨中央列的中间骨，在传递负荷、调节腕关节运动和维持腕骨间的稳定方面起重要作用。月骨无菌性坏死晚期导致的月骨蹋陷、碎裂，引起腕骨间相互关系的改变，从而导致握力下降、腕关节剧痛，严重影响腕关节功能[1]。目前对LichtmanⅡ～Ⅳ期病例主张采用手术治疗，方法较多。近期赵少平等[2]以掌长肌腱填塞和STTC融合术治疗月骨无菌性坏死晚期病例，有效地改善了症状，保持了腕高，但腕关节活动度不理想。路来金等报告的带血管蒂的头状骨移位替代月骨术[3]，有其解剖学基础，符合生物力学原理，保证了腕关节的稳定和功能，有利于腕关节的应力传导，可完全消除腕痛，是目前较为满意的治疗方法[4]。但由于头状骨基底部血运供应较差，头状骨移位后进一步削弱了它和移位部分的血供，Green[5]研究证明，采用传统的植骨方法治疗月骨不连接时，植骨能否成功与骨端血供密切相关，无血供的游离植骨均不能获得骨愈合。同样道理，头状骨移位后断骨间的游离植骨也势必给其愈合带来困难，故设计带血管蒂的骨瓣植入是必要的。带血管蒂的骨瓣具有良好的血供，头状骨两断端也保持了大部分血运，从而使骨愈合进程不再是缓慢的爬行替代，而成为血运良好的骨块间的直接愈合，从而大大加快了骨的愈合。同时活骨的植入，带入了许多成骨因子，进一步促进了骨的愈合。快速的骨愈合为患腕早期功能练习创造了条件。术后4周即可拔除克氏针去石膏功能练习，本组46例中无骨瓣脱出、错位者。早期功能练习又能使头状骨头部与桡骨远端尽早进行适应性磨造、嵌合，使桡头关节的成形更符合功能解剖和生物力学原理，从而使重建的桡头关节的功能发挥得最好。2个术式的联合应用并不增加太大的创伤和操作难度，以血管蒂骨瓣植入代替传统的游离植骨是非常必要的。
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作者简介：崔胜杰(1968-),男，河北衡水人，主治医师，医学学士。研究方向：手外科，显微外科。电话：(0318)2122606×2199(办)
参考文献
[1] 路来金，王江宁，张志新，等.腕月骨无菌性坏死的诊断、分类和治疗[J].中华手外科杂志，1998，14(1)：35～37.
[2] 赵少平，任龙喜，马铁鹏，等.掌长肌腱填塞和STTC融合治疗月骨无菌性坏死的疗效[J].中华手外科杂志，1999，3：144～145.
[3] 路来金，王首夫，尹维田，等.晚期月骨无菌性坏死一种新的治疗方法[J].白求恩医科大学学报，1998，14：447～448.
[4] 路来金.重视和提高腕月骨无菌坏死的整体诊治水平[J].中华手外科杂志，1999，3：130～131.
[5] Green DP.Tte effeet of avascular necrosis on Russe bone grafting for scaphoid nonrhion[J].J Hand srug(Am),1985,10:597～605.
收稿：1999-12-06
修回：2000-03-14, http://www.100md.com
单位：王向辉(河北省衡水市桃城区赵圈镇医院，053001)；崔胜杰 张金荣 冀雪霞 刘玉民(河北省衡水市哈励逊国际和平医院， 053000)
关键词：月骨；骨坏死；联合术式；治疗结果
中国矫形外科杂志001133 摘 要 目的：报道带骨间前动脉背侧支血管蒂的头状骨移位术与以桡动脉茎突返支为蒂的桡骨瓣植入术联合应用治疗月骨晚期缺血性坏死的结果。方法：对46例患者行坏死月骨摘除，头状骨带蒂移位后以血管蒂骨瓣植入填塞头状骨空隙。结果：术后随访16～48个月，平均21.5个月，45例腕痛完全消失，1例明显缓解，握力平均达健侧的80%，腕关节活动范围达健侧的75%。结论：2种术式的联合应用对Ⅲ、Ⅳ期月骨缺血性坏死疗效显著。
中图分类号 R681.7 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2000)11-1130-02
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Capiatate Bone With Pedicle Transposition and Bone Flap With Vascular Pedicle Implantation for Treatment of of Avascular Lunar Bone Necrosis
CUI Sheng-jie ZHANG Jin-rong JI Xue-xia WANG Xiang-hui LIU Yu-min
月骨无菌坏死又称Kinböck病，作为引起腕痛的常见病因，越来越受到临床重视。近年来许多专家、学者对此做了大量的研究工作，但目前对晚期月骨无菌性坏死尚无统一、规范、有效的治疗方法。路来金等设计的以骨间前动脉背侧支为血管蒂的头状骨移位术疗效显著。我们在此基础上，取以桡动脉茎突返支为血管蒂的桡骨瓣植入头状骨体部与基底之间，加快了骨的愈合，为早期功能练习打下了基础。临床应用46例，取得了较为满意的疗效。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组共46例，男41例，女5例；年龄21～53岁，平均34岁。左侧35例，右侧11例。体力劳动者43例，运动员1例，学生1例，司机1例。腕部有明确外伤者14例。腕痛7周～4年就诊，病程平均13个月，均未经正规系统的治疗。临床表现：腕关节持续疼痛、进行性加重，腕背月骨区均有明显压痛，活动时疼痛剧烈，第3掌骨轴向叩击痛，手部握力低于健侧30%～60%。据X线片进行Lichtman分期：ⅢA期12例，ⅢB期25例，Ⅳ期9例。其中40例行同位素扫描和/或MRI检查，均支持诊断。
1.2 手术方法
1.2.1 以骨间前动脉背侧支为蒂的头状骨移位术 臂丛麻醉，上气压止血带。于腕背侧行“S”形切口，切口要偏向桡侧，以能充分显露桡动脉茎突返支及桡骨茎突背侧。保护骨间前动脉背侧支，小心切取，游离血管筋膜蒂，于头状骨基底缘近侧2～3mm处重直切断头状骨体部，小尖刀锐性分离其掌侧结构，顺行掀起头状骨近侧，切除坏死月骨。将头状骨顺行移向近端，使头状骨头部关节面与桡骨远端关节面嵌合。
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1.2.2 以桡动脉茎突返支为蒂的桡骨瓣植入术 在同一切口内，沿桡动脉尺侧缘锐性游离，保护桡动脉桡侧与桡骨茎突相连的组织膜。在桡骨茎突下方约1.0～1.4cm处可见自桡动脉向尺侧发出的腕背支，其近端可见自桡动脉主干发出的茎突返支，有的茎突返支发自腕背支。切实保护好茎突返支及其附近的筋膜、骨膜，切断桡动脉掌侧支，于桡骨茎突背侧设计凿取与头状骨间隙相适应的骨瓣，锐性游离血管蒂，因已切断桡动脉掌侧支，故可使骨瓣向背侧转位，植入头状骨移位后的间隙中，有1例在术中发现桡动脉茎突返支解剖变异，结扎桡动脉掌浅支及桡动脉主干，使之形成以桡动脉深支为蒂的逆行桡骨瓣，切取后骨瓣血运良好。用2根直径1.0mm的克氏针固定头状骨、植入的骨瓣和桡头关节。修复腕背侧韧带。置橡皮引流条，缝合切口，前臂石膏托固定至掌指关节，使腕关节处于中立位。术后4周去石膏拔除克氏针，逐步练习腕关节活动，并配以理疗。
2 结果
46例均获得随访。随访16～48个月，平均21.5个月。术后6周有41例腕痛完全消失，5例明显缓解。术后3个月腕关节活动明显改善，X线片示桡骨远端与头状骨关系正常，植入的桡骨瓣已骨性愈合，术后5个月腕关节活动达健侧的70%，握力达正常侧的70%，终未随访：45例腕痛完全消失，1例明显缓解。45例腕关节活动范围达健侧的75%，握力达健侧的80%以上。45例恢复了原工作，1例更换了工作。
, 百拇医药
3 讨论
月骨是腕骨中央列的中间骨，在传递负荷、调节腕关节运动和维持腕骨间的稳定方面起重要作用。月骨无菌性坏死晚期导致的月骨蹋陷、碎裂，引起腕骨间相互关系的改变，从而导致握力下降、腕关节剧痛，严重影响腕关节功能[1]。目前对LichtmanⅡ～Ⅳ期病例主张采用手术治疗，方法较多。近期赵少平等[2]以掌长肌腱填塞和STTC融合术治疗月骨无菌性坏死晚期病例，有效地改善了症状，保持了腕高，但腕关节活动度不理想。路来金等报告的带血管蒂的头状骨移位替代月骨术[3]，有其解剖学基础，符合生物力学原理，保证了腕关节的稳定和功能，有利于腕关节的应力传导，可完全消除腕痛，是目前较为满意的治疗方法[4]。但由于头状骨基底部血运供应较差，头状骨移位后进一步削弱了它和移位部分的血供，Green[5]研究证明，采用传统的植骨方法治疗月骨不连接时，植骨能否成功与骨端血供密切相关，无血供的游离植骨均不能获得骨愈合。同样道理，头状骨移位后断骨间的游离植骨也势必给其愈合带来困难，故设计带血管蒂的骨瓣植入是必要的。带血管蒂的骨瓣具有良好的血供，头状骨两断端也保持了大部分血运，从而使骨愈合进程不再是缓慢的爬行替代，而成为血运良好的骨块间的直接愈合，从而大大加快了骨的愈合。同时活骨的植入，带入了许多成骨因子，进一步促进了骨的愈合。快速的骨愈合为患腕早期功能练习创造了条件。术后4周即可拔除克氏针去石膏功能练习，本组46例中无骨瓣脱出、错位者。早期功能练习又能使头状骨头部与桡骨远端尽早进行适应性磨造、嵌合，使桡头关节的成形更符合功能解剖和生物力学原理，从而使重建的桡头关节的功能发挥得最好。2个术式的联合应用并不增加太大的创伤和操作难度，以血管蒂骨瓣植入代替传统的游离植骨是非常必要的。
, http://www.100md.com
作者简介：崔胜杰(1968-),男，河北衡水人，主治医师，医学学士。研究方向：手外科，显微外科。电话：(0318)2122606×2199(办)
参考文献
[1] 路来金，王江宁，张志新，等.腕月骨无菌性坏死的诊断、分类和治疗[J].中华手外科杂志，1998，14(1)：35～37.
[2] 赵少平，任龙喜，马铁鹏，等.掌长肌腱填塞和STTC融合治疗月骨无菌性坏死的疗效[J].中华手外科杂志，1999，3：144～145.
[3] 路来金，王首夫，尹维田，等.晚期月骨无菌性坏死一种新的治疗方法[J].白求恩医科大学学报，1998，14：447～448.
[4] 路来金.重视和提高腕月骨无菌坏死的整体诊治水平[J].中华手外科杂志，1999，3：130～131.
[5] Green DP.Tte effeet of avascular necrosis on Russe bone grafting for scaphoid nonrhion[J].J Hand srug(Am),1985,10:597～605.
收稿：1999-12-06
修回：2000-03-14, http://www.100md.com