关节镜下分型治疗膝关节骨性关节炎
作者：史晨辉 王永明 孙吉华 董金波 李江华 李宽新 孙建华 何斌
单位：新缰石河子大学医学院一附院骨一科，832008
关键词：关节镜；膝关节；骨性关节炎；分型；治疗
中国矫形外科杂志001129 摘 要 目的：探索关节镜下分型治疗膝关节骨性关节炎的临床意义及效果。方法：根据关节镜检查特点及主要病损将骨性关节炎分为5型，并同时分组观察关节间隙正常与间隙变窄有膝内翻对疗效的影响。结果：61膝中游离体型11膝，优良率100%，半月板型15膝，优良率86.67%，滑膜型13膝，优良率84.62%，软骨损伤型12膝，优良率58.33%，混合型10膝，优良率40%。结果经秩和检验，HC=16.92，p<0.005，差异有高度显著性。结论：关节镜下分型治疗膝关节骨性关节炎，有助于规范手术步骤，确定最佳手术程序，避免手术盲目性及不必要创伤，缩短手术时间及术后康复时间。但对有明显膝内翻的患者，应慎重选择适应证。
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中图分类号 R684.3 文献标识码 C 文章编号 1005-8478(2000)11-1124-02
Arthroscopic Classificatory Treatment Osteoathritis of the Knee
SHI Chen-hui WANG Yong-ming Sun Ji-hua DONG Jin-bo LI Jiang-hua
膝关节骨性关节炎(OA)是严重影响中老年工作和生活的常见病，近年来，随着关节镜技术的不断普及，不仅为OA的诊治提供了有效的手段，也使临床对OA有了更深的认识。我院自1998年4月～1999年10月应用关节镜技术分型治疗OA 46例61膝，报告如下：
1 临床资料
本组46例，男13例，女33例，男：女为 1∶2.5，年龄48～75岁，平均59.47岁。左膝16例，右膝15例，双膝15例共61膝。病史最短3年，最长33年，平均16年。以镜下表现分型：滑膜型13膝，游离体型11膝，半月板型15膝，软骨损伤型12膝，混合型10膝。临床症状、体征及X线片表现见表1。
, 百拇医药
表1 61膝临床症状体征及X线片表现 症 状
膝 数
体 征
膝 数
X线片表现
膝 数
患膝疼痛
活动时弹响
上下楼蹲起困难
膝乏力打软
起步困难交锁
关节肿胀积液
, 百拇医药 61
49
47
45
38
19
关节间隙压痛
挤夹试验阳性
股四头肌萎缩
髌研磨试验阳性
关节活动受限
麦氏征阳性
55
, 百拇医药
44
43
41
39
29
骨硬化骨赘
关节间隙变窄
有明显膝内翻
关节游离体
49
34
21
11
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2 手术方法
平卧位，单膝用腰麻，双膝用硬膜外麻醉，上止血带备用。60膝用冲洗加副肾素止血法(1 000ml生理盐水中加盐酸肾上腺素1mg，用以收缩滑膜小血管)，1膝加用止血带。除较大游离体取出加用髌上外侧切口外，均采用前内、前外切口进关节镜及器械完成手术。主要术式包括增生滑膜清扫，挤夹滑膜皱襞切除，挤夹脂肪垫切除，游离体摘除，剥脱软骨面打磨修整，阻挡骨赘切除，髁间窝成形，髌周粘连带松解，半月板修整、部分切除、全切除等。其中采用一种术式者11膝，采用2种术式者21膝，采用3种以上术式者29膝，术毕关节内注射透明质酸钠1支，弹力绷带加压包扎。
3 结果
本组46例均进行随访，随访时间3～18个月，平均6.3个月，按林志雄[1]等膝关节综合评分表，以术后关节肿胀、疼痛、活动度及行走情况6个项目，每项4级评分，累加0～2分为优，3～5分为良，6～10分为可，11分以上为差，结果见表2，是否有关节间隙及力线变化评价结果见表3。
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表2 61膝不同类型OA随访结果 类型
膝数
优
良
可
差
优良率
%
游离体型
半月板型
滑 膜 型
软骨损伤型
混合型
, 百拇医药
合 计
11
15
13
12
10
61
5
6
6
2
1
20
6
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7
5
5
3
26
0
2
2
3
4
11
0
0
0
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2
2
4
100.00
86.67
84.62
58.33
40.00
75.41
秩和检验 Hc=16.92 P<0.005表3 膝关节间隙及力线对疗效的影响 分组
膝数
优
, 百拇医药
良
可
差
优良率
%
关节间隙正常组(1)
间隙变窄无膝内翻组(2)
间隙变窄有膝内翻组(3)
合 计
27
13
21
61
, 百拇医药
11
3
6
20
13
6
7
26
3
3
5
11
0
1
, 百拇医药
3
4
88.89
69.23
61.90
75.41
卡方检验 (1)、(2)X2＝2.3488 P>0.05 (1)、(3) X2＝4.8691 P<0.05 (2)、(3)确切概率法P=0.7271
4 讨论
4.1 OA分型治疗的意义
虽然OA是以软骨退变为主的病理过程，但不同病例OA的镜下表现各有特点，为了充分体现关节镜手术显微化、精确化及有限化的特点，根据镜下表现准确分型，对规范手术步骤，确定最佳手术程序，避免手术盲目性及不必要的创伤，缩短手术时间及术后康复期都具有积极意义。本组分型及治疗原则是：(1)滑膜型OA：镜下以广泛的滑膜增生或滑膜皱襞增生挤夹为主要特征，处理时应首先明确滑膜病变部位，充血水肿及挤夹情况，然后按顺序刨削清扫。(2)游离体型OA：此型病人除反复交锁外其他体征较少，镜下滑膜增生及软骨损伤也较轻，手术原则以游离体摘除为主，如滑膜增生不重、软骨剥脱不明显，可不必处理。(3)半月板型OA：以半月板破损及对应区软骨磨损为主要特征，手术原则以修整半月板为主，视软骨损伤情况作相应磨削处理。(4)软骨损伤型OA：镜下可见髌髁关节、胫股关节负重面软骨大部或完全剥脱骨外露，半月板亦可严重磨损或仅剩残缘，关节内脱落软骨碎屑较多。镜下手术以软骨修整为主，半月板修整后尽可能保留，较小的软骨剥脱以钻孔法修复，大面积剥脱则磨平残存软骨，结合刨削吸引系统彻底冲洗清除脱落之碎屑。(5)混合型OA：此型症状错综复杂，镜下表现可以是上述两种或多种类型的重叠，手术也需多种术式结合，需时较长，预后较差。
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本组表2 61膝不同类型OA随访结果经秩和检验，HC=16.92，P<0.005，差异有高度显著性，说明不同类型OA依软骨损伤程度不同而疗效不同，其中以游离体型效果最好。
4.2 影响疗效的因素
随着人口老龄化，OA的发生率有上升趋势，已被列为继心血管病、肿瘤、糖尿病之后的4大老年病之一。应用关节镜技术治疗OA已渐为人们所接受，但疗效报道差异较大，优良率在52%～86.6%不等，本组总优良率为75.41%，分析其影响因素主要有下述几点：(1)年龄、病程及X线表现：李奇[2]等资料显示，X线片退行性表现越明显预后越差，病史短和半月板无退行性破裂的预后好，认为疗效与年龄有关。而本组病例年龄大、病程长且X线片检查有明显退变者多，这与边疆地区关节镜技术起步晚，许多病人长期服用消炎痛等非甾体类消炎止痛药或反复进行激素类药物关节腔封闭治疗有关。这些方法虽能暂时缓解疼痛，但却阻断了关节软骨的正常保护机制，致使软骨破坏逐年增加，形成恶性循环。此期镜下手术虽能清除病损组织、脱落的软骨碎屑及炎症介质，但对大面积软骨剥脱已无良策，从而影响了治疗效果。(2)关节间隙及力线改变：李奇等观察发现有明显膝内翻者疗效较差，本资料将61膝分为关节间隙正常组，间隙变窄无膝内翻组及间隙变窄有膝内翻3组结果，经卡方检验，关节间隙正常组与间隙变窄有膝内翻组差异有显著性(X2＝4.8691 P<0.05)，其他2组比较差异无显著性，说明疗效与力线改变有关，与间隙变化无明显关系，因此在手术适应证选择时应慎重考虑并将调整下肢力线做为提高疗效的内容加以探讨。
作者简介：史晨辉(1961-),男，学士学位，副主任医师，骨科主任。专业方向：创伤外科，关节镜外科。
参考文献
[1] 林志雄，等.关节镜诊断和治疗膝关节骨关节炎[J].中华骨科杂志，1998，18(4)：199.
[2] 李奇，等.关节镜下治疗膝关节骨性关节炎[J].中国内镜杂志，1998，4(3)：15.
收稿：2000-01-10
修回：2000-04-19, 百拇医药
单位：新缰石河子大学医学院一附院骨一科，832008
关键词：关节镜；膝关节；骨性关节炎；分型；治疗
中国矫形外科杂志001129 摘 要 目的：探索关节镜下分型治疗膝关节骨性关节炎的临床意义及效果。方法：根据关节镜检查特点及主要病损将骨性关节炎分为5型，并同时分组观察关节间隙正常与间隙变窄有膝内翻对疗效的影响。结果：61膝中游离体型11膝，优良率100%，半月板型15膝，优良率86.67%，滑膜型13膝，优良率84.62%，软骨损伤型12膝，优良率58.33%，混合型10膝，优良率40%。结果经秩和检验，HC=16.92，p<0.005，差异有高度显著性。结论：关节镜下分型治疗膝关节骨性关节炎，有助于规范手术步骤，确定最佳手术程序，避免手术盲目性及不必要创伤，缩短手术时间及术后康复时间。但对有明显膝内翻的患者，应慎重选择适应证。
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中图分类号 R684.3 文献标识码 C 文章编号 1005-8478(2000)11-1124-02
Arthroscopic Classificatory Treatment Osteoathritis of the Knee
SHI Chen-hui WANG Yong-ming Sun Ji-hua DONG Jin-bo LI Jiang-hua
膝关节骨性关节炎(OA)是严重影响中老年工作和生活的常见病，近年来，随着关节镜技术的不断普及，不仅为OA的诊治提供了有效的手段，也使临床对OA有了更深的认识。我院自1998年4月～1999年10月应用关节镜技术分型治疗OA 46例61膝，报告如下：
1 临床资料
本组46例，男13例，女33例，男：女为 1∶2.5，年龄48～75岁，平均59.47岁。左膝16例，右膝15例，双膝15例共61膝。病史最短3年，最长33年，平均16年。以镜下表现分型：滑膜型13膝，游离体型11膝，半月板型15膝，软骨损伤型12膝，混合型10膝。临床症状、体征及X线片表现见表1。
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表1 61膝临床症状体征及X线片表现 症 状
膝 数
体 征
膝 数
X线片表现
膝 数
患膝疼痛
活动时弹响
上下楼蹲起困难
膝乏力打软
起步困难交锁
关节肿胀积液
, 百拇医药 61
49
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19
关节间隙压痛
挤夹试验阳性
股四头肌萎缩
髌研磨试验阳性
关节活动受限
麦氏征阳性
55
, 百拇医药
44
43
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29
骨硬化骨赘
关节间隙变窄
有明显膝内翻
关节游离体
49
34
21
11
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2 手术方法
平卧位，单膝用腰麻，双膝用硬膜外麻醉，上止血带备用。60膝用冲洗加副肾素止血法(1 000ml生理盐水中加盐酸肾上腺素1mg，用以收缩滑膜小血管)，1膝加用止血带。除较大游离体取出加用髌上外侧切口外，均采用前内、前外切口进关节镜及器械完成手术。主要术式包括增生滑膜清扫，挤夹滑膜皱襞切除，挤夹脂肪垫切除，游离体摘除，剥脱软骨面打磨修整，阻挡骨赘切除，髁间窝成形，髌周粘连带松解，半月板修整、部分切除、全切除等。其中采用一种术式者11膝，采用2种术式者21膝，采用3种以上术式者29膝，术毕关节内注射透明质酸钠1支，弹力绷带加压包扎。
3 结果
本组46例均进行随访，随访时间3～18个月，平均6.3个月，按林志雄[1]等膝关节综合评分表，以术后关节肿胀、疼痛、活动度及行走情况6个项目，每项4级评分，累加0～2分为优，3～5分为良，6～10分为可，11分以上为差，结果见表2，是否有关节间隙及力线变化评价结果见表3。
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表2 61膝不同类型OA随访结果 类型
膝数
优
良
可
差
优良率
%
游离体型
半月板型
滑 膜 型
软骨损伤型
混合型
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合 计
11
15
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秩和检验 Hc=16.92 P<0.005表3 膝关节间隙及力线对疗效的影响 分组
膝数
优
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良
可
差
优良率
%
关节间隙正常组(1)
间隙变窄无膝内翻组(2)
间隙变窄有膝内翻组(3)
合 计
27
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11
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75.41
卡方检验 (1)、(2)X2＝2.3488 P>0.05 (1)、(3) X2＝4.8691 P<0.05 (2)、(3)确切概率法P=0.7271
4 讨论
4.1 OA分型治疗的意义
虽然OA是以软骨退变为主的病理过程，但不同病例OA的镜下表现各有特点，为了充分体现关节镜手术显微化、精确化及有限化的特点，根据镜下表现准确分型，对规范手术步骤，确定最佳手术程序，避免手术盲目性及不必要的创伤，缩短手术时间及术后康复期都具有积极意义。本组分型及治疗原则是：(1)滑膜型OA：镜下以广泛的滑膜增生或滑膜皱襞增生挤夹为主要特征，处理时应首先明确滑膜病变部位，充血水肿及挤夹情况，然后按顺序刨削清扫。(2)游离体型OA：此型病人除反复交锁外其他体征较少，镜下滑膜增生及软骨损伤也较轻，手术原则以游离体摘除为主，如滑膜增生不重、软骨剥脱不明显，可不必处理。(3)半月板型OA：以半月板破损及对应区软骨磨损为主要特征，手术原则以修整半月板为主，视软骨损伤情况作相应磨削处理。(4)软骨损伤型OA：镜下可见髌髁关节、胫股关节负重面软骨大部或完全剥脱骨外露，半月板亦可严重磨损或仅剩残缘，关节内脱落软骨碎屑较多。镜下手术以软骨修整为主，半月板修整后尽可能保留，较小的软骨剥脱以钻孔法修复，大面积剥脱则磨平残存软骨，结合刨削吸引系统彻底冲洗清除脱落之碎屑。(5)混合型OA：此型症状错综复杂，镜下表现可以是上述两种或多种类型的重叠，手术也需多种术式结合，需时较长，预后较差。
, http://www.100md.com
本组表2 61膝不同类型OA随访结果经秩和检验，HC=16.92，P<0.005，差异有高度显著性，说明不同类型OA依软骨损伤程度不同而疗效不同，其中以游离体型效果最好。
4.2 影响疗效的因素
随着人口老龄化，OA的发生率有上升趋势，已被列为继心血管病、肿瘤、糖尿病之后的4大老年病之一。应用关节镜技术治疗OA已渐为人们所接受，但疗效报道差异较大，优良率在52%～86.6%不等，本组总优良率为75.41%，分析其影响因素主要有下述几点：(1)年龄、病程及X线表现：李奇[2]等资料显示，X线片退行性表现越明显预后越差，病史短和半月板无退行性破裂的预后好，认为疗效与年龄有关。而本组病例年龄大、病程长且X线片检查有明显退变者多，这与边疆地区关节镜技术起步晚，许多病人长期服用消炎痛等非甾体类消炎止痛药或反复进行激素类药物关节腔封闭治疗有关。这些方法虽能暂时缓解疼痛，但却阻断了关节软骨的正常保护机制，致使软骨破坏逐年增加，形成恶性循环。此期镜下手术虽能清除病损组织、脱落的软骨碎屑及炎症介质，但对大面积软骨剥脱已无良策，从而影响了治疗效果。(2)关节间隙及力线改变：李奇等观察发现有明显膝内翻者疗效较差，本资料将61膝分为关节间隙正常组，间隙变窄无膝内翻组及间隙变窄有膝内翻3组结果，经卡方检验，关节间隙正常组与间隙变窄有膝内翻组差异有显著性(X2＝4.8691 P<0.05)，其他2组比较差异无显著性，说明疗效与力线改变有关，与间隙变化无明显关系，因此在手术适应证选择时应慎重考虑并将调整下肢力线做为提高疗效的内容加以探讨。
作者简介：史晨辉(1961-),男，学士学位，副主任医师，骨科主任。专业方向：创伤外科，关节镜外科。
参考文献
[1] 林志雄，等.关节镜诊断和治疗膝关节骨关节炎[J].中华骨科杂志，1998，18(4)：199.
[2] 李奇，等.关节镜下治疗膝关节骨性关节炎[J].中国内镜杂志，1998，4(3)：15.
收稿：2000-01-10
修回：2000-04-19, 百拇医药