不典型房室结折返性心动过速的电生理机制及射频消融
牛凡
关键词：房室结折返性心动过速(atrioventricalar nodal reetrant tachycardia,AVNRT) ；电生理；射频消融 房室结折返性心动过速(atrioventricalar nodal reetrant tachycardia,AVNRT)是较常见的阵发性室上性心动过速(paroxysmal superventricular tachycardia,PSVT),绝大多数为典型AVNRT慢-快(S-F)型,约占95%以上;其它不典型类型：快-慢(F-S)型、慢-慢(S-S)型、快-快(F-F)型约占5%。但是临床上极少见到S-S型及F-F型,文献报道也不多。本文报道在临床电生理检查过程中,发现1例F-S型和1例S-S型AVNRT并射频消融成功。
资料和方法 例1 男性,28岁,因频繁发作心动过速,药物难以终止而入院。常规体检和超声心动图未发现器质性心脏病。心内电生理诊断为AVNRT(F-S)型,常规放置心内电极导管，同步记录体表Ⅰ、aVF、V1导联心电图和高位右房、希氏束区近、远端,冠状窦近、中、远端及右室心腔内电图。心房程序期前刺激显示周期逐渐延长,房室结传导曲线连续,当AH间期延长到172 ms时诱发出F-S型AVNRT,VA间期>70 ms,逆向心房激动顺序最早在冠状窦近端。电生理诊断为AVNRT(F-S)型。
, http://www.100md.com
例2 女性,22岁,因发作性心悸3年入院。院外诊断为PSVT。入院常规体检、超声心动图,未发现器质性心脏病,电生理检查方法同例1。于高位右房行RS2刺激未见跳跃,但能反复诱发心动过速。心动过速起始时VA与AV间期不恒定,共有3种VA间期,逆行A波于冠状窦最早,提示多条径路交替逆转。心动过速渐规则,周期为472 ms,最早逆行心房激动在冠状窦,其次为希氏束。行心房早搏刺激和快速推注三磷酸腺苷20 mg,心动过速均可终止,心室起搏(周长420 ms)出现室房分离,排除了房性心动过速及间隔旁路参与的心动过速。电生理诊断为AVNRT(S-S)型。
结果 均于冠状窦上方改良慢径成功,以无希氏束波,小A大V处为消融靶点。从20～25 W开始放电,10～15 s后出现窦性心律,巩固放电110～120 s后行心内电刺激,静脉滴注异丙肾上腺素后重复电生理检查,不能诱发出心动过速为消融终点。随访半年,心动过速未再复发。
讨论 1994年Wu等提出多样性AVNRT概念。将双环“8”字折返环视为房室结多径路可同时出现多种AVNRT的基础。S-F型为典型AVNRT,它以慢径为前传,快径为逆传,心动过速时,VA间期<70 ms。F-S型AVNRT,以快径为前传,慢径为逆传,心动过速时,VA间期>70 ms,快径不应期短于慢径不应期,故心内冲动前传、逆传均优先快径传导。心内刺激产生冲动首先被阻滞在不应期较长的慢径,而沿不应期较短的快径前传。如慢径脱离不应期则冲动沿慢径逆传,待快径脱离不应期,冲动再次经快径前传,如此形成F-S型AVNRT。其电生理特征有:①心内程序刺激无房室结双径路现象;②心动过速时VA间期>70 ms,冠状窦近端A波最提前 ;③心内电刺激无房室结双径路现象。F-F型是以快心动过速频率为特征 。S-S型房室结多径路是他们存在的电生理基础。而临床上F-F和S-S型是更加复杂的AVNRT,且极少见。本例S-S型在行RS2刺激时未见跳跃但有心动过速发作。心动过速前传及逆传均有不同速度慢径传导,VA间期120 ms,这也提示房室结多径路。经三磷酸腺苷试验,排除了旁路,其它电生理特性不符合房性心动过速诊断。因而符合S-S型AVNRT的诊断。
射频消融仍是根治典型、非典型AVNRT安全而有效的方法。所报道2例F-S型和S-S型均于冠状窦改良慢径成功,且只有一个消融点。但是,F-S型射频消融时注意不能单纯阻断快径逆传,这样不能终止心动过速。因此,首选射频消融慢径。本文报道此2例病例说明遇复杂型AVNRT,应做详细电生理检查,仔细分析、鉴别,以免误诊。但射频消融方法与典型AVNRT相同 ,且同样安全、有效。
作者单位:牛凡(山西医科大学第一附属医院心血管科 030001), http://www.100md.com
关键词：房室结折返性心动过速(atrioventricalar nodal reetrant tachycardia,AVNRT) ；电生理；射频消融 房室结折返性心动过速(atrioventricalar nodal reetrant tachycardia,AVNRT)是较常见的阵发性室上性心动过速(paroxysmal superventricular tachycardia,PSVT),绝大多数为典型AVNRT慢-快(S-F)型,约占95%以上;其它不典型类型：快-慢(F-S)型、慢-慢(S-S)型、快-快(F-F)型约占5%。但是临床上极少见到S-S型及F-F型,文献报道也不多。本文报道在临床电生理检查过程中,发现1例F-S型和1例S-S型AVNRT并射频消融成功。
资料和方法 例1 男性,28岁,因频繁发作心动过速,药物难以终止而入院。常规体检和超声心动图未发现器质性心脏病。心内电生理诊断为AVNRT(F-S)型,常规放置心内电极导管，同步记录体表Ⅰ、aVF、V1导联心电图和高位右房、希氏束区近、远端,冠状窦近、中、远端及右室心腔内电图。心房程序期前刺激显示周期逐渐延长,房室结传导曲线连续,当AH间期延长到172 ms时诱发出F-S型AVNRT,VA间期>70 ms,逆向心房激动顺序最早在冠状窦近端。电生理诊断为AVNRT(F-S)型。
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例2 女性,22岁,因发作性心悸3年入院。院外诊断为PSVT。入院常规体检、超声心动图,未发现器质性心脏病,电生理检查方法同例1。于高位右房行RS2刺激未见跳跃,但能反复诱发心动过速。心动过速起始时VA与AV间期不恒定,共有3种VA间期,逆行A波于冠状窦最早,提示多条径路交替逆转。心动过速渐规则,周期为472 ms,最早逆行心房激动在冠状窦,其次为希氏束。行心房早搏刺激和快速推注三磷酸腺苷20 mg,心动过速均可终止,心室起搏(周长420 ms)出现室房分离,排除了房性心动过速及间隔旁路参与的心动过速。电生理诊断为AVNRT(S-S)型。
结果 均于冠状窦上方改良慢径成功,以无希氏束波,小A大V处为消融靶点。从20～25 W开始放电,10～15 s后出现窦性心律,巩固放电110～120 s后行心内电刺激,静脉滴注异丙肾上腺素后重复电生理检查,不能诱发出心动过速为消融终点。随访半年,心动过速未再复发。
讨论 1994年Wu等提出多样性AVNRT概念。将双环“8”字折返环视为房室结多径路可同时出现多种AVNRT的基础。S-F型为典型AVNRT,它以慢径为前传,快径为逆传,心动过速时,VA间期<70 ms。F-S型AVNRT,以快径为前传,慢径为逆传,心动过速时,VA间期>70 ms,快径不应期短于慢径不应期,故心内冲动前传、逆传均优先快径传导。心内刺激产生冲动首先被阻滞在不应期较长的慢径,而沿不应期较短的快径前传。如慢径脱离不应期则冲动沿慢径逆传,待快径脱离不应期,冲动再次经快径前传,如此形成F-S型AVNRT。其电生理特征有:①心内程序刺激无房室结双径路现象;②心动过速时VA间期>70 ms,冠状窦近端A波最提前 ;③心内电刺激无房室结双径路现象。F-F型是以快心动过速频率为特征 。S-S型房室结多径路是他们存在的电生理基础。而临床上F-F和S-S型是更加复杂的AVNRT,且极少见。本例S-S型在行RS2刺激时未见跳跃但有心动过速发作。心动过速前传及逆传均有不同速度慢径传导,VA间期
射频消融仍是根治典型、非典型AVNRT安全而有效的方法。所报道2例F-S型和S-S型均于冠状窦改良慢径成功,且只有一个消融点。但是,F-S型射频消融时注意不能单纯阻断快径逆传,这样不能终止心动过速。因此,首选射频消融慢径。本文报道此2例病例说明遇复杂型AVNRT,应做详细电生理检查,仔细分析、鉴别,以免误诊。但射频消融方法与典型AVNRT相同 ,且同样安全、有效。
作者单位:牛凡(山西医科大学第一附属医院心血管科 030001), http://www.100md.com