输尿管镜尿道内切开术治疗尿道狭窄和闭锁(附25例报告)
作者：刘永达 袁坚 吴开俊
单位：广州医学院附属第一医院泌尿外科 广州，510120
关键词：输尿管镜；外科手术；泌尿系；尿道狭窄
临床泌尿外科杂志001204 摘要 目的：探索输尿管镜在尿道狭窄或闭锁的尿道内切开术治疗中的作用。方法：采用输尿管镜直视下寻找正确引导方向，利用其镜体的扩张结合其他内窥镜切割术切开狭窄或闭锁段，术后留置导尿管和适当尿道扩张治疗尿道狭窄或闭锁25例。结果：25例均获随访，20例排尿正常，治愈率80%；失败5例，均改为开放手术治愈；2例发生尿外渗。结论：在尿道狭窄或闭锁的尿道内切开治疗中，输尿管镜可增加治疗的成功率，尤其对小儿病例更是如此。
Internal urethrotomy with ureteroscopy (Report of 25 cases)
, 百拇医药
LIU Yong-da YUAN Jian WU Kai-jun
(Department of Urology,the First Affiliated Hospital,Guangzhou Medical College,Guangzhou,510120)
Abstract Purpose:To explore the usefulness of ureteroscopy in the treatment of urethrostenosis or urethratresia.Methods: Ureteroscopy was used in the treatment of 25 cases of patients with urethrostenosis or urethatresia to find out the right leading direction under direct vision. The stenosis site was cut open by dilating with the ureteroscopy body combine with resection. Urethral catheters were remained, and suitable urethral dilation was arranged postoperatively.Results:25 cases have been followed up, 20 cases can micturate normally, the cure rate being 80%. Urinary extravasation occurred in 2 cases.Conclusions:Ureteroscopy can increase the cure rate in the treatment of urethrostenosis or urethratresia, especially for children cases.
, 百拇医药
Key words Ureteroscopy Surgery,urologic Urethrostenosis
近10年来，经内窥镜冷刀切开术或冷刀加电切术已成为治疗尿道狭窄的主要治疗方法之一〔1〕。我院于1993年6月～1999年6月运用输尿管镜辅助作尿道内切开术，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组25例，年龄2～72岁，平均35.4岁。病程2个月～13年。25例中，尿道狭窄21例，狭窄段最短0.5 cm，最长4.0 cm；尿道闭锁4例，闭锁段最短0.5 cm，最长3.0 cm。狭窄或闭锁的原因为骨盆骨折5例(膜部3例，膜上部2例)，骑跨伤3例(球部2例，阴茎部1例)，阴囊带蒂皮瓣尿道下裂成形术后吻合口狭窄3例(均为前尿道)，前列腺增生开放手术后6例(膜上部2例，膀胱颈4例)，TURP术后1例(阴茎部)，炎症性狭窄3例(球部2例，膜上部1例)，丝裂霉素膀胱灌注后2例(均为阴茎部)，长时间留置尿管1例(阴茎部)，先天性后尿道瓣膜1例(膜上部)。有1～2次以上手术处理失败史(包括尿道会师术、修补成形术和反复尿道扩张术等)8例，膀胱造口6例，未经任何处理11例。术前处理：①对并发尿潴留或严重尿路感染者，可先行耻骨上膀胱造口。②常规作排泄性或逆行性膀胱造影。③造影显示不理想者，试用尿道探条或尿道镜检查。
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1.2 手术方法
取截石位。用F9.5输尿管镜插入尿道狭窄或闭锁部位远端，辨别出正路，再插入输尿管导管或导丝，沿导管或导丝用镜体作适当扩张后，进镜入膀胱。改用F21尿道切割镜冷刀或电切刀或F13.5输尿管电切镜顺行或逆行放射状切开尿道狭窄环，以F20镜鞘或尿道探条能顺利通过狭窄段为度。术后留置相应大小导尿管，2～4周后拔除导尿管，部分患者附加尿道探条作尿道扩张术或留置短硅胶管2周(前尿道狭窄)。
2 结果
1次手术21例，2次手术4例，成功(拔除尿管或经尿道扩张术后排尿通畅)20例，占80%；失败5例，占20%，其中前尿道狭窄1例，尿道闭锁1例，后尿道狭窄3例(狭窄段均为3～4 cm)，均改用开放手术治愈。经随访，2例发生尿外渗，1例发生勃起功能障碍，无尿失禁发生。
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3 讨论
治疗尿道狭窄的经典手术包括：①单纯尿道扩张或扩张后放置支架；②直视下切开术；③狭窄段切除吻合术；④尿道成形术等〔2〕。尿道狭窄或闭锁选择何种术式，主要根据尿道狭窄的长度、部位、并发症、患者的全身状况及医疗条件而定〔3〕。直视下切开术由于手术时观察狭窄段精确，手术时间及住院时间较短，即使失败，对以后的开放手术影响不大〔4〕。不足的是对一些狭窄段较长、瘢痕严重或完全闭锁者失败率很高〔5〕。究其原因主要是内引导和切开的准确性欠佳，从而形成新的瘢痕。既往使用F21尿道切割镜作尿道内切开术失败的原因包括狭窄段较长或狭窄段接近尿道外口、狭窄段内径不一、多段狭窄、存在复杂的假道或并发尿道狭窄或闭锁以及狭窄局部瘢痕挛缩致尿道轴线改变等。F21尿道镜口径大，摆动角度相对较小，难以接近病变部位，未能寻找正确内引导或未能准确地切开狭窄或闭锁段。本组25例患者改用输尿管镜配合其他内窥镜作尿道内切开术治疗，由于其口径细，操作灵活，寻找正确内引导的成功率和切割的准确性大大提高，取得满意效果。另外，即使输尿管镜切割失败，对狭窄段的成因、部位、长度都有所了解，有利于诊断和再次手术〔6〕。
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3.1 输尿管镜在寻找正确引导方向中的作用
在窥镜下作尿道内切开术前正确识别真、假道尤为重要〔7〕。可利用输尿管镜体口径小的特点，在直视下将输尿管镜插入狭窄部位的远端，较其他口径大的窥镜(如F18、F21尿道膀胱镜，F16小儿膀胱镜等)更容易接近尿道狭窄段，更便于了解局部狭窄的部位、性质，了解假道及其分布情况。可根据正常粘膜的走向直接进入正常通路(如膜样狭窄)；可在输尿管镜直视下向正确通路插入输尿管导管或导丝，辨别正确通路；亦可在输尿管镜直视下直接进入各通路，了解通路远端情况，以寻找正路；经耻骨上膀胱造口或经耻骨上膀胱穿刺注入美蓝注射液，通过位于狭窄远端输尿管镜的观察寻找正路。
本组尿道狭窄或闭锁各有1例采用双输尿管镜法治疗。术者自尿道外口进镜至狭窄或闭锁段的远端，另一术者自膀胱造口进镜，经膀胱进入后尿道，到达狭窄或闭锁段的近端，根据两镜所见，自位于狭窄或闭锁段近端或远端的输尿管镜插入穿刺导丝，沿通路方向向对侧穿刺，由另一输尿管镜观察。根据观察所得的合适穿刺方向(与该段尿道走行方向一致者)作为引导方向。这样可以减少盲目插入尿道探条、输尿管导管或导丝所引起的损伤(包括加重引起狭窄的损伤或新出现医源性假道)，增加寻找正确引导方向的成功率，从而增加尿道内切开术的成功率。
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3.2 输尿管镜镜体的扩张作用
大部分的尿道狭窄段口径10，F21尿道切割镜或F13.5输尿管电切镜难以通过狭窄段。使用F9.5或更小口径的输尿管镜，通过正确的引导方向，利用镜体扩张作用，通过尿道狭窄段。这样可以正确了解狭窄段的长度、性质及狭窄近端的尿道情况，进一步确定正路；配合尿道探条或其他口径的电切镜作尿道扩张，以便逆行切割及顺行切割相结合切开尿道狭窄环。另外，在短的尿道闭锁(<1.5 cm)患者中，输尿管镜镜体可沿正确引导方向戳穿闭锁段。
3.3 输尿管镜在处理小儿尿道狭窄或闭锁中的作用
儿童，尤其是婴幼儿，尿道口径细，使用F18、F21尿道膀胱镜，甚至F16小儿膀胱镜无法进入尿道，既往治疗往往只能运用尿道扩张术或开放手术〔8〕。本组有4例(3例为阴囊带蒂皮瓣尿道下裂成形术后吻合口狭窄，1例为先天性后尿道瓣膜)年龄为2～9岁，均运用F9.5输尿管镜处理。F9.5输尿管镜装置没有配备电切环，均利用自行设计的切割导丝，外接切割电源，取得良好效果，而且减少了开放手术对小儿的创伤。
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3.4 输尿管电切镜的作用
电切时电能转变为热能，可对保留组织造成损伤，尿道内电切应尽量避免使用大号电切环，F24电切环切割1次可损伤尿道半个圆周〔1〕。F13.5输尿管电切镜的电切环相对较小，对保留组织的损伤也少，可减少医源性尿道狭窄，而且可增加切开的准确性。
参考文献
1，唐孝达，杨宇如，李虹，等.近十年来损伤性后尿道狭窄治疗方法演变及其近期疗效比较.中华泌尿外科杂志，1990，11：365～366
2，Yachia D,Beyar M.New treatment modality for penile urethral strictures using a self-expanding and self-retaining coil stent:Uro Coil.Follow-up of 16 months after removal of the stent.Eur Urol,1993,24:500～504
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3，Devine J R C I.Treatment of urethral stricture.In:Walsh,et al.Campbell′s Urology.5ed.Philadelphia:Saumders WB CO,1986.2865～2867
4，Pansadoro V,Emiliozzi P.Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures:long-term followup.J Urol,1996,156:73～75
5，Quentel P,Beurton D,Baron J C,et al.Stenosis of the urethra in children.Long-term results of surgical treatment.Ann Urol,1990,24:153～155
, 百拇医药
6，Stormont T J,Suman V J,Oesterling J E.Newly diagnosed bulbar urethral strictures:etiology and outcome of various treatments.J Urol,1993,150(5 Pt 2):1725～1728
7，潘百年.窥镜下尿道内切开术治疗伴假道尿道狭窄(附8例报告).临床泌尿外科杂志，1997，12：352～354
8，申鹏飞.儿童尿道狭窄的病因及治疗.中华泌尿外科杂志，1991，12：34～36
(收稿 2000-02-12 修回 2000-04-26), http://www.100md.com
单位：广州医学院附属第一医院泌尿外科 广州，510120
关键词：输尿管镜；外科手术；泌尿系；尿道狭窄
临床泌尿外科杂志001204 摘要 目的：探索输尿管镜在尿道狭窄或闭锁的尿道内切开术治疗中的作用。方法：采用输尿管镜直视下寻找正确引导方向，利用其镜体的扩张结合其他内窥镜切割术切开狭窄或闭锁段，术后留置导尿管和适当尿道扩张治疗尿道狭窄或闭锁25例。结果：25例均获随访，20例排尿正常，治愈率80%；失败5例，均改为开放手术治愈；2例发生尿外渗。结论：在尿道狭窄或闭锁的尿道内切开治疗中，输尿管镜可增加治疗的成功率，尤其对小儿病例更是如此。
Internal urethrotomy with ureteroscopy (Report of 25 cases)
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LIU Yong-da YUAN Jian WU Kai-jun
(Department of Urology,the First Affiliated Hospital,Guangzhou Medical College,Guangzhou,510120)
Abstract Purpose:To explore the usefulness of ureteroscopy in the treatment of urethrostenosis or urethratresia.Methods: Ureteroscopy was used in the treatment of 25 cases of patients with urethrostenosis or urethatresia to find out the right leading direction under direct vision. The stenosis site was cut open by dilating with the ureteroscopy body combine with resection. Urethral catheters were remained, and suitable urethral dilation was arranged postoperatively.Results:25 cases have been followed up, 20 cases can micturate normally, the cure rate being 80%. Urinary extravasation occurred in 2 cases.Conclusions:Ureteroscopy can increase the cure rate in the treatment of urethrostenosis or urethratresia, especially for children cases.
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Key words Ureteroscopy Surgery,urologic Urethrostenosis
近10年来，经内窥镜冷刀切开术或冷刀加电切术已成为治疗尿道狭窄的主要治疗方法之一〔1〕。我院于1993年6月～1999年6月运用输尿管镜辅助作尿道内切开术，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组25例，年龄2～72岁，平均35.4岁。病程2个月～13年。25例中，尿道狭窄21例，狭窄段最短0.5 cm，最长4.0 cm；尿道闭锁4例，闭锁段最短0.5 cm，最长3.0 cm。狭窄或闭锁的原因为骨盆骨折5例(膜部3例，膜上部2例)，骑跨伤3例(球部2例，阴茎部1例)，阴囊带蒂皮瓣尿道下裂成形术后吻合口狭窄3例(均为前尿道)，前列腺增生开放手术后6例(膜上部2例，膀胱颈4例)，TURP术后1例(阴茎部)，炎症性狭窄3例(球部2例，膜上部1例)，丝裂霉素膀胱灌注后2例(均为阴茎部)，长时间留置尿管1例(阴茎部)，先天性后尿道瓣膜1例(膜上部)。有1～2次以上手术处理失败史(包括尿道会师术、修补成形术和反复尿道扩张术等)8例，膀胱造口6例，未经任何处理11例。术前处理：①对并发尿潴留或严重尿路感染者，可先行耻骨上膀胱造口。②常规作排泄性或逆行性膀胱造影。③造影显示不理想者，试用尿道探条或尿道镜检查。
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1.2 手术方法
取截石位。用F9.5输尿管镜插入尿道狭窄或闭锁部位远端，辨别出正路，再插入输尿管导管或导丝，沿导管或导丝用镜体作适当扩张后，进镜入膀胱。改用F21尿道切割镜冷刀或电切刀或F13.5输尿管电切镜顺行或逆行放射状切开尿道狭窄环，以F20镜鞘或尿道探条能顺利通过狭窄段为度。术后留置相应大小导尿管，2～4周后拔除导尿管，部分患者附加尿道探条作尿道扩张术或留置短硅胶管2周(前尿道狭窄)。
2 结果
1次手术21例，2次手术4例，成功(拔除尿管或经尿道扩张术后排尿通畅)20例，占80%；失败5例，占20%，其中前尿道狭窄1例，尿道闭锁1例，后尿道狭窄3例(狭窄段均为3～4 cm)，均改用开放手术治愈。经随访，2例发生尿外渗，1例发生勃起功能障碍，无尿失禁发生。
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3 讨论
治疗尿道狭窄的经典手术包括：①单纯尿道扩张或扩张后放置支架；②直视下切开术；③狭窄段切除吻合术；④尿道成形术等〔2〕。尿道狭窄或闭锁选择何种术式，主要根据尿道狭窄的长度、部位、并发症、患者的全身状况及医疗条件而定〔3〕。直视下切开术由于手术时观察狭窄段精确，手术时间及住院时间较短，即使失败，对以后的开放手术影响不大〔4〕。不足的是对一些狭窄段较长、瘢痕严重或完全闭锁者失败率很高〔5〕。究其原因主要是内引导和切开的准确性欠佳，从而形成新的瘢痕。既往使用F21尿道切割镜作尿道内切开术失败的原因包括狭窄段较长或狭窄段接近尿道外口、狭窄段内径不一、多段狭窄、存在复杂的假道或并发尿道狭窄或闭锁以及狭窄局部瘢痕挛缩致尿道轴线改变等。F21尿道镜口径大，摆动角度相对较小，难以接近病变部位，未能寻找正确内引导或未能准确地切开狭窄或闭锁段。本组25例患者改用输尿管镜配合其他内窥镜作尿道内切开术治疗，由于其口径细，操作灵活，寻找正确内引导的成功率和切割的准确性大大提高，取得满意效果。另外，即使输尿管镜切割失败，对狭窄段的成因、部位、长度都有所了解，有利于诊断和再次手术〔6〕。
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3.1 输尿管镜在寻找正确引导方向中的作用
在窥镜下作尿道内切开术前正确识别真、假道尤为重要〔7〕。可利用输尿管镜体口径小的特点，在直视下将输尿管镜插入狭窄部位的远端，较其他口径大的窥镜(如F18、F21尿道膀胱镜，F16小儿膀胱镜等)更容易接近尿道狭窄段，更便于了解局部狭窄的部位、性质，了解假道及其分布情况。可根据正常粘膜的走向直接进入正常通路(如膜样狭窄)；可在输尿管镜直视下向正确通路插入输尿管导管或导丝，辨别正确通路；亦可在输尿管镜直视下直接进入各通路，了解通路远端情况，以寻找正路；经耻骨上膀胱造口或经耻骨上膀胱穿刺注入美蓝注射液，通过位于狭窄远端输尿管镜的观察寻找正路。
本组尿道狭窄或闭锁各有1例采用双输尿管镜法治疗。术者自尿道外口进镜至狭窄或闭锁段的远端，另一术者自膀胱造口进镜，经膀胱进入后尿道，到达狭窄或闭锁段的近端，根据两镜所见，自位于狭窄或闭锁段近端或远端的输尿管镜插入穿刺导丝，沿通路方向向对侧穿刺，由另一输尿管镜观察。根据观察所得的合适穿刺方向(与该段尿道走行方向一致者)作为引导方向。这样可以减少盲目插入尿道探条、输尿管导管或导丝所引起的损伤(包括加重引起狭窄的损伤或新出现医源性假道)，增加寻找正确引导方向的成功率，从而增加尿道内切开术的成功率。
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3.2 输尿管镜镜体的扩张作用
大部分的尿道狭窄段口径
3.3 输尿管镜在处理小儿尿道狭窄或闭锁中的作用
儿童，尤其是婴幼儿，尿道口径细，使用F18、F21尿道膀胱镜，甚至F16小儿膀胱镜无法进入尿道，既往治疗往往只能运用尿道扩张术或开放手术〔8〕。本组有4例(3例为阴囊带蒂皮瓣尿道下裂成形术后吻合口狭窄，1例为先天性后尿道瓣膜)年龄为2～9岁，均运用F9.5输尿管镜处理。F9.5输尿管镜装置没有配备电切环，均利用自行设计的切割导丝，外接切割电源，取得良好效果，而且减少了开放手术对小儿的创伤。
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3.4 输尿管电切镜的作用
电切时电能转变为热能，可对保留组织造成损伤，尿道内电切应尽量避免使用大号电切环，F24电切环切割1次可损伤尿道半个圆周〔1〕。F13.5输尿管电切镜的电切环相对较小，对保留组织的损伤也少，可减少医源性尿道狭窄，而且可增加切开的准确性。
参考文献
1，唐孝达，杨宇如，李虹，等.近十年来损伤性后尿道狭窄治疗方法演变及其近期疗效比较.中华泌尿外科杂志，1990，11：365～366
2，Yachia D,Beyar M.New treatment modality for penile urethral strictures using a self-expanding and self-retaining coil stent:Uro Coil.Follow-up of 16 months after removal of the stent.Eur Urol,1993,24:500～504
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3，Devine J R C I.Treatment of urethral stricture.In:Walsh,et al.Campbell′s Urology.5ed.Philadelphia:Saumders WB CO,1986.2865～2867
4，Pansadoro V,Emiliozzi P.Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures:long-term followup.J Urol,1996,156:73～75
5，Quentel P,Beurton D,Baron J C,et al.Stenosis of the urethra in children.Long-term results of surgical treatment.Ann Urol,1990,24:153～155
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6，Stormont T J,Suman V J,Oesterling J E.Newly diagnosed bulbar urethral strictures:etiology and outcome of various treatments.J Urol,1993,150(5 Pt 2):1725～1728
7，潘百年.窥镜下尿道内切开术治疗伴假道尿道狭窄(附8例报告).临床泌尿外科杂志，1997，12：352～354
8，申鹏飞.儿童尿道狭窄的病因及治疗.中华泌尿外科杂志，1991，12：34～36
(收稿 2000-02-12 修回 2000-04-26), http://www.100md.com