改良Studer回肠膀胱成形术15例报告
作者：张关富 徐继恩 潘寿华
单位：绍兴市人民医院泌尿外科 浙江绍兴，312000
关键词：尿路分流术；膀胱切除术；回肠；人工膀胱；可控性
临床泌尿外科杂志001208 摘要 目的：探讨理想的膀胱代替手术。方法：回顾性分析10年来所施行的改良Studer回肠膀胱成形术15例的手术情况，对Studer作了三点改良：①将近端尿道输入瓣由20 cm改为15 cm；②尿道内放入F22导尿管；③远端2/3肠瓣完全去管道。结果：15例平均随访15个月，1例再手术，1例出现肾积水，白天和夜间尿液可控率分别为95%和93%。结论：改良Studer回肠膀胱成形术并发症少，成功率高，符合容量适当、低压、可控、可保护上尿路的理想术式要求。
Modified studer′s procedure
, http://www.100md.com
ZHANG Guan-fu XU Ji-en PAN Shou-hua
(Department of Urology,Shaoxin City People′s Hospital,Zhejian,312000)
Abstract Purpose:Several different methods to construct a bladder substitute after cystectomy have been described, we evaluated our experience with modified ileal neobladder during the last 10 years.Methods:We reviewed retrospectively the data of 15 patients who underwent construction of modified ileal neobladder originally described by Studer. The mean follow-up period was 25 months (range 6～72 months).Results:Daytime and nighttime continence rates were 95% and 93%. One patient had voiding difficult which resulting in hydronephrosis. Few complications were noted, only one experienced reoperation. Conclusions:The results reveal that the ileal neobladder is a easily constructed pouch with a low complication rate and high success rate. In regard to continence and establishment of adequate capacity at low pressure, with in the study period upper tract preservation was excellent. However 10 years follow-up is indicated to confirm our initial results.
, 百拇医药
Key words Urinary diversion Cystoic acid Ileum Urinary reservoirs,continent
理想的膀胱代替术应具有以下特点：有类似正常膀胱容量的低压贮存器，能可控性排空尿液，有抗反流和对上尿路起保护的作用。我们10年来共行改良Studer回肠膀胱成形术15例，现报告如下，以探讨理想的膀胱代替手术。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组15例，男14例，女1例，均为复发性膀胱癌或浸润性膀胱癌。参照Jewett和Marshall临床分期：B1期7例，B2期8例；病理分级：Ⅰ级3例，Ⅰ～Ⅱ级6例，Ⅱ～Ⅲ级6例。
1.2 手术方法
, 百拇医药
膀胱全切术参照Skinner〔1〕和Marshall〔2〕的保留血管神经束的手术方法。回肠新膀胱重建术参照Studer回肠膀胱成形术式并稍作改良(图1A、B、C、D)。离回盲瓣25 cm开始取肠瓣60 cm，恢复肠道的连续性，近端15 cm作为同步抗反流瓣，关闭残端，远端45 cm折叠成U形，沿系膜对侧缘全层切开肠壁，U形肠瓣后壁用3-0可吸收Dexon线作连续毯边式缝合，把U形转成球形囊。关闭球形囊之前，右侧输尿管转移至左侧，左右输尿管口修
1
正成舌状，插入支架管，在近侧瓣残端下2 cm处做输尿管回肠标准端侧吻合术，用5-0可吸收Dexon线间断缝合，输尿管支架管分别通过球形囊左右前壁并固定于囊壁上，插入F24膀胱造瘘管，完全关闭球形囊。球形囊远端开一指尖大小口子，用4-0可吸收Dexon线与前列腺尖部尿道吻合，一般缝合6针，暂不打结，放入F22气囊导尿管后充盈盐水30 ml，利用气囊一边向下牵拉并拉紧一边打结，完成尿道与球形囊吻合。
, 百拇医药
1.3 术后处理
支架管、膀胱造瘘管、导尿管、盆腔引流管均密闭引流。术后深静脉给营养。肠蠕动恢复后进流质，5～6天后拔除一侧盆腔引流管，6天后用低压盐水冲洗膀胱(冲洗量可达500 ml)，冲洗积血和粘液块，隔天1次，冲洗2～3次后未见漏尿，即拔除第2支盆腔引流管，17～18天后拔除左右支架管，再过2～3天后拔除造瘘管，4周左右膀胱造影未见造影剂外渗后拔除导尿管，用腹压自行排尿。排尿间隔时间从0.5 h延至2～3 h。术后1个月作血生化检查，3个月后作IVP和电解质测定，以后每年对上尿路和膀胱进行CT复查，了解有无肾积水和盆腔复发，直至5年。
图1 改良Studer回肠膀胱成形手术示意图
2 结果
本组15例平均随访15个月，3例死亡，其中2例死于盆腔复发，1例死于肺转移。早期并发症1例，术后盆腔渗血漏尿，3个月后修补膀胱，术后尿失禁；晚期并发症1例，术前左肾中度积水，术后排尿困难，5年后不坚持自行插管，左肾积水加重；1例维生素B12缺乏。术后膀胱容量达300～500 ml，压力2.94～3.43 kPa，白天尿液可控率为100%，晚上为93%。
, 百拇医药
3 讨论
目前可控性尿流改道术式已达40余种〔3〕，可分为三类：①输尿管乙状结肠吻合及各种变异术式；②尿道括约肌原位可控膀胱术；③间歇性插管排空代膀胱内尿液术式。自90年代以来，国外学者越来越趋向原位可控膀胱术。原位可控膀胱术在掌握一定适应证的前提下不影响癌肿根治，同时又可以提高患者的生活质量。原位可控膀胱术的适应证为排除膀胱颈口癌、原位癌及前列腺尿道移行上皮癌的膀胱癌，浸润到前列腺导管或基质的癌肿应列为禁忌证，但淋巴结阳性者不作为禁忌证。Freeman〔4〕仔细分析了膀胱全切术后的患者情况，发现原位可控膀胱术尿道癌的复发率明显低于Kock皮下改道术，认为男性90%的患者可作原位可控膀胱术，一般尿道癌复发率仅为10%。
我们对Studer回肠膀胱成形术作了如下三点改良：①近端尿道输入瓣将20 cm改为15 cm。②尿道内放入F22导尿管(原为F18)。③远端2/3肠瓣完全去管道(原为远端关闭后再转化球形囊)。本组改良Studer回肠膀胱成形术既保留了前列腺尖部包膜，增加了尿道残端长度，便于吻合，又保留了括约肌复合组织，增加了术后可控效果，但先决条件必须去除所有前列腺组织。
, 百拇医药
男性尿道的解剖组织学研究是手术成功的关键。前列腺尖部尿道前面有许多括约肌纤维附着，而尿道复合组织肌肉筋膜附着部分对尿道有悬吊稳定作用，在腹侧和后外侧肌纤维方向可使尿道抬高而控制尿液，依照Walsh解剖径路保护血管神经束很有必要。根据我们自已体会，前列腺尖部包膜保留0.5～1.0 cm，术后尿液控制效果可达到100%。
Stein〔5〕对女性尿道神经和解剖组织学进行研究，认为尿道远端2/3保持完整，术后可维持尿液控制，这是因为远端2/3尿道包含横纹肌及相应神经支配。由于女性尿道短，作Sparing时不能损伤颈口与尿道连接处，解剖膀胱后壁时离开阴道前壁，保留阴道两侧壁的完整性，当下降到膀胱颈口时，需沿盆底很仔细解剖膀胱前面至尿道近端，切除近端尿道5～6 mm，防止损伤尿道外括约肌，保持耻骨尿道悬韧带的完整性。女性新膀胱重建后常见的并发症是梗阻性尿潴留及新膀胱阴道瘘，前者的发生率为8%～15%。梗阻性尿潴留的发生原因除肠管自身生理因素外，新膀胱向后移位致新膀胱与尿道连接处成角引起的机械性梗阻也是一个主要原因。All-El-Dein〔6〕认为预防上述并发症可将带蒂大网膜转移至盆底，堵塞于新膀胱与阴道之间，将新膀胱固定于腹侧腹直肌上，将Douglas窝上的腹膜缝合至阴道残端，防止阴道脱垂。Stein依据病理学研究认为女性膀胱颈口没有癌肿时，尿道癌发生率低，综合术前、术中、术后病理学研究，75%的女性可以进行原位可控膀胱手术。
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为了保持新膀胱的排空功能，新膀胱颈口要有正确的位置和柔软性。Mxkuma等〔7〕认为新膀胱造瘘管应放在远端，避免出血和漏尿，尿道和膀胱吻合不能太紧，保证良好血供。本组有1例因渗血漏尿时间长，3个月后修补代膀胱瘘，以后出现尿失禁，证实了Mxkuma的观点。Studer回肠膀胱成形术用低压回肠来代膀胱，其手术简单，成功率高，并发症少。本组15例中只有1例再手术，且与手术原理无关，证实了Studer回肠膀胱成形术安全可靠。综合国外资料及本组治疗经验。我们认为原位可控回肠膀胱术应以Studer回肠膀胱成形术为主。
参考文献
1，Skinner D G,Lieskovsky G.Technique of radical cystectomy.In:Skinner D G,Lieskovsky G,eds.Diagnosis and management of genitourinary cancer.Philadephia:WB Saunders Company,1988.607～621
, http://www.100md.com
2，Marshall F F.Surgery of the bladder.In:Walsh P C,Retik A B,Darracott Vaughan E,et al.eds.Campbell′s Urology.Vo13.7th ed.Philadephia:Sounders,1998.3274～3279
3，Mitchell C,Benson M D,Carl A,et al.Continent urinary diversion.In:Walsh P C,Retik A B,Darracott Vaughan E,et al.eds.Campbell′s Urology.Vo13.7th ed.Philadephia:Sounders,1998,3190～3245
4，Freeman J A,Tarter T A,Esrig D,et al.Uretharal recurrencein patients with orthotopic ileal neobldder.J Urol,1996,156:1615～1617
, 百拇医药
5，Stein J P,Cote R J,Freeman J A,et al.Indication for lower urinary tract reconstruction in women after cystotectomy for bladder cancer:pathological review of female cystotectomy specimens.J Urol,1995,154:1329～1331
6，All-El-Dein B,Sobky E,Hohenfellner M,et al.Orthotopic bladder substitution in women functional evaluation.J Urol,1999,161:1875～1877
7，Mikuma N,Hirose T,Yokono A,et al.Voiding dysfunction in ileal neobladder.J Urol,1997,158:1365～1368
(收稿 2000-03-10 修回 2000-07-06), http://www.100md.com
单位：绍兴市人民医院泌尿外科 浙江绍兴，312000
关键词：尿路分流术；膀胱切除术；回肠；人工膀胱；可控性
临床泌尿外科杂志001208 摘要 目的：探讨理想的膀胱代替手术。方法：回顾性分析10年来所施行的改良Studer回肠膀胱成形术15例的手术情况，对Studer作了三点改良：①将近端尿道输入瓣由20 cm改为15 cm；②尿道内放入F22导尿管；③远端2/3肠瓣完全去管道。结果：15例平均随访15个月，1例再手术，1例出现肾积水，白天和夜间尿液可控率分别为95%和93%。结论：改良Studer回肠膀胱成形术并发症少，成功率高，符合容量适当、低压、可控、可保护上尿路的理想术式要求。
Modified studer′s procedure
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ZHANG Guan-fu XU Ji-en PAN Shou-hua
(Department of Urology,Shaoxin City People′s Hospital,Zhejian,312000)
Abstract Purpose:Several different methods to construct a bladder substitute after cystectomy have been described, we evaluated our experience with modified ileal neobladder during the last 10 years.Methods:We reviewed retrospectively the data of 15 patients who underwent construction of modified ileal neobladder originally described by Studer. The mean follow-up period was 25 months (range 6～72 months).Results:Daytime and nighttime continence rates were 95% and 93%. One patient had voiding difficult which resulting in hydronephrosis. Few complications were noted, only one experienced reoperation. Conclusions:The results reveal that the ileal neobladder is a easily constructed pouch with a low complication rate and high success rate. In regard to continence and establishment of adequate capacity at low pressure, with in the study period upper tract preservation was excellent. However 10 years follow-up is indicated to confirm our initial results.
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Key words Urinary diversion Cystoic acid Ileum Urinary reservoirs,continent
理想的膀胱代替术应具有以下特点：有类似正常膀胱容量的低压贮存器，能可控性排空尿液，有抗反流和对上尿路起保护的作用。我们10年来共行改良Studer回肠膀胱成形术15例，现报告如下，以探讨理想的膀胱代替手术。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组15例，男14例，女1例，均为复发性膀胱癌或浸润性膀胱癌。参照Jewett和Marshall临床分期：B1期7例，B2期8例；病理分级：Ⅰ级3例，Ⅰ～Ⅱ级6例，Ⅱ～Ⅲ级6例。
1.2 手术方法
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膀胱全切术参照Skinner〔1〕和Marshall〔2〕的保留血管神经束的手术方法。回肠新膀胱重建术参照Studer回肠膀胱成形术式并稍作改良(图1A、B、C、D)。离回盲瓣25 cm开始取肠瓣60 cm，恢复肠道的连续性，近端15 cm作为同步抗反流瓣，关闭残端，远端45 cm折叠成U形，沿系膜对侧缘全层切开肠壁，U形肠瓣后壁用3-0可吸收Dexon线作连续毯边式缝合，把U形转成球形囊。关闭球形囊之前，右侧输尿管转移至左侧，左右输尿管口修
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正成舌状，插入支架管，在近侧瓣残端下2 cm处做输尿管回肠标准端侧吻合术，用5-0可吸收Dexon线间断缝合，输尿管支架管分别通过球形囊左右前壁并固定于囊壁上，插入F24膀胱造瘘管，完全关闭球形囊。球形囊远端开一指尖大小口子，用4-0可吸收Dexon线与前列腺尖部尿道吻合，一般缝合6针，暂不打结，放入F22气囊导尿管后充盈盐水30 ml，利用气囊一边向下牵拉并拉紧一边打结，完成尿道与球形囊吻合。
, 百拇医药
1.3 术后处理
支架管、膀胱造瘘管、导尿管、盆腔引流管均密闭引流。术后深静脉给营养。肠蠕动恢复后进流质，5～6天后拔除一侧盆腔引流管，6天后用低压盐水冲洗膀胱(冲洗量可达500 ml)，冲洗积血和粘液块，隔天1次，冲洗2～3次后未见漏尿，即拔除第2支盆腔引流管，17～18天后拔除左右支架管，再过2～3天后拔除造瘘管，4周左右膀胱造影未见造影剂外渗后拔除导尿管，用腹压自行排尿。排尿间隔时间从0.5 h延至2～3 h。术后1个月作血生化检查，3个月后作IVP和电解质测定，以后每年对上尿路和膀胱进行CT复查，了解有无肾积水和盆腔复发，直至5年。
图1 改良Studer回肠膀胱成形手术示意图
2 结果
本组15例平均随访15个月，3例死亡，其中2例死于盆腔复发，1例死于肺转移。早期并发症1例，术后盆腔渗血漏尿，3个月后修补膀胱，术后尿失禁；晚期并发症1例，术前左肾中度积水，术后排尿困难，5年后不坚持自行插管，左肾积水加重；1例维生素B12缺乏。术后膀胱容量达300～500 ml，压力2.94～3.43 kPa，白天尿液可控率为100%，晚上为93%。
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3 讨论
目前可控性尿流改道术式已达40余种〔3〕，可分为三类：①输尿管乙状结肠吻合及各种变异术式；②尿道括约肌原位可控膀胱术；③间歇性插管排空代膀胱内尿液术式。自90年代以来，国外学者越来越趋向原位可控膀胱术。原位可控膀胱术在掌握一定适应证的前提下不影响癌肿根治，同时又可以提高患者的生活质量。原位可控膀胱术的适应证为排除膀胱颈口癌、原位癌及前列腺尿道移行上皮癌的膀胱癌，浸润到前列腺导管或基质的癌肿应列为禁忌证，但淋巴结阳性者不作为禁忌证。Freeman〔4〕仔细分析了膀胱全切术后的患者情况，发现原位可控膀胱术尿道癌的复发率明显低于Kock皮下改道术，认为男性90%的患者可作原位可控膀胱术，一般尿道癌复发率仅为10%。
我们对Studer回肠膀胱成形术作了如下三点改良：①近端尿道输入瓣将20 cm改为15 cm。②尿道内放入F22导尿管(原为F18)。③远端2/3肠瓣完全去管道(原为远端关闭后再转化球形囊)。本组改良Studer回肠膀胱成形术既保留了前列腺尖部包膜，增加了尿道残端长度，便于吻合，又保留了括约肌复合组织，增加了术后可控效果，但先决条件必须去除所有前列腺组织。
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男性尿道的解剖组织学研究是手术成功的关键。前列腺尖部尿道前面有许多括约肌纤维附着，而尿道复合组织肌肉筋膜附着部分对尿道有悬吊稳定作用，在腹侧和后外侧肌纤维方向可使尿道抬高而控制尿液，依照Walsh解剖径路保护血管神经束很有必要。根据我们自已体会，前列腺尖部包膜保留0.5～1.0 cm，术后尿液控制效果可达到100%。
Stein〔5〕对女性尿道神经和解剖组织学进行研究，认为尿道远端2/3保持完整，术后可维持尿液控制，这是因为远端2/3尿道包含横纹肌及相应神经支配。由于女性尿道短，作Sparing时不能损伤颈口与尿道连接处，解剖膀胱后壁时离开阴道前壁，保留阴道两侧壁的完整性，当下降到膀胱颈口时，需沿盆底很仔细解剖膀胱前面至尿道近端，切除近端尿道5～6 mm，防止损伤尿道外括约肌，保持耻骨尿道悬韧带的完整性。女性新膀胱重建后常见的并发症是梗阻性尿潴留及新膀胱阴道瘘，前者的发生率为8%～15%。梗阻性尿潴留的发生原因除肠管自身生理因素外，新膀胱向后移位致新膀胱与尿道连接处成角引起的机械性梗阻也是一个主要原因。All-El-Dein〔6〕认为预防上述并发症可将带蒂大网膜转移至盆底，堵塞于新膀胱与阴道之间，将新膀胱固定于腹侧腹直肌上，将Douglas窝上的腹膜缝合至阴道残端，防止阴道脱垂。Stein依据病理学研究认为女性膀胱颈口没有癌肿时，尿道癌发生率低，综合术前、术中、术后病理学研究，75%的女性可以进行原位可控膀胱手术。
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为了保持新膀胱的排空功能，新膀胱颈口要有正确的位置和柔软性。Mxkuma等〔7〕认为新膀胱造瘘管应放在远端，避免出血和漏尿，尿道和膀胱吻合不能太紧，保证良好血供。本组有1例因渗血漏尿时间长，3个月后修补代膀胱瘘，以后出现尿失禁，证实了Mxkuma的观点。Studer回肠膀胱成形术用低压回肠来代膀胱，其手术简单，成功率高，并发症少。本组15例中只有1例再手术，且与手术原理无关，证实了Studer回肠膀胱成形术安全可靠。综合国外资料及本组治疗经验。我们认为原位可控回肠膀胱术应以Studer回肠膀胱成形术为主。
参考文献
1，Skinner D G,Lieskovsky G.Technique of radical cystectomy.In:Skinner D G,Lieskovsky G,eds.Diagnosis and management of genitourinary cancer.Philadephia:WB Saunders Company,1988.607～621
, http://www.100md.com
2，Marshall F F.Surgery of the bladder.In:Walsh P C,Retik A B,Darracott Vaughan E,et al.eds.Campbell′s Urology.Vo13.7th ed.Philadephia:Sounders,1998.3274～3279
3，Mitchell C,Benson M D,Carl A,et al.Continent urinary diversion.In:Walsh P C,Retik A B,Darracott Vaughan E,et al.eds.Campbell′s Urology.Vo13.7th ed.Philadephia:Sounders,1998,3190～3245
4，Freeman J A,Tarter T A,Esrig D,et al.Uretharal recurrencein patients with orthotopic ileal neobldder.J Urol,1996,156:1615～1617
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5，Stein J P,Cote R J,Freeman J A,et al.Indication for lower urinary tract reconstruction in women after cystotectomy for bladder cancer:pathological review of female cystotectomy specimens.J Urol,1995,154:1329～1331
6，All-El-Dein B,Sobky E,Hohenfellner M,et al.Orthotopic bladder substitution in women functional evaluation.J Urol,1999,161:1875～1877
7，Mikuma N,Hirose T,Yokono A,et al.Voiding dysfunction in ileal neobladder.J Urol,1997,158:1365～1368
(收稿 2000-03-10 修回 2000-07-06), http://www.100md.com