影响髋臼骨折疗效的相关因素分析
作者：贾健
单位：天津医院创伤急救中心，天津，300211
关键词：髋臼；髋骨折；治疗结果；预后
中华骨科杂志001203
【摘要】目的探讨影响髋臼骨折疗效的相关因素及其防治措施。方法回顾性总结1990年3月～2000年3月收治的资料完整的髋臼骨折86例，其中经牵引复位者45例，手术治疗者41例。选择Letournel分型标准判断损伤病理改变，按照Harris疗效标准评价关节功能。共有简单骨折37例，复杂骨折49例。多发伤45例，合并股骨头、颈骨折和(或)股骨头后脱位者共36例，并发坐骨神经损伤者15例。结果全组86例患者中，75例获得随访，平均随访25.6个月。根据Harris评分，优31例(41.3%)，良13例(17.3%)，可5例(6.7%)，差26例(34.7%)。并发股骨头坏死9例(12%)，创伤性关节炎15例(20%)，异位骨化16例(21.3%)。结论影响髋臼骨折疗效的主要因素包括骨折类型、患者年龄、治疗方法、手术时机、入路选择、复位质量、合并损伤、并发症等。通过手术内固定可明显改善关节功能，但复位质量不是决定远期疗效的惟一因素。保证预后满意的必要条件是：(1)患者年龄<45岁；(2)无创伤性股骨头后脱位；(3)术前借助牵引使股骨头部分复位以改善血运并缓解对关节软骨压力；(4)髋臼骨折术后残存移位≤3mm；(5)尽量坚强内固定以便髋关节早期活动；(6)防治异位骨化，以免发生BrookerⅢ、Ⅳ级病理改变；(7)连续随访2年，未发现股骨头坏死的影像学证据；(8)无创伤性关节炎表现及其渐进性发展趋势。
, 百拇医药
Analysis of the correlative factors influencing on the results of treatment of acetabular fractures
JIA Jian
(Center of Emergency and Traumatology, Tianjin Hospital, Tianjin 300211， China)
【Abstract】 Objective To explore the factors influencing the outcome of acetabular fracture treatment and their protective measures. Methods Eighty-six patients with acetabular fractures admitted from March 1990 to March 2000 were reviewed. Forty-one cases were treated by open reduction and internal fixation and the others were treated by traction. According to Letournel classification, 37 cases were simple fractures, 49 complex fractures. Multiple trauma was found in 45 cases, posterior hip dislocation combined femoral head or neck fractures in 36 cases and primary sciatic nerve injury in 15 cases. Results Seventy-five of 86 cases were followed-up for an average of 25.6 months. According to Harris hip score, 31 cases were rated excellent, 13 good, 5 fair and 26 poor. Avascular necrosis of the femoral head was found in 9 cases, traumatic arthritis in 15 cases and heterotopic ossification in 16 cases. Conclusion The main factors influencing on the efficacy of acetabular fracture treatment were the types of fractures, patient's age, the method of treatment, timing of surgery, selection of approaches, quality of reduction, combined injury and complications. The functions of joints could be improved by operative internal fixation. However, the quality of reduction was not the only criterion to judge long-term results. The essential conditions ensuring satisfactory prognosis were: 1)age<45 years, 2) absence of posterior hip dislocation at the time of injury, 3)routine preoperative traction for partial reduction of the femoral head and decompression of the articular cartilage, 4)satisfactory reduction of the fracture with residual displacement≤ 3 mm, 5) rigid fixation to aid early mobilization of the hip joint, 6)use of prophylaxis to prevent class Ⅲ or Ⅳ heterotopic ossification, 7)no radiographic evidence of avascular necrosis of femoral head at 2-year follow-up, 8)no clinical manifestations of traumatic arthritis and its progressive tendency.
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【Key words】 Acetabulum; Hip fractures; Treatment outcome; Prognosis
复杂髋臼骨折(complexacetabularfracture,CAF)是导致髋关节对应关系改变，头臼吻合机制紊乱的严重损伤。近年来，随着开放复位内固定技术的不断成熟，髋臼骨折的远期疗效有了显著提高。Matta等[1-3]统计，其满意率为74%～90%。Wright和Letournel等[2,3]证实，应用手术治疗CAF使其达到解剖复位能降低创伤性关节炎的发病率。然而，在影响髋臼骨折预后的因素中，除复位质量外，还有其他多种原因可以影响治疗效果，其构成比例和影响程度亦不容低估，对这些相关因素应充分认识和高度重视。
资料与方法
一、一般资料
1990年3月～2000年3月，共收治有移位的髋臼骨折患者86例，男67例，女19例；年龄16～65岁，平均34.2岁，其中年龄>45岁的14例。根据Letournel骨折分型标准[3]，简单骨折37例(43.1%)，复杂骨折49例(56.9%)。多发伤45例(52.3%)，其中合并颅脑损伤4例，多发肋骨骨折及血气胸6例，闭合性肝、脾及肠破裂5例，肾挫伤血尿3例，膀胱破裂5例，尿道断裂2例，单纯脊柱骨折6例，骨盆骨折12例，股骨干骨折8例，胫腓骨骨折9例，膝关节韧带损伤5例，足踝骨折脱位3例，上肢骨折9例。本组原发性坐骨神经损伤15例，股骨头后脱位29例，股骨头中心性脱位18例。
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二、治疗方法
在29例合并股骨头后脱位的患者中，21例即刻进行闭合复位，其中12例获得成功。9例闭合复位失败的患者，因伤情所限仅5例进行了急诊切开复位内固定术。余4例及8例伤后数天转诊收治的延迟复位患者错过早期治疗时机。1例合并血管损伤者经急症修补使患肢获救。本组有原发性坐骨神经损伤患者15例，手术治疗9例，非手术治疗6例。
(一)保守治疗：经下肢纵向牵引复位者9例，轴向加大转子侧方牵引者18例，纵向加股骨颈牵引者6例，股骨颈牵引者7例，纵向加大转子侧方并坐骨结节牵引者5例，共45例行保守治疗。
(二)手术治疗：本组共41例行手术治疗。手术时间为伤后7d以内19例，伤后8～21d11例，22d～6周6例，6周以上5例。急诊手术的9例患者中，合并股骨头后脱位5例，伴有同侧股骨干骨折6例，并发骨盆骨折2例。手术入路包括：髂腹股沟入路9例，Smith-Peterson入路6例，Kocher-Langenbeck入路12例，延长的髂股入路7例，前后联合入路7例。本组应用中空拉力螺钉固定者13例，髋臼重建钢板固定者8例，中空拉力螺钉辅以重建钢板固定者13例，骨折块用可吸收螺钉固定者7例。术后分层留置引流管。常规应用CPM做早期关节活动。
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三、疗效评价
本组86例患者75例(87.2%)获得随访，随访3～85个月，平均25.6个月。根据X线、CT和临床检查确定随访结果(表1)。全部骨折均获愈合，其中残存移位>3mm者30例，2～3mm者27例，0～1mm者18例(表2)。15例有原发性坐骨神经损伤的患者，感觉、运动功能术后3个月内恢复的6例，术后3～6个月恢复的1例，术后6个月～1年恢复的2例；3例未完全恢复的患者经2年随访，2例胫前肌肌力为2～3级，1例为4级；2例患者坐骨神经功能无改善，遗留垂足畸形；1例失访。
表1 合并损伤与远期疗效
伤情
例数
疗效
优
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良
可
差
多发伤
45
9
10
2
24
单发伤
30
22
3
3
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2
合计
75
31
13
5
26
注：χ2=21.2986>χ20.05,3(7.81)，P<0.05
表2 复位质量与疗效评价
复位情况
例数
治疗方法
, 百拇医药 疗效
保守
手术
优
良
可
差
解剖复位(0～1mm)
18
4
14
15
1
0
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2
满意(2～3mm)
27
7
20
13
8
1
5
不满意(>3mm)
30
25
5
, http://www.100md.com 3
4
4
19
注：χ2=33.2372>χ20.05,6(12.59)，P<0.05
本组并发症主要为：(1)异位骨化(heterotopicossification,HO)16例，其中Brooker分级[4]Ⅰ、Ⅱ级13例，Ⅲ、Ⅳ级3例，由此影响关节活动者2例；(2)股骨头坏死9例，其中8例合并股骨头后脱位；(3)1例术后出现伤口浅表感染及1例发生医原性坐骨神经损伤，经治疗均获得恢复；(4)创伤性关节炎15例，主要表现为关节软骨退变、关节间隙变窄、骨赘形成。其中9例患者出现关节疼痛并影响功能。
根据HHS(Harrishipscore)标准[2]，本组疗效优31例(41.3%)，良13例(17.3%)，可5例(6.7%)，差26例(34.7%)(表3)。
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表3 HHS功能评价及治疗结果
标准
分值
治疗方法
方法选择
手术
保守
得当
失当
优
90～100
19
12
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25
6
良
80～89
6
7
9
4
可
70～79
3
2
3
2
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差
<70
11
15
10
16
注：χ2=7.854>χ20.05,3(7.81)，P<0.05四、统计学处理
远期疗效与影响因素的关系，经多元回归分析(F=1926.400，P=0.018<0.05)表明：(1)骨折类型，根据回归方程的计算结果，简单骨折患者的总体预后优于复杂骨折患者(P<0.05)；(2)患者年龄，本研究将年龄以45岁为界，根据回归方程分析可知，年龄>45岁患者的预后较<45岁者为差(P<0.05)；(3)治疗方法的选择是否得当，其预后在统计学上的差异有显著性意义(P<0.05)，手术治疗是改善预后的有效途径(表3)；(4)手术时机，1周内施术者疗效满意率与其他时间组相比差异有显著性意义(P<0.05)；(5)入路选择，骨盆内侧入路手术并发症的发病率较其它入路低(P<0.05)；(6)复位质量，凡复位满意者，其疗效明显优于复位不良者(P<0.05)(表2)；(7)有合并损伤,多发伤患者的预后较单发伤者差(P<0.05)(表1)；(8)并发症，根据回归方程计算，存在并发症患者的预后较差(P<0.01)。
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本组有11例患者的资料不完整，失访可能因为症状轻微、预后尚好、经济困难等原因。这些患者的年龄较轻、损伤单一，结合早期临床资料，推测其预后应该较好，这种结果对统计资料有一定的支持作用，不会影响研究结论。
讨论
一、骨折类型
Letournel等[3]以髋臼解剖分区为观察对象所建立的分类体系基本上可以概括髋臼骨折的全貌，但尚不足以指导治疗和推测预后。这是因为该分型对损伤机制重视不够，对骨折的程度和方向变位缺乏判断，未能定量反映臼顶的受累范围，孤立地看待髋臼骨折而对股骨头脱位的临床意义认识不足。因此，同类骨折的个体差异必将影响治疗效果。有研究表明[2]，33%的简单骨折并未取得满意疗效。本组资料显示，与功能预后有关的损伤病理通常包括骨折移位及粉碎的程度，髋关节头臼对称关系及其稳定性，负重区损伤的严重程度，关节软骨的完整性等。这些特征性表现多见于复杂骨折。
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二、复位质量
本组2例多发伤患者，经牵引6周后改行手术治疗，术中发现骨折处解剖对位困难，出血活跃。术后1例患者髋关节周围形成严重HO(图1)，另1例患者发生股骨头缺血性坏死。因此，手术时机应掌握在伤后3～7d为宜，最迟也不应超过伤后3周。Wright等[2]在一组疗效对比研究中发现，伤后1周之内完成手术的患者，其预后明显优于延迟治疗组患者，前者的HHS平均为81分，而后者仅为64分。这与我们的研究结果相似。临床上急诊手术的适应证被界定为：股骨头后脱位闭合复位失败，后壁骨折阻挡股骨头还纳或复位后难以取得并保持Mose同心圆对位，手法复位后出现坐骨神经麻痹症状，开放性髋臼骨折或伴发血管损伤者。本组未行急诊手术的12例患者中有7例发生了股骨头坏死。
恰当的手术入路是提高复位质量的保证，然而，Letournel等[5]指出，至今没有一个理想入路能够满足各类骨折的显露要求。因此，Tile等[6]主张，术前要对患者进行综合评估，以便根据患者全身情况并针对骨折特点提出个体化治疗方案。目前被多数学者所认可的手术入路包括：(1)前方骨折宜用髂腹股沟入路；(2)后方骨折可选用Kocher-Langenbeck入路，当存在后壁骨折或合并坐骨神经损伤时，需通过后侧显露完成手术；(3)前后贯穿骨折可采用延长的髂股入路或考虑前后联合入路。本组随访结果表明，经骨盆外手术入路是影响髋外展肌群，引发HO和干扰功能康复的重要因素。近来为减少其危害所付出的努力已初见成效。Matta和Letournel等[1,5]用髂腹股沟入路选择性替代骨盆外侧入路治疗双柱骨折取得成功。我们在开展手术治疗的早期，由于认识不足，多采用后侧入路，术中对前柱骨折的处理常因显露局限而不完善。有3例患者系术后复位丢失导致创伤性关节炎。随着对骨折单位和损伤界面的深入理解，近年来在强调手术入路的同时，术中尽量使用中空拉力螺钉于毗邻体表标志处经髂骨或坐骨结节延伸固定，这样可避免内置物取出时的重复暴露和再次损伤(图2～4)。
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髋臼骨折处理困难，对各种疗法的适用范围及其治疗标准的争论尚未达成共识，这在一定程度上干扰了对治疗方法的合理选择。通过对本组资料的回顾性验证，结合文献复习，保守治疗的指征为：(1)关节间隙正常，骨折移位<3mm，断端稳定，无变位倾向者；(2)移位微小的远端横断或低位前柱骨折；(3)双柱骨折分离移位<3～4mm，且彼此间与股骨头对应关系尚好或软组织铰链使其包容状态逐渐恢复者，即Letournel等[5]所谓的“双柱二次匹配”(secondarycongruenceofbothcolumn)；(4)合并骨质疏松的老年患者宜考虑牵引复位或采用人工关节置换术；(5)部分累及前柱的髋臼内壁骨折；(6)有明确手术禁忌证或合并全身多发伤者。临床上，各种治疗方法都有其适应证及局限性，手术治疗的指征为：(1)按Matta顶弧角标准，移位骨折累及臼顶；(2)骨折移位>3mm致关节对应关系破坏；(3)股骨头脱位造成关节失稳；(4)后壁骨折缺损>40%；(5)关节内游离骨块、软骨剥脱或软组织绞锁；(6)合并坐骨神经损伤需早期手术探查者。本组治疗方法选择失当的患者中有16例均未取得满意疗效，其HHS平均为65分。
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三、年龄
本组14例年龄>45岁的患者的HHS平均值较<45岁组少9分，这显然与Helfet等[7]的统计结果有所不同。Wright等[2]报告的87例患者中因年龄因素影响预后的占18.4%，这可能与软骨损伤后的自身修复能力随年龄的增加而下降有关。
四、合并损伤
髋臼骨折常继发于高能暴力，本组与疗效有关的合并损伤主要包括：(1)头臼联合伤，其发病率为39.5%，患者HHS平均78分；(2)头颈联合伤，3例患者最终接受全髋关节置换术；(3)坐骨神经损伤(sciaticnerveinjury,SNI)，原发性SNI应坚持在髋臼手术的同时探查坐骨神经。医原性SNI多为术中牵拉所致，其中大部分患者预后良好，本组有1例在术后3个月神经功能自行恢复。近期广泛开展的诱发电位监测技术，使术中SNI的发生率明显下降。迟发性SNI常为外伤后血肿机化、瘢痕粘连、HO或骨痂压迫所致。此症一经确诊，应及时进行神经松解减压术。Fassler等[8]认为，SNI恢复的满意率为50%；(4)全身多发伤，本组4例合并颅脑损伤者对预后的影响最大。
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五、并发症
深部组织感染是影响术后早期关节功能恢复情况的主要因素。随着病程的发展，其常见并发症包括以下几种。
(一)HO:Ghalambor等[9]认为，髋臼骨折术后HO的发病率可达7%～10%，其高危因素为：(1)选择扩展的髂股手术入路；(2)术中发现股骨头骨折、坐骨神经损伤或关节内游离骨块；(3)“T”形骨折；(4)合并胸腹联合伤者。本组HO的发病率为21.3%，其中达BrookerⅢ、Ⅳ级病变、影响关节活动者仅2例(2.7%)。我们认为对于HO的预防应侧重于：(1)把握手术时机；(2)合理选择手术入路；(3)术中尽量减少对骨膜的剥离及软组织损伤；(4)术毕彻底冲洗伤口，留置多条引流管逐层引流；(5)对高危人群早期采取干预措施。
(二)股骨头坏死:据文献报道[5]，在髋臼骨折
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图1陈旧性髋臼骨折术后发生异位骨化
图2骨盆外侧入路，取内置物时需重复暴露
图3经体表标志延伸固定
图4髂腹股沟入路施术
中，股骨头坏死的发病率为6.4%，当合并股骨头后脱位时，其坏死率可达17%，其中患者年龄、损伤程度及复位时限是影响发病率的关键。
(三)创伤性关节炎:骨折复位不良是导致载荷传导紊乱、应力分布异常，进而造成关节软骨退变的直接因素[10]。本组创伤性关节炎的发病率为25.3%。
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综上所述，手术治疗髋臼骨折是纠正移位、稳定骨折和改善功能的有效途径。复位质量不是决定远期疗效的惟一标准。保证预后满意的必要条件是：(1)年龄<45岁；(2)未合并创伤性股骨头后脱位；(3)术前常规牵引使股骨头部分复位以改善血运并缓解关节软骨压力；(4)术后骨折残存移位≤3mm；(5)尽量坚强内固定以便早期活动；(6)防治HO，以免发生BrookerⅢ、Ⅳ级病理改变；(7)连续随访2年，经影像学检查未发现股骨头坏死征像；(8)无创伤性关节炎表现及其渐进性发展趋势。
参考文献
1，Matta JM. Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach:a 10-year perspective. Clin Orthop, 1994, (305):10-19.
2，Wright R, Barrett K, Christie MJ, et al. Acetabular fractures:long-term follow-up of open reduction and internal fixation.J Orthop Trauma, 1994, 8:397-403.
, 百拇医药
3，Letournel E. Acetabulum fractures:classification and management. Clin Orthop, 1980, (151):81-106.
4，Brooker AF, Bowerman JW, Robinson RA, et al. Ectopic ossification following total hip replacement:incidence and a method of classfication. J Bone Joint Surg(Am), 1973, 55:1629-1632.
5，Letournel E, Judet R, eds. Fractures of the acetabulum. 2nd edi. New York: Springer-Verlag, 1993. 3-10.
6，Tile M. Management. In: Tile M.Fracture of the pelvis and acetabulum. 2nd edi. Baltimore:Williams and Wilkins, 1995. 321-354.
, http://www.100md.com
7，Helfet DL, Borrelli J Jr, DiPasquale T, et al. Stabilization of acetabular fractures in elderly patients. J Bone Joint Surg(Am), 1992, 74:753-765.
8，Fassler PR, Swiontkowski MF, Kilroy AW, et al. Injury of the sciatic nerve associated with acetabular fracture. J Bone Joint Surg(Am), 1993, 75:1157-1166.
9，Ghalambor N, Matta JM, Bernstein L. Heterotopic ossification following operative treatment of acetabular fracture:an analysis of risk factors. Clin Orthop, 1994, (305):96-105.
10，Konrath GA, Hamel AJ, Sharkey NA, et al. Biomechanical consequences of anterior column fracture of the acetabulum. J Orthop Trauma, 1998, 12:547-552.
(收稿日期：2000-05-29), http://www.100md.com
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关键词：髋臼；髋骨折；治疗结果；预后
中华骨科杂志001203
【摘要】目的探讨影响髋臼骨折疗效的相关因素及其防治措施。方法回顾性总结1990年3月～2000年3月收治的资料完整的髋臼骨折86例，其中经牵引复位者45例，手术治疗者41例。选择Letournel分型标准判断损伤病理改变，按照Harris疗效标准评价关节功能。共有简单骨折37例，复杂骨折49例。多发伤45例，合并股骨头、颈骨折和(或)股骨头后脱位者共36例，并发坐骨神经损伤者15例。结果全组86例患者中，75例获得随访，平均随访25.6个月。根据Harris评分，优31例(41.3%)，良13例(17.3%)，可5例(6.7%)，差26例(34.7%)。并发股骨头坏死9例(12%)，创伤性关节炎15例(20%)，异位骨化16例(21.3%)。结论影响髋臼骨折疗效的主要因素包括骨折类型、患者年龄、治疗方法、手术时机、入路选择、复位质量、合并损伤、并发症等。通过手术内固定可明显改善关节功能，但复位质量不是决定远期疗效的惟一因素。保证预后满意的必要条件是：(1)患者年龄<45岁；(2)无创伤性股骨头后脱位；(3)术前借助牵引使股骨头部分复位以改善血运并缓解对关节软骨压力；(4)髋臼骨折术后残存移位≤3mm；(5)尽量坚强内固定以便髋关节早期活动；(6)防治异位骨化，以免发生BrookerⅢ、Ⅳ级病理改变；(7)连续随访2年，未发现股骨头坏死的影像学证据；(8)无创伤性关节炎表现及其渐进性发展趋势。
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Analysis of the correlative factors influencing on the results of treatment of acetabular fractures
JIA Jian
(Center of Emergency and Traumatology, Tianjin Hospital, Tianjin 300211， China)
【Abstract】 Objective To explore the factors influencing the outcome of acetabular fracture treatment and their protective measures. Methods Eighty-six patients with acetabular fractures admitted from March 1990 to March 2000 were reviewed. Forty-one cases were treated by open reduction and internal fixation and the others were treated by traction. According to Letournel classification, 37 cases were simple fractures, 49 complex fractures. Multiple trauma was found in 45 cases, posterior hip dislocation combined femoral head or neck fractures in 36 cases and primary sciatic nerve injury in 15 cases. Results Seventy-five of 86 cases were followed-up for an average of 25.6 months. According to Harris hip score, 31 cases were rated excellent, 13 good, 5 fair and 26 poor. Avascular necrosis of the femoral head was found in 9 cases, traumatic arthritis in 15 cases and heterotopic ossification in 16 cases. Conclusion The main factors influencing on the efficacy of acetabular fracture treatment were the types of fractures, patient's age, the method of treatment, timing of surgery, selection of approaches, quality of reduction, combined injury and complications. The functions of joints could be improved by operative internal fixation. However, the quality of reduction was not the only criterion to judge long-term results. The essential conditions ensuring satisfactory prognosis were: 1)age<45 years, 2) absence of posterior hip dislocation at the time of injury, 3)routine preoperative traction for partial reduction of the femoral head and decompression of the articular cartilage, 4)satisfactory reduction of the fracture with residual displacement≤ 3 mm, 5) rigid fixation to aid early mobilization of the hip joint, 6)use of prophylaxis to prevent class Ⅲ or Ⅳ heterotopic ossification, 7)no radiographic evidence of avascular necrosis of femoral head at 2-year follow-up, 8)no clinical manifestations of traumatic arthritis and its progressive tendency.
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【Key words】 Acetabulum; Hip fractures; Treatment outcome; Prognosis
复杂髋臼骨折(complexacetabularfracture,CAF)是导致髋关节对应关系改变，头臼吻合机制紊乱的严重损伤。近年来，随着开放复位内固定技术的不断成熟，髋臼骨折的远期疗效有了显著提高。Matta等[1-3]统计，其满意率为74%～90%。Wright和Letournel等[2,3]证实，应用手术治疗CAF使其达到解剖复位能降低创伤性关节炎的发病率。然而，在影响髋臼骨折预后的因素中，除复位质量外，还有其他多种原因可以影响治疗效果，其构成比例和影响程度亦不容低估，对这些相关因素应充分认识和高度重视。
资料与方法
一、一般资料
1990年3月～2000年3月，共收治有移位的髋臼骨折患者86例，男67例，女19例；年龄16～65岁，平均34.2岁，其中年龄>45岁的14例。根据Letournel骨折分型标准[3]，简单骨折37例(43.1%)，复杂骨折49例(56.9%)。多发伤45例(52.3%)，其中合并颅脑损伤4例，多发肋骨骨折及血气胸6例，闭合性肝、脾及肠破裂5例，肾挫伤血尿3例，膀胱破裂5例，尿道断裂2例，单纯脊柱骨折6例，骨盆骨折12例，股骨干骨折8例，胫腓骨骨折9例，膝关节韧带损伤5例，足踝骨折脱位3例，上肢骨折9例。本组原发性坐骨神经损伤15例，股骨头后脱位29例，股骨头中心性脱位18例。
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二、治疗方法
在29例合并股骨头后脱位的患者中，21例即刻进行闭合复位，其中12例获得成功。9例闭合复位失败的患者，因伤情所限仅5例进行了急诊切开复位内固定术。余4例及8例伤后数天转诊收治的延迟复位患者错过早期治疗时机。1例合并血管损伤者经急症修补使患肢获救。本组有原发性坐骨神经损伤患者15例，手术治疗9例，非手术治疗6例。
(一)保守治疗：经下肢纵向牵引复位者9例，轴向加大转子侧方牵引者18例，纵向加股骨颈牵引者6例，股骨颈牵引者7例，纵向加大转子侧方并坐骨结节牵引者5例，共45例行保守治疗。
(二)手术治疗：本组共41例行手术治疗。手术时间为伤后7d以内19例，伤后8～21d11例，22d～6周6例，6周以上5例。急诊手术的9例患者中，合并股骨头后脱位5例，伴有同侧股骨干骨折6例，并发骨盆骨折2例。手术入路包括：髂腹股沟入路9例，Smith-Peterson入路6例，Kocher-Langenbeck入路12例，延长的髂股入路7例，前后联合入路7例。本组应用中空拉力螺钉固定者13例，髋臼重建钢板固定者8例，中空拉力螺钉辅以重建钢板固定者13例，骨折块用可吸收螺钉固定者7例。术后分层留置引流管。常规应用CPM做早期关节活动。
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三、疗效评价
本组86例患者75例(87.2%)获得随访，随访3～85个月，平均25.6个月。根据X线、CT和临床检查确定随访结果(表1)。全部骨折均获愈合，其中残存移位>3mm者30例，2～3mm者27例，0～1mm者18例(表2)。15例有原发性坐骨神经损伤的患者，感觉、运动功能术后3个月内恢复的6例，术后3～6个月恢复的1例，术后6个月～1年恢复的2例；3例未完全恢复的患者经2年随访，2例胫前肌肌力为2～3级，1例为4级；2例患者坐骨神经功能无改善，遗留垂足畸形；1例失访。
表1 合并损伤与远期疗效
伤情
例数
疗效
优
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良
可
差
多发伤
45
9
10
2
24
单发伤
30
22
3
3
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2
合计
75
31
13
5
26
注：χ2=21.2986>χ20.05,3(7.81)，P<0.05
表2 复位质量与疗效评价
复位情况
例数
治疗方法
, 百拇医药 疗效
保守
手术
优
良
可
差
解剖复位(0～1mm)
18
4
14
15
1
0
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2
满意(2～3mm)
27
7
20
13
8
1
5
不满意(>3mm)
30
25
5
, http://www.100md.com 3
4
4
19
注：χ2=33.2372>χ20.05,6(12.59)，P<0.05
本组并发症主要为：(1)异位骨化(heterotopicossification,HO)16例，其中Brooker分级[4]Ⅰ、Ⅱ级13例，Ⅲ、Ⅳ级3例，由此影响关节活动者2例；(2)股骨头坏死9例，其中8例合并股骨头后脱位；(3)1例术后出现伤口浅表感染及1例发生医原性坐骨神经损伤，经治疗均获得恢复；(4)创伤性关节炎15例，主要表现为关节软骨退变、关节间隙变窄、骨赘形成。其中9例患者出现关节疼痛并影响功能。
根据HHS(Harrishipscore)标准[2]，本组疗效优31例(41.3%)，良13例(17.3%)，可5例(6.7%)，差26例(34.7%)(表3)。
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表3 HHS功能评价及治疗结果
标准
分值
治疗方法
方法选择
手术
保守
得当
失当
优
90～100
19
12
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25
6
良
80～89
6
7
9
4
可
70～79
3
2
3
2
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差
<70
11
15
10
16
注：χ2=7.854>χ20.05,3(7.81)，P<0.05四、统计学处理
远期疗效与影响因素的关系，经多元回归分析(F=1926.400，P=0.018<0.05)表明：(1)骨折类型，根据回归方程的计算结果，简单骨折患者的总体预后优于复杂骨折患者(P<0.05)；(2)患者年龄，本研究将年龄以45岁为界，根据回归方程分析可知，年龄>45岁患者的预后较<45岁者为差(P<0.05)；(3)治疗方法的选择是否得当，其预后在统计学上的差异有显著性意义(P<0.05)，手术治疗是改善预后的有效途径(表3)；(4)手术时机，1周内施术者疗效满意率与其他时间组相比差异有显著性意义(P<0.05)；(5)入路选择，骨盆内侧入路手术并发症的发病率较其它入路低(P<0.05)；(6)复位质量，凡复位满意者，其疗效明显优于复位不良者(P<0.05)(表2)；(7)有合并损伤,多发伤患者的预后较单发伤者差(P<0.05)(表1)；(8)并发症，根据回归方程计算，存在并发症患者的预后较差(P<0.01)。
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本组有11例患者的资料不完整，失访可能因为症状轻微、预后尚好、经济困难等原因。这些患者的年龄较轻、损伤单一，结合早期临床资料，推测其预后应该较好，这种结果对统计资料有一定的支持作用，不会影响研究结论。
讨论
一、骨折类型
Letournel等[3]以髋臼解剖分区为观察对象所建立的分类体系基本上可以概括髋臼骨折的全貌，但尚不足以指导治疗和推测预后。这是因为该分型对损伤机制重视不够，对骨折的程度和方向变位缺乏判断，未能定量反映臼顶的受累范围，孤立地看待髋臼骨折而对股骨头脱位的临床意义认识不足。因此，同类骨折的个体差异必将影响治疗效果。有研究表明[2]，33%的简单骨折并未取得满意疗效。本组资料显示，与功能预后有关的损伤病理通常包括骨折移位及粉碎的程度，髋关节头臼对称关系及其稳定性，负重区损伤的严重程度，关节软骨的完整性等。这些特征性表现多见于复杂骨折。
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二、复位质量
本组2例多发伤患者，经牵引6周后改行手术治疗，术中发现骨折处解剖对位困难，出血活跃。术后1例患者髋关节周围形成严重HO(图1)，另1例患者发生股骨头缺血性坏死。因此，手术时机应掌握在伤后3～7d为宜，最迟也不应超过伤后3周。Wright等[2]在一组疗效对比研究中发现，伤后1周之内完成手术的患者，其预后明显优于延迟治疗组患者，前者的HHS平均为81分，而后者仅为64分。这与我们的研究结果相似。临床上急诊手术的适应证被界定为：股骨头后脱位闭合复位失败，后壁骨折阻挡股骨头还纳或复位后难以取得并保持Mose同心圆对位，手法复位后出现坐骨神经麻痹症状，开放性髋臼骨折或伴发血管损伤者。本组未行急诊手术的12例患者中有7例发生了股骨头坏死。
恰当的手术入路是提高复位质量的保证，然而，Letournel等[5]指出，至今没有一个理想入路能够满足各类骨折的显露要求。因此，Tile等[6]主张，术前要对患者进行综合评估，以便根据患者全身情况并针对骨折特点提出个体化治疗方案。目前被多数学者所认可的手术入路包括：(1)前方骨折宜用髂腹股沟入路；(2)后方骨折可选用Kocher-Langenbeck入路，当存在后壁骨折或合并坐骨神经损伤时，需通过后侧显露完成手术；(3)前后贯穿骨折可采用延长的髂股入路或考虑前后联合入路。本组随访结果表明，经骨盆外手术入路是影响髋外展肌群，引发HO和干扰功能康复的重要因素。近来为减少其危害所付出的努力已初见成效。Matta和Letournel等[1,5]用髂腹股沟入路选择性替代骨盆外侧入路治疗双柱骨折取得成功。我们在开展手术治疗的早期，由于认识不足，多采用后侧入路，术中对前柱骨折的处理常因显露局限而不完善。有3例患者系术后复位丢失导致创伤性关节炎。随着对骨折单位和损伤界面的深入理解，近年来在强调手术入路的同时，术中尽量使用中空拉力螺钉于毗邻体表标志处经髂骨或坐骨结节延伸固定，这样可避免内置物取出时的重复暴露和再次损伤(图2～4)。
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髋臼骨折处理困难，对各种疗法的适用范围及其治疗标准的争论尚未达成共识，这在一定程度上干扰了对治疗方法的合理选择。通过对本组资料的回顾性验证，结合文献复习，保守治疗的指征为：(1)关节间隙正常，骨折移位<3mm，断端稳定，无变位倾向者；(2)移位微小的远端横断或低位前柱骨折；(3)双柱骨折分离移位<3～4mm，且彼此间与股骨头对应关系尚好或软组织铰链使其包容状态逐渐恢复者，即Letournel等[5]所谓的“双柱二次匹配”(secondarycongruenceofbothcolumn)；(4)合并骨质疏松的老年患者宜考虑牵引复位或采用人工关节置换术；(5)部分累及前柱的髋臼内壁骨折；(6)有明确手术禁忌证或合并全身多发伤者。临床上，各种治疗方法都有其适应证及局限性，手术治疗的指征为：(1)按Matta顶弧角标准，移位骨折累及臼顶；(2)骨折移位>3mm致关节对应关系破坏；(3)股骨头脱位造成关节失稳；(4)后壁骨折缺损>40%；(5)关节内游离骨块、软骨剥脱或软组织绞锁；(6)合并坐骨神经损伤需早期手术探查者。本组治疗方法选择失当的患者中有16例均未取得满意疗效，其HHS平均为65分。
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三、年龄
本组14例年龄>45岁的患者的HHS平均值较<45岁组少9分，这显然与Helfet等[7]的统计结果有所不同。Wright等[2]报告的87例患者中因年龄因素影响预后的占18.4%，这可能与软骨损伤后的自身修复能力随年龄的增加而下降有关。
四、合并损伤
髋臼骨折常继发于高能暴力，本组与疗效有关的合并损伤主要包括：(1)头臼联合伤，其发病率为39.5%，患者HHS平均78分；(2)头颈联合伤，3例患者最终接受全髋关节置换术；(3)坐骨神经损伤(sciaticnerveinjury,SNI)，原发性SNI应坚持在髋臼手术的同时探查坐骨神经。医原性SNI多为术中牵拉所致，其中大部分患者预后良好，本组有1例在术后3个月神经功能自行恢复。近期广泛开展的诱发电位监测技术，使术中SNI的发生率明显下降。迟发性SNI常为外伤后血肿机化、瘢痕粘连、HO或骨痂压迫所致。此症一经确诊，应及时进行神经松解减压术。Fassler等[8]认为，SNI恢复的满意率为50%；(4)全身多发伤，本组4例合并颅脑损伤者对预后的影响最大。
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五、并发症
深部组织感染是影响术后早期关节功能恢复情况的主要因素。随着病程的发展，其常见并发症包括以下几种。
(一)HO:Ghalambor等[9]认为，髋臼骨折术后HO的发病率可达7%～10%，其高危因素为：(1)选择扩展的髂股手术入路；(2)术中发现股骨头骨折、坐骨神经损伤或关节内游离骨块；(3)“T”形骨折；(4)合并胸腹联合伤者。本组HO的发病率为21.3%，其中达BrookerⅢ、Ⅳ级病变、影响关节活动者仅2例(2.7%)。我们认为对于HO的预防应侧重于：(1)把握手术时机；(2)合理选择手术入路；(3)术中尽量减少对骨膜的剥离及软组织损伤；(4)术毕彻底冲洗伤口，留置多条引流管逐层引流；(5)对高危人群早期采取干预措施。
(二)股骨头坏死:据文献报道[5]，在髋臼骨折
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图1陈旧性髋臼骨折术后发生异位骨化
图2骨盆外侧入路，取内置物时需重复暴露
图3经体表标志延伸固定
图4髂腹股沟入路施术
中，股骨头坏死的发病率为6.4%，当合并股骨头后脱位时，其坏死率可达17%，其中患者年龄、损伤程度及复位时限是影响发病率的关键。
(三)创伤性关节炎:骨折复位不良是导致载荷传导紊乱、应力分布异常，进而造成关节软骨退变的直接因素[10]。本组创伤性关节炎的发病率为25.3%。
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综上所述，手术治疗髋臼骨折是纠正移位、稳定骨折和改善功能的有效途径。复位质量不是决定远期疗效的惟一标准。保证预后满意的必要条件是：(1)年龄<45岁；(2)未合并创伤性股骨头后脱位；(3)术前常规牵引使股骨头部分复位以改善血运并缓解关节软骨压力；(4)术后骨折残存移位≤3mm；(5)尽量坚强内固定以便早期活动；(6)防治HO，以免发生BrookerⅢ、Ⅳ级病理改变；(7)连续随访2年，经影像学检查未发现股骨头坏死征像；(8)无创伤性关节炎表现及其渐进性发展趋势。
参考文献
1，Matta JM. Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach:a 10-year perspective. Clin Orthop, 1994, (305):10-19.
2，Wright R, Barrett K, Christie MJ, et al. Acetabular fractures:long-term follow-up of open reduction and internal fixation.J Orthop Trauma, 1994, 8:397-403.
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3，Letournel E. Acetabulum fractures:classification and management. Clin Orthop, 1980, (151):81-106.
4，Brooker AF, Bowerman JW, Robinson RA, et al. Ectopic ossification following total hip replacement:incidence and a method of classfication. J Bone Joint Surg(Am), 1973, 55:1629-1632.
5，Letournel E, Judet R, eds. Fractures of the acetabulum. 2nd edi. New York: Springer-Verlag, 1993. 3-10.
6，Tile M. Management. In: Tile M.Fracture of the pelvis and acetabulum. 2nd edi. Baltimore:Williams and Wilkins, 1995. 321-354.
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7，Helfet DL, Borrelli J Jr, DiPasquale T, et al. Stabilization of acetabular fractures in elderly patients. J Bone Joint Surg(Am), 1992, 74:753-765.
8，Fassler PR, Swiontkowski MF, Kilroy AW, et al. Injury of the sciatic nerve associated with acetabular fracture. J Bone Joint Surg(Am), 1993, 75:1157-1166.
9，Ghalambor N, Matta JM, Bernstein L. Heterotopic ossification following operative treatment of acetabular fracture:an analysis of risk factors. Clin Orthop, 1994, (305):96-105.
10，Konrath GA, Hamel AJ, Sharkey NA, et al. Biomechanical consequences of anterior column fracture of the acetabulum. J Orthop Trauma, 1998, 12:547-552.
(收稿日期：2000-05-29), http://www.100md.com