以发热、鼻出血为主要症状的韦格内氏肉芽肿12例临床分析
作者：刘凤荣 张晓燕 白露
单位：刘凤荣 白露(哈尔滨市第一医院 呼吸内科，150010)；张晓燕(山东省昌邑人民医院)
关键词：
中国急救医学001234 韦格内氏肉芽肿(Wegeners Granulomatosis)简称“WG”，是一种罕见的原因不明的肉芽肿 性血管炎性疾病。其主要特征为上、下呼吸道坏死性肉芽肿、灶性肾小球肾炎及泛发性小 血管炎，可累及多个系统，但以呼吸系统最常见。现将我院收治的经病理证实的12例“WG” 病历进行整理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 12例中男7例，女5例，年龄21～54岁，自发病至确诊时间最长5 年 ，最短2个月。12例中收住在眼科、耳鼻喉科6例，仅有2例直接收入呼吸内科。其中局限型8 例，全身型4例。
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1.2 临床表现
1.2.1 症状 发热：12例中有10例，以高热为首发症状的3例；初为低热(37～38℃)后转为高热(39～40℃)的4例，多呈间断不规则发热，持续时间长。上呼吸道症状：鼻塞6例 ，鼻出血4例，鼻流浓涕2例。下呼吸道症状：咳嗽9例，咳血痰6例，咯脓臭痰2例，咯血1例 。其他：耳流分泌物3例，胸痛、呼吸困难各2例，视物模糊、突眼各3例，关节肿痛5例。
1.2.2 体征 可触及皮下结节5例，双下肢散在紫癜2例，以及相应的鼻部、眼部、肺部 的阳性所见。
1.3 实验室检查 10例血沉增快(22～27 mm/h)，6例白细胞数升高[(10.7～22.0)× 109/L]，7例血红蛋白下降(7.5～10.9 g/l)。8例测蛋白电泳有4例ν球蛋白增高， 1例α 2球蛋白增高。9例测免疫球蛋白中IgG升高1例，IgM升高4例。3例测C-ANCA有2例阳性， 其中1例强阳性1：80(
)，ant-PR3(
)且伴血肌酐值明显升高。7例测类风湿因子有5 例阳性。尿蛋白阳性4例。OT试验1：1万阳性1例，1：2000()1例。
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1.4 X线、CT检查 有异常的10例。2例有圆形空洞并小片状浸润影。2例多发不规则块影 ，边缘模糊。5例多发结节并空洞形成。2例合并胸水。肺部病变多分布于两肺中下野，多有 空洞存在，变化快。副鼻窦炎X线，CT或MRI检查有10例存在副鼻窦软组织影。
1.5 病理检查 12例均进行病理组织活检，最少的1次，最多的5次，多次活检者8例。
1.6 误诊情况 误诊结核3例，肺脓肿、肺癌3例，副鼻窦疾患、眼部疾患、耳部疾患各1 例，流行性腮腺炎1例，肺出血-肾炎综合征1例，恶性肉芽肿1例，最短60天，最长5年，误 诊率100%。
1.7 治疗 本组病例确诊前均使用过各种抗生素或抗结核药物均无效，确诊后均采用糖皮 质激素和环磷酰胺(CTX)联合治疗，1例因合并霉菌感染而单用CTX治疗。治疗后体温下降， 突眼减轻，视力恢复，症状、体征均改善。其中有2例用药后症状改善但在激素减量过程中 再次出现发热，胸片又出现新的病灶。
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2 讨论
“WG”病因未明，根据病理变化与免疫学检查结果推测为由未知抗原引起的异常超敏反应， 免疫复合物有可能成为本病发病机制中的重要因素之一。近十年来抗中性粒细胞胞浆抗体(A NCA)逐渐成为坏死性血管炎最常见的血清学标志，其滴度高低与疾病的活动性有关，临床应 用细胞毒药物大多能使病情缓解亦符合变态反应性疾病的规律。本组中做免疫球蛋白检查的 9例中有5例出现IgG或IGM升高，占55.5%；3例查C-ANCA 2例阳性，1例强阳性且伴肾功显著 变化均符合此理论机制。
本组12例中有10例出现发热，以高热为首发病状的有3例，由低热转为高热的4例，这就提 示我们在今后的工作中对于发热的鉴别诊断应想到此疾病的可能性。本组12例中有上呼吸道 症状如鼻塞、鼻出血者6例，占50%(6/12)；下呼吸道症状如咳嗽、咳痰 胸痛者9例，占75%(9/12)。由于“WG”起病多较潜隐且累及多个脏器，故临床表现复杂，早 期诊断较为困难。如出现典型的上下呼吸道，肾三联征的诊断较容易。但有的病例肾部病变 出现症状较早，较显著，或仅有上呼吸道的症状，而上呼吸道症状往往不被患者及医生重视 ，故此造成误诊和漏诊。本组12例中有6例属此种情况而收入其他相关科室。故对非典型病 例应予以高度重视以提高本病的诊断率。
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本组12例中X线或肺CT出现异常的有10例，它们的共同特点是肺部结节性阴影多见，10例 中有9例，占75%(所有12例)，可多发或单发，但以多发常见，多发时其数目少于10个[ 1]。结节可大小不一，边缘较清，钙化少见，约50%结节伴有空洞，大部为薄壁空洞。 多变性、多发性、多样性是此病肺部影像的共同特点[2]。
诊断本病主要依靠病变组织活检，据文献及本组所见，一次活检阴性不能轻易排除本病，对 可能病例反复多次，多部位活检可提高诊断率[3]，本组即有经5次活检才明确诊 断的病例。其病理特点为病变发生于小动脉、小静脉、毛细血管及周围组织，有坏死性肉芽 肿形成，血管壁及其周围组织主要表现为淋巴细胞，浆细胞及少量中性粒细胞浸润。
“WG”如不经治疗平均生存期仅有5个月，82%的患者1年内死亡，92%的患者2年内死亡 [4]。环磷酰胺和肾上腺皮质激素联合应用改善了“WG”患者的预后，可以明显缓解症 状。本组有1例已生存8年，确诊并用药5年尚未出现明显肾脏损害，存在肾脏损害的病例预 后较差。“WG”治疗过程中出现病情反复与用药量不够、减量过早有关，故用药仍需考虑个 体差异，选择合适的用量及适宜的疗程以达到理想的治疗效果，解除患者的痛苦，改善预后 。
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[参考文献]
[1]Cordier JF,Valeyre D,Guillerinl, et al. Pulmonary wegeners granuloma tosis.A clinical and imaging study at cases chest. 1990,97(4):906.
[2]曾庆思，谢念危.肺部韦格内氏肉芽肿的影像诊断.临床医学影像杂志，1996 ，(7)1：20-22.
[3]张赐龄，胡缓芳，陈家良.Wegener肉芽肿的呼吸道及全身表现-附5例尸检报 告及文献复习.中华结核和呼吸杂志1982，5(5)：264.
[4]Walton EW.Giant cell granulomatosis of the respiratory treat (Wegene rs granulomatosis).Br Med J,1985，2:265.
[收稿：2000-08-09，修回：2000-10-12], 百拇医药
单位：刘凤荣 白露(哈尔滨市第一医院 呼吸内科，150010)；张晓燕(山东省昌邑人民医院)
关键词：
中国急救医学001234 韦格内氏肉芽肿(Wegeners Granulomatosis)简称“WG”，是一种罕见的原因不明的肉芽肿 性血管炎性疾病。其主要特征为上、下呼吸道坏死性肉芽肿、灶性肾小球肾炎及泛发性小 血管炎，可累及多个系统，但以呼吸系统最常见。现将我院收治的经病理证实的12例“WG” 病历进行整理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 12例中男7例，女5例，年龄21～54岁，自发病至确诊时间最长5 年 ，最短2个月。12例中收住在眼科、耳鼻喉科6例，仅有2例直接收入呼吸内科。其中局限型8 例，全身型4例。
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1.2 临床表现
1.2.1 症状 发热：12例中有10例，以高热为首发症状的3例；初为低热(37～38℃)后转为高热(39～40℃)的4例，多呈间断不规则发热，持续时间长。上呼吸道症状：鼻塞6例 ，鼻出血4例，鼻流浓涕2例。下呼吸道症状：咳嗽9例，咳血痰6例，咯脓臭痰2例，咯血1例 。其他：耳流分泌物3例，胸痛、呼吸困难各2例，视物模糊、突眼各3例，关节肿痛5例。
1.2.2 体征 可触及皮下结节5例，双下肢散在紫癜2例，以及相应的鼻部、眼部、肺部 的阳性所见。
1.3 实验室检查 10例血沉增快(22～27 mm/h)，6例白细胞数升高[(10.7～22.0)× 109/L]，7例血红蛋白下降(7.5～10.9 g/l)。8例测蛋白电泳有4例ν球蛋白增高， 1例α 2球蛋白增高。9例测免疫球蛋白中IgG升高1例，IgM升高4例。3例测C-ANCA有2例阳性， 其中1例强阳性1：80(
)，ant-PR3()且伴血肌酐值明显升高。7例测类风湿因子有5 例阳性。尿蛋白阳性4例。OT试验1：1万阳性1例，1：2000()1例。, 百拇医药
1.4 X线、CT检查 有异常的10例。2例有圆形空洞并小片状浸润影。2例多发不规则块影 ，边缘模糊。5例多发结节并空洞形成。2例合并胸水。肺部病变多分布于两肺中下野，多有 空洞存在，变化快。副鼻窦炎X线，CT或MRI检查有10例存在副鼻窦软组织影。
1.5 病理检查 12例均进行病理组织活检，最少的1次，最多的5次，多次活检者8例。
1.6 误诊情况 误诊结核3例，肺脓肿、肺癌3例，副鼻窦疾患、眼部疾患、耳部疾患各1 例，流行性腮腺炎1例，肺出血-肾炎综合征1例，恶性肉芽肿1例，最短60天，最长5年，误 诊率100%。
1.7 治疗 本组病例确诊前均使用过各种抗生素或抗结核药物均无效，确诊后均采用糖皮 质激素和环磷酰胺(CTX)联合治疗，1例因合并霉菌感染而单用CTX治疗。治疗后体温下降， 突眼减轻，视力恢复，症状、体征均改善。其中有2例用药后症状改善但在激素减量过程中 再次出现发热，胸片又出现新的病灶。
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2 讨论
“WG”病因未明，根据病理变化与免疫学检查结果推测为由未知抗原引起的异常超敏反应， 免疫复合物有可能成为本病发病机制中的重要因素之一。近十年来抗中性粒细胞胞浆抗体(A NCA)逐渐成为坏死性血管炎最常见的血清学标志，其滴度高低与疾病的活动性有关，临床应 用细胞毒药物大多能使病情缓解亦符合变态反应性疾病的规律。本组中做免疫球蛋白检查的 9例中有5例出现IgG或IGM升高，占55.5%；3例查C-ANCA 2例阳性，1例强阳性且伴肾功显著 变化均符合此理论机制。
本组12例中有10例出现发热，以高热为首发病状的有3例，由低热转为高热的4例，这就提 示我们在今后的工作中对于发热的鉴别诊断应想到此疾病的可能性。本组12例中有上呼吸道 症状如鼻塞、鼻出血者6例，占50%(6/12)；下呼吸道症状如咳嗽、咳痰 胸痛者9例，占75%(9/12)。由于“WG”起病多较潜隐且累及多个脏器，故临床表现复杂，早 期诊断较为困难。如出现典型的上下呼吸道，肾三联征的诊断较容易。但有的病例肾部病变 出现症状较早，较显著，或仅有上呼吸道的症状，而上呼吸道症状往往不被患者及医生重视 ，故此造成误诊和漏诊。本组12例中有6例属此种情况而收入其他相关科室。故对非典型病 例应予以高度重视以提高本病的诊断率。
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本组12例中X线或肺CT出现异常的有10例，它们的共同特点是肺部结节性阴影多见，10例 中有9例，占75%(所有12例)，可多发或单发，但以多发常见，多发时其数目少于10个[ 1]。结节可大小不一，边缘较清，钙化少见，约50%结节伴有空洞，大部为薄壁空洞。 多变性、多发性、多样性是此病肺部影像的共同特点[2]。
诊断本病主要依靠病变组织活检，据文献及本组所见，一次活检阴性不能轻易排除本病，对 可能病例反复多次，多部位活检可提高诊断率[3]，本组即有经5次活检才明确诊 断的病例。其病理特点为病变发生于小动脉、小静脉、毛细血管及周围组织，有坏死性肉芽 肿形成，血管壁及其周围组织主要表现为淋巴细胞，浆细胞及少量中性粒细胞浸润。
“WG”如不经治疗平均生存期仅有5个月，82%的患者1年内死亡，92%的患者2年内死亡 [4]。环磷酰胺和肾上腺皮质激素联合应用改善了“WG”患者的预后，可以明显缓解症 状。本组有1例已生存8年，确诊并用药5年尚未出现明显肾脏损害，存在肾脏损害的病例预 后较差。“WG”治疗过程中出现病情反复与用药量不够、减量过早有关，故用药仍需考虑个 体差异，选择合适的用量及适宜的疗程以达到理想的治疗效果，解除患者的痛苦，改善预后 。
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[参考文献]
[1]Cordier JF,Valeyre D,Guillerinl, et al. Pulmonary wegeners granuloma tosis.A clinical and imaging study at cases chest. 1990,97(4):906.
[2]曾庆思，谢念危.肺部韦格内氏肉芽肿的影像诊断.临床医学影像杂志，1996 ，(7)1：20-22.
[3]张赐龄，胡缓芳，陈家良.Wegener肉芽肿的呼吸道及全身表现-附5例尸检报 告及文献复习.中华结核和呼吸杂志1982，5(5)：264.
[4]Walton EW.Giant cell granulomatosis of the respiratory treat (Wegene rs granulomatosis).Br Med J,1985，2:265.
[收稿：2000-08-09，修回：2000-10-12], 百拇医药