小儿围手术期支气管痉挛的救治(附4例报告)
作者：林长赋 姜长文 郑东友
单位：林长赋 郑东友(哈尔滨医科大学第 二临床医院麻醉科，150086)；姜长文(铁力朗乡林业局职工医院)
关键词：
中国急救医学001227
美国麻醉师协会(ASA)内部的意外研究报告表明，所有呼吸意外中2%与支气管痉挛相关，其 中70%致死[1]。本文报告4例围术期小儿并发支气管痉挛的情况如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 小儿患者4例，年龄8个月～4岁，3例小儿有新近气道感染病史。其中行腹 部 手术2例，颈部手术1例，取气管异物手术1例。3例小儿静脉氯胺酮和琥珀胆碱诱导气管插管 后出现突发通气阻力明显增高，呼气喘息，呼气相延长，气道压力增加，皮肤粘膜紫绀，脉 搏血氧饱和度下降，潮气末二氧化碳分压增高。另1例气管异物小儿在支气管镜探察期间发 作支气管痉挛。体征有呼气性呼吸困难、咳嗽和喘鸣，双肺可闻及哮鸣音和/或罗音。
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1.2 救治措施及结果 立即行手控纯氧通气支持(气管异物病儿退出支气管镜后使用面罩 通气)，静脉给予地塞米松5～10 mg，异丙嗪5 mg，同时通过吸入或静脉加深麻醉，并适时 吸 除气道分泌物。经上述处理，气管异物病儿症状得到控制，而3例全麻插管病儿的症状 均未见明显的好转。停止麻醉给药，拔除气管导管后，病儿的症状和体征几乎即刻显著改善 ，不用吸氧，血氧饱和度维持在95%以上。几日后，2例腹部手术采用了硬膜外麻醉辅助氯胺 酮，围术期未见呼吸并发症。另1例颈部手术采用气管内静吸复合全麻，诱导插管后又发生 轻度支气管痉挛，脉搏血氧饱和度下降，经常规处理后改善。
2 讨论
围术期在麻醉状态下发生致命性支气管痉挛相对少见，当病人发生急性严重的支气管痉挛时 ，即使有经验的麻醉医生也会感到棘手。现将预防和救治的相关问题讨论如下：
2.1 控制易发及诱发因素 由于近期气道感染、哮喘、特应性变态反应或烟雾均可使病人 气道反应性增强，使其在麻醉期间易发生支气管痉挛，术前应予适宜的处理和治疗。控制或 去除在浅麻醉下人工气道的插入及肺吸引和下呼吸道异物对隆突或气管的刺激，往往可即刻 缓解和停止反应性气道的急性痉挛发作。另外对于易发病人不宜使用β受体阻滞药或引发组 胺释放的药物。
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2.2 加深麻醉 对于发作支气管痉挛的病人，即使存在血压下降，加深麻醉也是有用的。 这 样可降低胸内压，增加静脉血回流。吸入氟烷与异氟醚均能扩张支气管平滑肌而减轻支气管 痉挛。近来有研究[2]显示，在1.7 MAC以下时，氟烷扩张支气管作用较异氟醚更 佳，可能是吸入麻醉剂的更佳选择。静脉增加氯胺酮剂量可快速维持血压，加深麻醉，避免 了在通气不足时吸入麻醉药摄入障碍问题。同时氯胺酮可直接或通过儿茶酚胺释放导致平滑 肌舒张来缓解症状。
2.3 通气管理 支气管痉挛发作时支气管平滑肌收缩，粘膜水肿及分泌物增加，导致气道 闭塞和通气不足，产生低氧和二氧化碳蓄积。同时因为阻力不同使一些肺单位过度膨胀，另 一些通气不足，而增加了通气/灌流的不匹配。过度膨胀肺泡可能根本没有灌流，特别是在 低血压情况下，这就导致肺泡死腔大大增加，使PETCO2低估PaCO2。同样重要但 常被忽视的是尽管呼吸机设置的每分钟通气量已作了调整，但在气道压力高情况下，每分通 气量事实 上已下降。其主要原因在于通用的麻醉回路可压缩容积很大，无效通气可达7～10 ml/cmH 2O。故当压力达到60 cmH2O时，每次呼吸大约有半升气体不能输给病人而损失。另 一个问题是当气道阻力增加时，通用的麻醉呼吸机不能维持稳定流量。在高气道压力下增加 每分钟通气量常常无效。此时使用手动通气或ICU呼吸机也许可改善通气效果。
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2.4 药物治疗 包括氨茶碱、β(β2)受体激动药、激素等。对于急性发病应选择起效 更迅速的β(β2)受体激动药。随着人们日益重视炎性疾病对反应性气道的作用，采用类 固醇 控制发病率和消除急性发作已受到更高评价。临床已开始使用吸入性皮质类固醇作为一线疗 法配合β(β2)受体激动药。近来研究证实其有效作用可持续几小时，这使类固醇可作为 一种有效的术前用药用于中重度哮喘或过去有类固醇需要史的病人。对于发作中的气喘，术 前使用一周或几周类固醇会很有效。而所担忧的类固醇增加伤口愈合几率或感染的问题并未 得到证实[3]。
[参考文献]
[1]Cheney FW,Poner KL,Casplan RA.Adverse respiratory events infrequent ly leading to malpractice suits.Anesthesiology, 1991，75：932-939.
, 百拇医药
[2]Browm RH,Zerhouni EA, Hirshman CA.Comparison of low concentrations o f halothane and isoflurane as bronchodilators.Anesthesiology ,1993,78:1097-1101.
[3]Kabalin CS,Yarnold PR,Grammer LC.Low complication rate of corticoste roid-treated asthmatics undergoing surgical procedures. Arch Intern Med,1995,155 :1379-1384.
[收稿：2000-09-30]
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单位：林长赋 郑东友(哈尔滨医科大学第 二临床医院麻醉科，150086)；姜长文(铁力朗乡林业局职工医院)
关键词：
中国急救医学001227
美国麻醉师协会(ASA)内部的意外研究报告表明，所有呼吸意外中2%与支气管痉挛相关，其 中70%致死[1]。本文报告4例围术期小儿并发支气管痉挛的情况如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 小儿患者4例，年龄8个月～4岁，3例小儿有新近气道感染病史。其中行腹 部 手术2例，颈部手术1例，取气管异物手术1例。3例小儿静脉氯胺酮和琥珀胆碱诱导气管插管 后出现突发通气阻力明显增高，呼气喘息，呼气相延长，气道压力增加，皮肤粘膜紫绀，脉 搏血氧饱和度下降，潮气末二氧化碳分压增高。另1例气管异物小儿在支气管镜探察期间发 作支气管痉挛。体征有呼气性呼吸困难、咳嗽和喘鸣，双肺可闻及哮鸣音和/或罗音。
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1.2 救治措施及结果 立即行手控纯氧通气支持(气管异物病儿退出支气管镜后使用面罩 通气)，静脉给予地塞米松5～10 mg，异丙嗪5 mg，同时通过吸入或静脉加深麻醉，并适时 吸 除气道分泌物。经上述处理，气管异物病儿症状得到控制，而3例全麻插管病儿的症状 均未见明显的好转。停止麻醉给药，拔除气管导管后，病儿的症状和体征几乎即刻显著改善 ，不用吸氧，血氧饱和度维持在95%以上。几日后，2例腹部手术采用了硬膜外麻醉辅助氯胺 酮，围术期未见呼吸并发症。另1例颈部手术采用气管内静吸复合全麻，诱导插管后又发生 轻度支气管痉挛，脉搏血氧饱和度下降，经常规处理后改善。
2 讨论
围术期在麻醉状态下发生致命性支气管痉挛相对少见，当病人发生急性严重的支气管痉挛时 ，即使有经验的麻醉医生也会感到棘手。现将预防和救治的相关问题讨论如下：
2.1 控制易发及诱发因素 由于近期气道感染、哮喘、特应性变态反应或烟雾均可使病人 气道反应性增强，使其在麻醉期间易发生支气管痉挛，术前应予适宜的处理和治疗。控制或 去除在浅麻醉下人工气道的插入及肺吸引和下呼吸道异物对隆突或气管的刺激，往往可即刻 缓解和停止反应性气道的急性痉挛发作。另外对于易发病人不宜使用β受体阻滞药或引发组 胺释放的药物。
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2.2 加深麻醉 对于发作支气管痉挛的病人，即使存在血压下降，加深麻醉也是有用的。 这 样可降低胸内压，增加静脉血回流。吸入氟烷与异氟醚均能扩张支气管平滑肌而减轻支气管 痉挛。近来有研究[2]显示，在1.7 MAC以下时，氟烷扩张支气管作用较异氟醚更 佳，可能是吸入麻醉剂的更佳选择。静脉增加氯胺酮剂量可快速维持血压，加深麻醉，避免 了在通气不足时吸入麻醉药摄入障碍问题。同时氯胺酮可直接或通过儿茶酚胺释放导致平滑 肌舒张来缓解症状。
2.3 通气管理 支气管痉挛发作时支气管平滑肌收缩，粘膜水肿及分泌物增加，导致气道 闭塞和通气不足，产生低氧和二氧化碳蓄积。同时因为阻力不同使一些肺单位过度膨胀，另 一些通气不足，而增加了通气/灌流的不匹配。过度膨胀肺泡可能根本没有灌流，特别是在 低血压情况下，这就导致肺泡死腔大大增加，使PETCO2低估PaCO2。同样重要但 常被忽视的是尽管呼吸机设置的每分钟通气量已作了调整，但在气道压力高情况下，每分通 气量事实 上已下降。其主要原因在于通用的麻醉回路可压缩容积很大，无效通气可达7～10 ml/cmH 2O。故当压力达到60 cmH2O时，每次呼吸大约有半升气体不能输给病人而损失。另 一个问题是当气道阻力增加时，通用的麻醉呼吸机不能维持稳定流量。在高气道压力下增加 每分钟通气量常常无效。此时使用手动通气或ICU呼吸机也许可改善通气效果。
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2.4 药物治疗 包括氨茶碱、β(β2)受体激动药、激素等。对于急性发病应选择起效 更迅速的β(β2)受体激动药。随着人们日益重视炎性疾病对反应性气道的作用，采用类 固醇 控制发病率和消除急性发作已受到更高评价。临床已开始使用吸入性皮质类固醇作为一线疗 法配合β(β2)受体激动药。近来研究证实其有效作用可持续几小时，这使类固醇可作为 一种有效的术前用药用于中重度哮喘或过去有类固醇需要史的病人。对于发作中的气喘，术 前使用一周或几周类固醇会很有效。而所担忧的类固醇增加伤口愈合几率或感染的问题并未 得到证实[3]。
[参考文献]
[1]Cheney FW,Poner KL,Casplan RA.Adverse respiratory events infrequent ly leading to malpractice suits.Anesthesiology, 1991，75：932-939.
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[2]Browm RH,Zerhouni EA, Hirshman CA.Comparison of low concentrations o f halothane and isoflurane as bronchodilators.Anesthesiology ,1993,78:1097-1101.
[3]Kabalin CS,Yarnold PR,Grammer LC.Low complication rate of corticoste roid-treated asthmatics undergoing surgical procedures. Arch Intern Med,1995,155 :1379-1384.
[收稿：2000-09-30]
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